胃癌前哨淋巴结的研究现状

第 2 期 郭 静等：胃癌前哨淋巴结的研究现状
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包含微转移的淋巴结。 1977 年 Cabanas 首先在阴茎癌淋巴转 移 中 提 出 SLN 的 概 念 ，推 测 其 解 剖 位 置 相 对 固 定 ，认 为 其 可 作为是否需要广泛淋巴结 清 扫 的 依 据 。 近 年 来 ，SLN 研 究 已 在乳腺癌、 恶性黑色素瘤等癌瘤治疗中取得令人瞩目的成 果，选择性 SLN 切除已开始纳 入 这 些 肿 瘤 的 诊 治 规 范[14]。 在 其他实体瘤， 包括妇科及胃肠道癌瘤诊治中也开始推广试 用。 根据区域淋巴结有序 引 流 和 转 移 的 规 律 ，SLN 的 组 织 病 理状态可代表整个区域淋巴结的状态， 以评定癌瘤扩展程 度、判断预后，为下一步处理提供依据。 3.2 胃癌 SLN 的特点
手术切除是治愈胃癌的最佳方法，单纯手术或结合辅助 治疗取决于肿瘤分期。 通过对淋巴结连续切片技术，详细检 测 具 有 代 表 性 意 义 的 SLN，更 能 准 确 提 高 病 人 的 分 期 ；再 结 合 IHC 和 RT-PCR 技 术 ，识 别 淋 巴 结 微 转 移 ，可 以 进 行 “超 分期”。 这对胃癌的预后和辅助治疗具有重要临床意义。 3.3.2 发现肿瘤异常淋巴流注
①同一区域的 SLN 可以是多个，胃的淋巴回流源于黏膜 下层，经丰富的网络回流系统最终到达腹主动脉周围，其间 各区域淋巴回流网络相互交织，方向可逆，癌转移的途径具 有一定的随机性和多向性。 ②尽管各区域的前哨淋巴结多在 第 1 站，但并不都是在癌的近距离。 ③各区域的前哨淋巴结 可呈跳跃性存在。 3.3 胃癌 SLN 检测的临床价值 3.3.1 提高胃癌分期的准确性
常用染料：异硫烷蓝、专利蓝、吲哚花青绿、普鲁士蓝等。 近年来，纳米炭混悬注射液因其示踪速度更快、稳定性更好的 特点，被逐步当作良好的淋巴示踪剂用来检测 SLN。 优点：① 操 作 方 便 ，无 明 显 不 良 反 应 ，造 影 剂 易 获 取 ，临 床 应 用 广 泛 ；② 可由外科医生单独操作，无放射危害。 缺点：染料沿淋巴系统 弥散，前哨淋巴结显影时间窗受染料、病人个体差异、原发肿 瘤分期等因素影响，或延迟或提前，需积累一定经验，才会有 较高的准确性。 4.3 腹腔镜检测
肿瘤异常淋巴流注(ALD)是 指 通 过 淋 巴 结 定 位 显 示 SLN 位于解剖学淋巴流注的异常位置。 通过对 SLN 的检测，可以 同时在术中或者更早发现 ALD 的存在，从理论上提高了胃癌 根治术的手术效果，增加手术根治淋巴清扫范围。 3.3.3 发现微转移
在胃癌中微转移的临床意义仍然是有争议的：尚不清楚 这是早期转移性疾病还是肿瘤转移被机体免疫机制捕获；尚 不知道这些沉积是否导致局部的复发。 对于切除的全部淋巴 结进行这些技术是极其昂贵的、不切实际的。 同时，常规病理 学检查可能忽略孤立的转移，尤 其 是 亚 微 观 转 移 。 胃 癌 SLN 定 位 技 术 有 助 于 病 理 学 者 集 中 注 意 力 在 1～4 个 SLN 进 行 多 层微切片、 免疫组化和分子技术研究的详细分析。 对胃癌 SLN 的检测可以指导我们找到最 可 能 隐 藏 微 转 移 的 淋 巴 结 ， 以 帮 助 了 解 微 转 移 的 意 义 [15]。 3.3.4 探索胃癌淋巴转移机制
2 胃癌的淋巴结微转移
2.1 淋 巴 结 微 转 移 (1ymph nodes micrometastasis，LNM) 的 概
作者简介:郭 静(1983-)，女，医师，硕士
念 LNM 这个概念提出已近 30 年， 它是指常规病理组织学
检查未能检出的淋巴结微小转移灶。 文献报道，常规病理检 查方法的假阴性率高达 9％～31％[8]，这使肿瘤的临床诊 断 和 治 疗水平受到很大的限制和影响。 应用连续切 片 、免 疫 组 化(IHC)染色和逆转 录 聚 合 酶 链 反 应(RT-PCR)等 方 法 虽 提 高 约 12％～33％的 LNM 检出率，但这些方法均十分繁琐昂贵。 要对 胃癌根治术中获得的数十个甚至上百个淋巴结都进行微转移 检测显然是不现实，临床上也是办不到的，而就 1 至数个最有 可能转移的 SLN 来讲，这些淋巴结微转移检测技术就变得切 实可行。 因此，SLN 为淋巴结微转移检测提供了准确目标，使 微转移检测方法在临床得以应用。 2.2 淋巴结微转移与临床的关系 2.2.1 提高肿瘤分期的准确性， 使淋巴结的病理分期上调至 超 分 期 。 淋 巴 结 的 微 转 移 将 淋 巴 结 转 移 度 从 9.4％ 提 高 到 17.6％[9]。 2.2.2 判断预后
位两种。 4.1.1 术前淋巴闪烁显影
优 点 ：①术 前 定 位 ，为 手 术 探 查 提 供 帮 助 ，节 省 手 术 时 间 ； ②有助于发现多种淋巴引流旁路；延迟显像可指导染料注射 显 影 法 采 取 相 应 措 施(提 前 注 射 染 料 )；③术 前 一 天 应 用 ，残 余 剂量仍可在术中被 γ-探头探及，减少了病人及医生所受的放 射 危 害 ；④良 好 的 差 异 性(前 哨 淋 巴 结 及 非 前 哨 淋 巴 结 间 )， 尤 其当原发肿瘤距引流淋巴床相对较近时。 缺点：①造影剂不 移 动 ，多 见 于 原 发 肿 瘤 切 除 范 围 较 大 ；②当 前 哨 淋 巴 结 十 分 靠 近注射点时，易引起放射重迭，需调整体位或 γ 照相机的角 度；③设备要求较高(放射性示踪剂 、γ 照相机)及需 核 医 学 医 生参与，限制了它的临床应用。 4.1.2 术中 γ-探头定位
文章编号 1000-2669（2009）2-0186-03
胃癌是我国最常见的十大恶性肿瘤之一，在消化道肿瘤 的发病率中居首位，其病死率一直居高不下。 导致胃癌病死 率高的原因不仅仅限于原发灶本身，还取决于有无远处转移 和复发。 对胃癌来说，手术仍是唯一可能治愈的方法，局部病 灶切除加区域淋巴结清扫仍是当前胃癌手术的标准术式。 淋 巴转移是影响肿瘤治疗和预后的重要因素，因而淋巴结清扫 彻底与否直接影响病人预后, 也是决定手术切除范围的主要 依据 。 广泛性的淋 巴 结 清 扫(extended lymph node dissection， ELND)手术 ，操 作 复 杂 ，一 般 医 师 难 以 真 正 完 成 ，而 且 广 泛 切 除无转移的淋巴结，可能影响到机体的免疫功能，增加手术 创 伤 ，无 益 于 手 术 疗 效 的 提 高[1~5]；但 淋 巴 结 清 扫 范 围 不 够 ，又 担心手术的根治程度，会影响预后。 因此，需要一种能准确判 断淋巴 结(Sentinel lymph node，SLN)概 念 引 入 了 胃 癌 的 治 疗研究中，特别是 SLN 活检在早期胃癌手术中的应用可能有 较大的价值。
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论著
泸州医学院学报 2009 年 第 32 卷 第 2 期 Journal of Luzhou Medical College Vol.32 No.2 2009
胃癌前哨淋巴结的研究现状
郭 静 综述，徐 亮 审校 （泸州医学院附属医院普外科，四川泸州 646000）
中图分类号 R735.2
文献标识码 A
研究表明胃癌淋巴结微转移随原发肿瘤侵袭深度增加而 增高，早期胃癌也有淋巴结微转移。 由于经淋巴结转移的癌 灶对化疗药物较敏感，因此微转移灶的检出，可以指导术前、 术后的辅助化疗，有望消灭淋巴结中微小转移灶和淋巴管中 游离癌细胞，从而提高患者生存率。
3 胃癌前哨淋巴结
3.1 前哨淋巴结的概念（sentinel lymph node，SLN） SLN 是 指 最 先 直 接 接 受 原 发 肿 瘤 淋 巴 引 流 和 最 有 可 能
SLN 随着腹腔镜在胃 肠 道 外 科 中 的 普 及 ，开 始 应 用 腹 腔 镜检测 SLN。 Tonouchi 等[18]报告了 37 例胃癌患者，腹腔镜下 应用染料注射法、放 射 性 核 素 标 记 法 检 测 SLN，结 果 有 35 例 (94．6％) 检测到 SLN，4 例被最后组织学检查证实淋巴结转移 患者中 ，3 例 被 腹 腔 镜 检 测 发 现 ， 敏 感 性 为 75％ ， 特 异 性 为 100％。 4.4 印迹细胞学检查 SLN
1 胃周淋巴结的分布
胃有许多淋巴回流通路，这些胃淋巴液首先流向沿胃大 小 弯 分 布 的 淋 巴 结 (即 胃 周 或 第 一 站 淋 巴 结 )， 再 汇 集 到 包 括 腹腔干所属的三支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃 左动脉)、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。 日本学 者曾采用墨汁、 普鲁士蓝-氯仿、Grote 液等淋巴管内注 射 显 像技术及淋巴细胞标记技术对胃周淋巴回流途径作了大量 研究， 发现胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴， 并根据胃壁注射造影剂后胃周淋巴结的显影顺序，结合临床 胃癌治疗的经验，将胃周围淋巴结分为 3 站、16 组[6]。 胃是一 个长形器官，一端发生癌，另一端两侧淋巴结很少发生转移， 一旦发生转移，即使做了清除术，预后亦不良。 早期胃癌淋巴 道转移，首先累及肿瘤附近淋巴结(第 1 站)，然后转移至远隔 区域淋巴结，到中晚期开始出现血道转移。 但 Aikou 等[7]研究 发现，胃淋巴回流就象复杂的河流系统，有许多间接淋巴管 道，也有直捷通路，使胃癌细胞有机会沿多通道淋巴管向各 方向无规律地播散转移，形成了跳跃转移的基础之一。
目前胃癌淋巴结微转移对预后判断的价值仍存争议。 Yasuda 等[10]报 道 64 例 胃 癌( T2、T3)患 者 ，有 淋 巴 结 微 转 移 5 年生存率(66％)显著低于无转移患者(95％ ，P<0．01)，而 且 当 微 转移淋巴结数是 4 枚 或 4 枚 以 上 时 ，5 年 生 存 率 更 低(29％ vs． 94％ ，P<0．01)。 Lee 等[11]对 153 例胃癌患者(早期胃癌 46 例，进 展期 107 例)分析发现，有淋巴结微转移和无转移的 5 年生存 率 分 别 是 49％ 和 76％ ，而 且 在 I 期 胃 癌 ，淋 巴 结 微 转 移 与 预 后不良的关系最为显著。 但也有报道有无淋巴结微转移对预 后影响无明显差异 。 [12,13] 然而上 述 研 究 多 属 小 样 本 回 顾 性 研 究，因此按照循证医学的要求，大样本、多因素、前瞻性分析或 许能进一步确定。 2.2.3 指导治疗