胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施
两阶段法远端胃切除+D2淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究
关键词 ：胃窦癌 ； 巴结转移 ；外科手术 ； 淋 生存率 中图分类号 ： ３ ． Ｒ ７５ ２ 文献标 志码 ：Ａ 文章编号 ：１７ ２ ５ （０ １ １ ０ ２ ０ ６２— ３ ３ ２ １ ） ７— ０ ４— ３
Ｃｌ ｉ ａ ｅ ｅ ｒ ｈ ｏ ｔ ｇ ｓ ｄ ｓａ ｉ ｃ ｌｒ ｓ ａ ｃ ｆ２ ｓ ａ ｅ ｉｔ ｌ ｎ
实 用 临
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医 药 志
２ ｌ 年第 １ ０１ ５卷第 １ ７期
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２ ・ ４
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两 阶段 法 远 端 胃切 除 ＋Ｄ ２淋 巴结 清 扫 在 胃窦 癌 根 治 术 中 的 临床 研 究
赵 玉洲 ， 韩广森 ， 焱晖 ， 顾 马鹏飞 ， 鲁朝敏
（ 河南省肿瘤 医院 普外科 ， 河南 郑州 ， ５０ ３ ４００ ）
摘 要：目的 探讨两阶段法远端 胃切 除 ＋Ｄ ２淋 巴结清扫在 胃窦癌根治术中的临床疗效 。方法 回顾性分 析 ７ ６例因 胃 窦癌行远端 胃切 除 ＋ ２ 巴结清扫 的胃癌患者的临床病理资料 ， Ｄ 淋 根据其 手术方案不 同随机分 为两 阶段 法手术组 和常规 手术 组。统计 ２组手术时间 、 巴结清扫个数 、 术出血量 、 院时间 、 淋 手 住 术后并发症和 ５年 生存率 。结果 两 阶段法手术组较常规手
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三阶段全胃切除+D2淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究
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住 院 时 间 和 ５年 生 存 率 与 常 规 手 术 组 相 当 。 结 论
出血量并保证手术根治性 。
关 键 词 胃肿 瘤 淋 巴结 转 移
外 科 手 术 生 存 率
Ｚｈ ｏ ａ Ｙｕ ｈ ｕ，Ｈａ Ｇｕ ｇ ｅ Ｒｅ ｚｏ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｎ， ｎ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义
胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义摘要：胃癌作为世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率仍然较高。
中国是胃癌高发区，每年新发病例数几乎占世界的一半。
目前我国胃癌早诊率较低 , 住院患者中大部分为进展期胃癌，其中Ⅱ～Ⅲc期病例约占绝大多数。
胃癌手术中淋巴结清扫范围是难点，目前世界公认的淋巴结清扫方式为D2淋巴结清扫术，然而是否在D2根治术中清扫NO.14v淋巴结即肠系膜上静脉淋巴结国内仍无定论，因此有必要就此行相关研究。
关键词：胃癌；肠系膜上静脉淋巴结转移；D2根治术。
1. 关于NO.14v淋巴结的相关研究。
胃窦区有3 条主要的回流途径，分别为从 No.3 淋巴结或No.5 ～ No.8a 淋巴结、从 No.6 ～ No.8a 淋巴结以及从 No.6 ～No.14v 淋巴结，以上3条淋巴结通路最终汇入胸导管；严格意义上讲，No.14v 淋巴结是一个沿肠系膜上静脉走形的淋巴结群，在下1/3胃中分为2群，中间1/3胃分为3群;幽门下的部分淋巴结可以直接回流至此;可以看出No.14v 淋巴结恰好位于上诉淋巴结回流途径的中心;因此，中下部胃癌的肿瘤细胞容易经No.6 淋巴结转移至No.14v 淋巴结[1-4]。
2014版《日本胃癌治疗指南》与之前相同都将No.14v 淋巴结排除于标准胃癌根治术淋巴结清扫范围之外；然而，该指南指出D2（+14v淋巴结清扫）可能会使NO.6淋巴结转移可疑阳性患者获益[5]。
2. NO.14v淋巴结转移情况。
关于NO.14v淋巴结转移率以及转移患者长期生存率情况，我国的研究结果与韩日、欧美大不相同。
韩国的一项大样本研究[6]显示中下1/3胃癌患者NO.14v淋巴结率为5%。
An等[7]的研究显示NO.14v淋巴结转移率为6.6%，并且指出是否应该把NO.14v淋巴结排除于常规淋巴结清扫范围内还需慎重考虑。
梁月祥等[1]的研究显示NO.14v组淋巴结转移率高达16.1%；NO.14v转移组和NO.14v未转移组3年生存率分别为34.0%和67.0%,差异有统计学意义(p<0.001)。
胃癌淋巴结清扫标准
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
完全腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术的安全性与可行性研究
腔 内病 变 的 体 会 Ｅ Ｊ ］ ． 中 国现代 医生 ， ２ ０ １ ０ ， ４ ８ （ ２ ３ ） ： １ ３ ８ 一
】 ４ Ｏ．
Ｅ ｌ ０ ］ 于 言芳 ． 彩 色 多 普 勒 超声 在 宫 外 孕 诊 断 及 鉴 别 诊 断 中 的 应用Ｅ Ｊ ］ ． 陕西医学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， ３ ９ （ １ ０ ） ： １ ３ ９ ９ — １ ４ ０ ０ ．
２ ０ １ ０， ２ ６ （ １ ０ ） ： ９ ３ ２ — ９ ３ ４ ．
［ ７ ］ 田勇 强 ， 韩世洪 ， 赵开银 ． 阴道 超 声 检 查 对 子 宫 腔 内 病 变
的诊断价值Ｅ Ｊ ３ ． 西部医学 ， ２ ０ １ １ ， ２ ３ （ １ ） ： １ ４ ９ — １ ５ １ ．
淋 巴结 清扫完 成后 ， 在患者 上 腹部 切开 长 大 约 ５ ｃ ｍ 左 右的辅 助切 口， 移 除 网膜 ， 对 胃组 织 进 行 切 除 ， 并 进 行 消化道 的重 建 ， 手术 后放 置引 流管 。观 察组 ： 采用 完全 腹 腔镜 下 Ｄ ２淋 巴结 清 扫 胃癌 根 治 术 治 疗 ， 患 者 进 行
（ 收稿 ： ２ ０ １ ２ － １ １ － ０ ８ ）
完 全腹 腔镜 下 Ｄ２淋 巴结 清 扫 胃癌 根治 术 的安全性 与可行 性研 究
河 北省保定 市 第二 医院普 外科（ 保定 ０ ７ １ ０ ５ １ ） 张 涛 摘 要 目的 ： 探 讨 完全腹腔 镜 下实施 Ｄ ２淋 巴结 清扫 胃癌根 治 术 的安全 性 与可行 性 。方 法 ： ７ ４例 胃癌 患者随机 分为对 照组 和观 察组 ， 对 照组 采 用腹 腔 镜 辅 助 下 胃癌根 治手 术 治疗 ， 观 察 组 采
胃癌
胃癌诊疗规范（2011年版）一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.内镜检查。
（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位臵，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究
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腹腔镜下胃癌D2根治术治疗胃癌的效果探析
伤引起脑脊液鼻漏。
⑷术中尽量多保留患者的软骨、骨质，以便将其作为鼻中隔硬性支架。
⑸在处理鼻中隔高位结节样增生时，需尽量保留结节表面黏膜的完整性。
⑹在对患者的鼻腔进行填塞前，需对其鼻中隔的手术创腔进行充分止血。
⑺术中所有的开口均不需缝合。
术后使用高膨海绵对患者的双侧鼻腔进行填塞，在填塞时对合好其切口的切缘即可。
⑻对合并有鼻息肉、鼻窦炎、鼻甲肥厚的患者，需同期对其进行相应的手术操作。
4）术后，为患者使用抗生素进行常规的抗感染治疗。
在术后的48 h，为患者取出鼻腔中的填塞物。
1.3 观察指标治疗后，观察这些患者的治疗效果。
2 结果这56例患者均顺利完成一期手术治疗，其偏曲部位的矫正效果良好，其中鼻道和上鼻道的开放良好且引流通畅，其头昏、头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状明显改善或消失。
对这56例患者进行为期6个月的随访结果显示，其均未发生鼻中隔穿孔、鼻中隔软偏、鼻腔粘连、鼻中隔血肿、鞍鼻畸形、脑脊液鼻漏等并发症。
3 讨论鼻中隔高位偏曲是指患者的鼻中隔高位偏离中线向一侧或双侧弯曲或局部凸起引起的一系列临床症状。
该症状多由发育异常、鼻部外伤所致，也可由鼻腔异物或鼻腔肿瘤所致[2]。
鼻中隔高位偏曲可导致患者的鼻道-窦口复合体或上鼻道蝶筛隐窝出现引流，进而引发鼻窦炎[3-9]。
鼻中隔高位偏曲部位可压迫患者的中鼻甲引发筛前神经痛[10-11]。
鼻中隔高位偏曲可因偏曲严重而影响嗅区气体的流通，导致患者出现嗅觉减退的症状。
在临床上鼻中隔高位偏离中线位置的病例相对较少。
鼻中隔高位偏曲的类型主要包括软骨-骨交界处软骨与骨质错茬叠加发育使鼻中隔向一侧或双侧凸起、软骨-骨交界处软骨与骨质增生膨大、软骨-骨交界处骨质部有空泡形成和鼻中隔面软组织代偿性增生形成鼻中隔结节（又称鼻中隔鼻甲）[12]。
采用传统的偏曲矫正术对鼻中隔高位偏曲患者进行治疗的缺陷是：1）患者发生引起鼻中隔双面软组织对侧撕裂而产生鼻中隔穿孔的情况。
2）术中医生为看清术野往往需要切除患者过多的鼻中隔支撑组织，极易形成鼻中隔软偏（失去支撑的鼻中隔软组织会随其呼吸的气流左右摆动）的情况，进而导致其发生鞍鼻等并发症。
进展期胃癌腹腔镜D2根治术的疗效
闭并切断胃网膜右血管，清扫第 6 组淋巴结。剥除胰腺被膜， 超声刀游离、切断十二指肠与胰头间的小血管，显露胃十二指 肠动脉，沿此动脉向上分离显露肝总动脉，向右分离出肝固有 动脉及胃右动脉。Hemolock 根部结扎并切断胃右动脉，同时剥 离并裸化肝十二指肠韧带，清扫 12a、5、8 组淋巴结。沿肝总动 脉解剖胃左动脉及脾动脉，Hemolock 结扎胃左动脉根部并切断 血管，游离腹腔干，清扫第 7、9 组淋巴结。距肿块上缘 5 cm 以 上浆膜面裸化贲门胃底部，清扫第 1、2、3 组淋巴结。超声刀切 断胃短、胃后血管。剑突下切口约 5 cm，切口保护器保护切口， 将已充分游离的胃提出切口。距肿瘤边缘 6 cm 处横断胃体， 移去肿块、胃体大部、大小网膜及局部淋巴结、脂肪组织。 1. 2. 3 根治性全胃 D2 淋巴结清扫 同上方法处理远端胃及 胃周血管，从结肠中部向脾曲离断大网膜，Hemolock 结扎胃网 膜左动静脉根 部 并 切 断 血 管，贴 近 脾 门 用 超 声 刀 切 断 胃 短 动 脉，至脾上极最后一支胃短动脉处暂停。同上方法处理胃左动 脉，清扫第 7、8a、9、11p 组淋巴结，将胰腺向右下牵拉，在肾前 筋膜前的疏松间隙内分离，沿脾动脉表面清扫 11d 组淋巴结至 脾门部，切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏。继续分离 至贲门左侧，切断胃前后迷走神经，裸化食道，打开膈肌裂孔和 食道间的膜性结构，暴露下后纵隔，充分游离食道。 1. 2. 4 吻合方法 1. 2. 4. 1 毕Ⅰ式吻合 剑突下取长约 4 ～ 6 cm 切口，切口保 护器保护切口，先将十二指肠提出切口外，幽门以远 3 cm 处 作 荷包缝合并切断十二指肠，十二指肠残端放入 29 mm 吻合器抵 钉座后送回腹腔，将胃提起，前壁切口，置入吻合器完成吻合， 距肿瘤 6 cm 以上以国产闭合器（ 60 mm） 离断胃，胃管置入吻合 口远端。 1. 2. 4. 2 毕Ⅱ式吻合 清扫完成后，腹腔镜下以直线切割闭 合器切断十二指肠。剑突下取 4 ～ 6 cm 长切口，切口保护器保 护切口。将胃提出腹腔外，距肿瘤 5 cm 以上以闭合器（ 60 mm） 离断胃。将空肠提出腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别 戳孔，插入 45 mm 直线切割器完成胃空肠侧侧吻合，胃管置入 输入袢，间断缝合关闭共同开口。 1. 2. 4. 3 Roux-en-Y 胃空肠吻合 首先采用 60 mm 直线切割 器切行胃空肠侧侧吻合，再以直线切割器关闭空肠胃的共同开
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌淋巴结清扫D2标准是指在胃癌手术中，彻底切除胃癌原发病灶及周围第二站淋巴结。
具体包括：
1. 第一站淋巴结：包括胃大弯侧、胃小弯侧、胃底、贲门及胃体周围的淋巴结。
2. 第二站淋巴结：包括幽门上、幽门下、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、胃左动脉旁、胃右动脉旁、肝胃韧带、胃结肠韧带等处的淋巴结。
D2淋巴结清扫术是目前治疗胃癌的主流手术方式，可以降低术后复发率和提高患者生存率。
但D2淋巴结清扫术手术范围广泛，技术要求较高，术后并发症发生率也较高，因此，选择合适的患者进行D2淋巴结清扫术非常重要。
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。
但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。
其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。
日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。
许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。
英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。
当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。
为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。
同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。
为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。
在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。
胃癌D2根治术
手术步骤流程图
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手术步骤 （3）
枣庄市立医院普外科
切 断 十 二 指 肠 ， 置 入 钉 砧 头 ， 备 吻 合
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手术步骤流程图
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手术步骤 （4）
清 扫 N o .8 a 、 9 组 L N
清 扫 N o.7组 LN 清 扫 N o.11p组 LN
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D2 (n=55)
D2+PAND (n=62)
P value
3-yr OS (%)
73.2
77.5
0.618
5-yr OS (%)
66.1
65.8
0.946
Hosp mortality (%)
1.8
0.0
NS
Conclusion
Even though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons, routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.
左边界：中结肠静脉根部
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手术步骤 （1）
肝总动脉 胰头
胃十二指肠动脉分叉
十二指肠球部与降部 夹角
循胰头右上缘与胃窦之 间的间隙切开胃胰韧带, 可见行于其内部的胃十 二指肠血管,是胃十二指 肠动脉的解剖标志。
肠系膜上静脉
胰十二指肠上前静脉
胃网膜右静脉
在胰头表面向头侧分离 胃网膜右静脉时, 必须 注意来自右后方的胰十 二指肠上前静脉, 以免 引起不必要的出血
进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化(附62例报告)
进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化（附62例报告）发表时间：2013-01-04T14:24:08.123Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2 [导读] 探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。
秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2（1新疆伊宁市伊犁州新华医院普通外科 835000;2新疆奎屯市伊犁州奎屯医院急诊外科 833200）【摘要】目的探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。
方法回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，分析其淋巴结转移特点及其D2、D2+根治术手术关联。
结果存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%；第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。
肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。
结论进展期远端胃癌外科治疗以D2淋巴结清扫范围较合理，随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现渐差的趋势。
其次须权衡利弊，谨慎把握D2+PAND。
【关键词】远端胃癌 D2 PAND现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率；或生存率无改变，只是生活质量有所提高。
因此有必要控制外部影响因素来确定疗效，这方面在外科领域显得特别重要，但又特别困难。
淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，合理的淋巴结清扫范围是胃癌根治术的关键步骤［1］。
因此，本文回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，旨在提高对淋巴结清扫的规范化。
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌的淋巴结清扫d2标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，是我国消化道恶性肿瘤发病率排名第三的恶性肿瘤。
随着社会的发展和生活水平的提高，胃癌的发病率也在逐渐增加。
由于胃癌的症状不特异，早期胃癌患者常常没有明显的症状，导致错过了最佳治疗时机。
对于胃癌的治疗方案和手术方式有了更多的研究和探讨。
在胃癌的治疗中，淋巴结清扫是一个非常关键的环节。
淋巴结清扫是为了检查和清除患者身体内受到侵袭的淋巴结，以便更好地确定肿瘤的扩散程度。
淋巴结清扫的范围和标准有很多种，其中D2清扫是目前较为常用的一种清扫标准。
D2清扫是指对于胃癌患者进行胃癌根治性切除手术时，必须对胃大弯侧和幽门旁淋巴结进行清扫。
D2清扫比传统的D1清扫范围更广，能够更好地控制淋巴结的转移。
D2清扫可以有效减少术后淋巴结复发的几率，提高患者的生存率。
D2清扫已经成为目前胃癌手术的标准之一。
据统计数据显示，采用D2清扫的胃癌患者的5年生存率明显高于采用传统清扫方式的患者。
D2清扫的主要外科并发症率并不高，可以说是一种安全可靠的手术方式。
采用D2清扫后患者的术后病情也会更好地得到控制，减少术后的并发症发生的几率。
需要注意的是，D2清扫虽然带来了很多优势，但并不适用于所有的胃癌患者。
对于一些晚期胃癌患者或有明显转移的患者，D2清扫可能就不太适用了。
在选择手术方式时，医生需要根据患者的具体情况，选择适合的手术方式，以达到最好的治疗效果。
D2清扫是目前治疗胃癌的一个重要手术方式，能够有效控制淋巴结的转移，提高患者的生存率。
在进行D2清扫手术时，需要选择有经验的外科医生进行操作，确保手术的安全和成功。
术后的注意事项也非常重要，患者需要按照医生的嘱咐进行定期复查和注意休息，以保证术后恢复的顺利进行。
希望通过不断的科学研究和临床实践，能够为胃癌患者提供更好的治疗方式和生存机会。
【2000字】第二篇示例：胃癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其发展过程可能会涉及到淋巴结的转移。
标准远端胃癌D2根治术
幽 门下 区 淋 巴结 ， 大 网膜 左 侧 应 至 少 分 离 至 显 露 胃 网膜 左 血 管 至 胃 的 第 一 分 支 ， 以确保 ４ ｂ组 淋 巴 结
的 彻底 清 扫 。结 扎并 切 断 胃网 膜 左 血 管 １ ／ ３ ， 分 离 并 结 扎 切 断 胃 网膜 右 静 脉 。分 离 并 结 扎 切 断 胃 网
Ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ（ Ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ｒ ｏ ｆ Ｅ ｄ ｕ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎ ａ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ
．
ｔ ｈｅ ｎ
ｓ ｕ ｂｐ ｙ ｌ ｏ ｒ ｕｓ ｌ ｙ ｍｐ ｈ ｎ ｏ ｄ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ｅ ｎ ｌ ｏ ｖ ｅ ｄ． Ｔｈｅ ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ ｂ ｒ ａ ｎ ｃ ｈ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｔ ｆ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｐ ｉ ｐｌ ｏ ｉ ｃ ａ ｒ ｔ ｍｙ ｓ ｈ ｏ ｕｌ ｄ ｂ ｅ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｅ ｄ
ｓ ｅ ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｇ ｈ ｔ ｓ ｉ ｄ ｅ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ １ ｅ ｆ ｔ ，ａ ｎ ｄ ｆ ａ ｓ ｅ ｉ ａ ａ ｎ ｄ ｆ ａ ｔ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ａ ｒ ｏ ｕ ｎ ｄ ｄ ｕ ｏ ｄ ｅ ｎ ｕ ｍ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ
．
视 频 ．
标 准 远 端 胃癌 Ｄ ２根 治 术
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胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施陈凛卢灿荣100853北京,解放军总医院普通外科（发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页）术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术（ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？“指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高？（2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫图1 Henle干和肠系膜上静脉解剖“指南”将No.14v淋巴结排除在D2清扫范围，但仍存争议[1-2] ?我们赞成对于进展期胃下部癌,若No.6组淋巴结可疑转移,应常规清扫No.14v淋巴结？二? Kocher解剖与胰十二指肠前筋膜助手利用末节手指指腹(3或4指并列),将十二指肠降段牵引至术者对侧时Kocher解剖多可从容完成？要点是:(1)术者左手以平镊轻提十二指肠侧腹膜右手执电刀于降段外侧缘，略靠近肠壁实施解剖，可适当采用“锐钝结合”方法, 向上？向下？向内扩展胰十二指肠后方间隙，直到显露腹主动脉左侧缘；(2)向下解剖至降段下部时，十二指肠侧腹膜与肝曲横结肠系膜接续？此时,术者左手示指于系膜深面引导，可清晰暴露十二指肠和横结肠间隙，仍可采用“锐钝结合”方法将两者分离？该法可最终完整显露降段？鄄水平段交界及位于横结肠系膜中的副右结肠中静脉？更重要的是，应用该法可顺利行进至胰十二指肠前方并完整切除胰十二指肠前筋膜[3]?Kocher解剖的临床意义:(1)探查No.13组(胰头后方)及No.16组(腹主动脉旁)淋巴结；(2)完整切除胰十二指肠前筋膜，使No.6和No.14组淋巴结清扫更加彻底；(3)降低Billroth I式吻合口张力？“指南”将No.13和No.16组淋巴结归入M?实践中,若上述两组淋巴结可疑转移？且数目有限,我们主张实施D2加No.13 或D2加No.16淋巴结清扫？三？横结肠系膜前叶解剖及No.15组淋巴结清扫相关问题中部横结肠系膜前后叶之间的黏着较为致密，两侧疏松？完整切除前叶的解剖技巧包括:(1)助手向下牵拉横结肠使系膜平展并形成适当张力，术者上提大网膜?于结肠网膜带开始，横向解剖至结肠系膜带时(3条结肠带分别又称作网膜带 ?系膜带和独立带),即可显露前后叶间隙，此时应使两叶间保持锐角，如此不易伤及系膜内血管？开始解剖时，贴近肠壁行进有利于准确找到上述间隙？(2)由两侧向中央解剖，至中部紧密愈着处时，助手增加系膜牵拉张力，以电刀或传统手术刀略贴近前叶实施分离？应用上述解剖技巧，右侧可行进至十二指肠及钩突部前方并与胰十二指肠筋膜沿续，上方可行进至胰腺颈体部下缘并与胰腺被膜沿续，左侧行进至脾结肠韧带(反折处)?结肠中血管及左？右分支主干位于两叶疏松间隙，当可疑No.15组淋巴结转移时,沿血管表面解剖，将其周围脂肪结缔组织与前叶系膜一起分离，脉络化上述血管并保留系膜后叶？不慎伤及结肠中血管时，视情形可暂予压迫止血或 6-0 Prolene线缝合血管壁裂口，尽量勿予结扎？观察远端血管搏动及肠壁颜色？虽然有观点认为，胃癌侵透后壁浆膜时，可能造成横结肠系膜前叶的微小种植转移？但是,传统胃癌根治术完整切除网膜囊的要求主要来源于对腹内融合筋膜(fusion fascia)的理解⑶？胃的胚胎发生来源于前肠尾段,依靠腹侧系膜？背侧系膜分别与腹前？后壁相连？背侧系膜内含腹腔动脉(发育成腹腔干),淋巴组织与血管并行亦走行于背侧系膜内？故胃癌的淋巴清扫要求完整切除背侧系膜最终发育形成的各部融合筋膜？胃的发育由矢状位转为额状位时，背侧系膜随之旋转向左下方折迭？延长,成为各包含两叶的前后两层，前层与胃大弯相连，后层之两叶包绕胰腺在其下缘相融合后继续下行，最终形成横结肠系膜前叶？如此看来,仅仅切除横结肠膜前叶膜性结构即可满足淋巴清扫目的？其下方脂肪结缔组织所含淋巴系统则隶属于结肠引流区域，对胃癌而言，No.15组淋巴结被认定为M道理正在于此？尽管如此,针对下部及后壁胃癌,若可疑No.15组淋巴结转移,我们主张实施D2加No.15组淋巴结清扫？值得一提的是，目前尚无高级别证据证明完整网膜囊切除对于预防腹膜复发有益，但已有小型的随机对照研究报道，对于浆膜浸润阳性的胃癌，网膜囊切除可改善愈后⑷?四？ No.7 ?No.8a和No.9组淋巴结清扫胰腺隆起部（横跨腹主动脉）上缘是找寻腹腔干的解剖标志，分离胰腺被膜至胰腺上缘并于隆起部附近定位肝总动脉或脾动脉是解剖清扫 No.7?No.8a和No.9 组淋巴结的常规径路？由于淋巴管网走行于血管外，因此,与胆管癌淋巴结清扫“骨骼化”的要求有所不同，胃癌淋巴结清扫仅需做到“脉络化” ？定位腹腔干的任何一支具名分支（包括胃左动脉）,紧贴血管外膜沿血管走行解剖其周围脂肪结缔组织即可实现腹腔干？肝总动脉？胃左动脉及脾动脉起始段的“脉络化”，从而完成No.7?No.8a和No.9组淋巴结清扫，见图2?另一种解剖径路是“胃十二指肠动脉径路” ？多数患者胃十二指肠动脉位于胰头十二指肠间沟（部分位于胰腺实质内）,于根部切断胃网膜右动脉后，顺势解剖胃十二指肠动脉，沿着该血管继续向上解剖则可最终显露并定位肝总动脉？此径路对开放或腔镜下淋巴结清扫均适用图2 No.7、No.8a、No.9组淋巴结清扫技术要点：（1）术者触诊动脉搏动，判断其外周软组织厚度，使对动脉行径“心中有数”，可避免血管损伤的严重后果；（2）助手以“S”拉钩前端于胃胰襞两侧伸入小网膜囊并把胃整体上提，可使胃胰襞（内含胃左动脉）及肝胰襞（内含肝总动脉）良好显露；（3）约40%患者的胃左静脉（冠状静脉）于胃胰襞内走行于胃左动脉前方并汇入脾静脉，常可肉眼辨认，需首先确切结扎离断；（4）上述动脉与胰腺上缘之间的脂肪结缔组织内含有较多细小血管，解剖分离过程中容易损伤出血致使术野不清，因此，应用超声刀极为有利；（5）该区域存在肿大淋巴结融合时，术中不易分辨组别，尤其是No.7组与No.9组?No.8a与No.8p的界定，此时，对上述淋巴结实行完整清扫在技术上较易完成，且出血较少？当前，我们对肿大的No.8p淋巴结常规清扫,其与No.12p淋巴结常呈融合状态？上述两组淋巴结紧邻门静脉后壁应注意勿使其损伤？肝动脉的定位对 No.7?No.8a和No.9组淋巴结清扫至关重要？然而,大约 3.5%的中国人肝总动脉起源于肠系膜上动脉或腹主动脉？术前影像学检查多可明确诊断,若存在此类型变异，为避免造成无从下手的局面，淋巴结清扫可从显露胃左动脉或脾动脉开始？五？ No.5和No.12a组淋巴结清扫No.5组淋巴结沿胃右动脉起始部至进入胃小弯后第一分支之左侧分布,No.12a 组淋巴结沿肝固有动脉分布？胃右动脉起始部是清扫上述两组淋巴结的解剖标志？(1)前入路法：胃右动脉起源极不恒定,一般发自肝固有动脉(31%~40%或肝总动脉(24.3%),也可起自肝左动脉？胃十二指肠动脉和肝右动脉等？助手向左下方牵引胃小弯及幽门部，使小网膜和肝十二指肠韧带呈紧张状态，透过浆膜常可窥见胃右动？静脉及十二指肠上动？静脉？于靠近肝门横沟处切开肝十二指肠韧带浆膜，围绕胃右动脉起始部解剖，离断胃右动脉后继续分离其行程周围结缔组织至幽门上方(此过程常需离断1~2只十二指肠上动？静脉)？至此,No.5组淋巴结清扫完毕？从肝固有动脉中段向心方向解剖至与肝总动脉接续处，实现血管“脉络化”,即可完成No.12a组淋巴结清扫(与No.8a组淋巴结常无明确界限)?(2)后入路法:No.8a组淋巴结清扫结束后,继续循肝总动脉向肝十二指肠韧带内解剖至肝固有动脉，在此过程中寻找胃右动脉起始部？此入路的实质是先清扫No.12a后清扫No.5?两组淋巴结清扫完毕后,继续紧贴静脉韧带裂(肝左外叶与肝尾状叶界限)切开小网膜至贲门右方并显露右侧膈肌脚，为后续切除小网膜囊及清扫No.1和No.3组淋巴结铺垫？肝十二指肠韧带淋巴结清扫时，需注意胆总管和门静脉走行，勿使其损伤?如果不慎伤及门静脉,可以将左手食指伸入 Win slow孔,拇指置于肝十二指肠韧带前方,暂时压迫止血？上述处理常可使较小的损伤出血停止，但较大的损伤多需以 Prolene 线修补?六? No.4Sb组淋巴结清扫No.4Sb组淋巴结沿胃网膜左动脉分布，需于该血管根部离断才能确保No.4Sb组淋巴结彻底清扫？胃网膜左动脉多从脾动脉下极分支发出,解剖时容易误伤脾动脉下极分支而致使脾下极缺血？技术要点：游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处时(与脾结肠韧带延续),步骤放缓，改用小块结扎或应用超声刀进行分离，此时,多可清晰显露胃网膜左血管，继续沿该血管走行解剖，直至确认其从脾动脉下极分支发出，于根部结扎离断即可？结扎时注意应使其处于自然状态，避免牵拉成角后结扎伤及脾动脉下极分支？误伤或误扎脾动脉下极分支仅造成脾脏下极部分缺血,一般无需特殊处理？七? No.11和No.10组淋巴结清扫No.11组淋巴结沿脾动脉走行,从脾动脉起始部至胰尾部止？胰尾以远至脾门分布的淋巴结则为No.10组？除非肿瘤直接侵犯脾脏或脾门，No.10和No.11组淋巴结常在胃肿瘤切除之后进行？No.11组淋巴结清扫应注意3点:(1)脾动脉于胰腺上后方迂曲走行，所形成凸起部分有时容易误认为是肿大淋巴结而致误伤? 此外，于起始部开始3~4 cm长度范围内常形成一个大的弯曲走行，隐蔽在胰腺后方，此弯曲的内侧常有淋巴结分布，解剖时易遗漏？(2)有许多小血管从胰腺实质走向脾动脉周围淋巴结，损伤后引起出血不易处理，且影响术野整洁而使解剖层面不易辨认，应注意确切结扎或应用超声刀？（3）脾动脉走行至一半左右部位时常有胃后动脉向贲门后壁发出，应注意仔细辨认结扎？除此之外,还应注意避免损伤脾动脉下方的脾静脉？No.11p组淋巴结分布于脾动脉1/2近段？见图3?图3 No.11p组淋巴结清扫以往,No.10组淋巴结的清扫多依赖于脾脏联合切除而完成？随着外科技术及相关器械的进步,使得保留脾脏的No.10组淋巴结清扫得以实现？No.10组淋巴结清扫可采用原位清扫法及切口外清扫法，视技术熟练程度，两者均可采用？原位No.10组淋巴结清扫：在应用悬吊拉钩及充分垫脾的情况下，脾门得以满意显露？应用超声刀或小功率电刀沿脾血管各分支解剖分离其周围脂肪组织及淋巴结,即可完成No.10组淋巴结清扫？但是,由于脾动脉4个分支常常形成前后错落分布的立体形态，隐藏于脾门后侧的淋巴结清扫相当困难，因此,原位清扫法除了小心谨慎以外，更需要具备高超的外科技巧？No.10组淋巴结清扫完成后，脾门各动？静脉将呈“镂空”格局？切口外No.10组淋巴结清扫：需解剖游离胰腺体尾部及脾脏，最终将脾脏拖出切口外，以利于淋巴结清扫，见图4?体尾部及脾脏的游离可采取如下入路：从横结肠左侧游离大网膜至脾结肠韧带后，进一步离断脾结肠韧带及脾肾韧带（助手向下方牵引左肾使腹膜绷紧）？此后,左手抓住脾脏，牵向术者一侧，离断脾脏外侧韧带后,手指进一步伸入胰尾后方，从后腹膜游离胰腺体尾部？应用该法可顺利实现体尾部及脾脏翻转并托出至切口外？注意勿损伤脾静脉？对Gerota筋膜和融合筋膜的深刻理解有助于寻找准确的解剖层次？融合筋膜在胰体尾上？下缘变宽并包绕胰腺体尾部，其后方紧邻左侧 Gerota筋膜,之间存在天然间隙？翻转胰体尾及脾脏的实质能正确显露左侧 Gerota筋膜（即左侧肾前筋膜）⑶？图4切口外No.10组淋巴结清扫手术是胃癌综合治疗的重要措施？尽管东？西方对D2淋巴结清扫仍然存在分岐，但是以日？韩？中为代表的东亚国家，当前在胃癌外科领域所得到的成绩已经引起了西方学者的广泛注意，最新版NCCN胃癌临床实践指南赋以更多的篇幅对 D2淋巴结清扫的价值作出讨论就是一个明证[5] ?实施规范化胃癌D2根治术除了需要术者具备高超的手术技艺以外，更需要其具有以患者为本的良好的职业修养？参考文献（略）。