病历书写讨论
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
中医病历书写基本规范讨论
中医病历书写基本规范入院记录的要求及内容患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望、闻、切诊神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
麻醉科疑难危重病例讨论书写规范
麻醉科疑难危重病例讨论
书写规范
（依照安徽省《病历书写规范》，安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定）
一、讨论相关情况：讨论时间地点，参与人员与专业技术职务
二、病人基本信息：科室，床号，住院号等
三、入院诊断
四、病情简介：简要病史，主要辅助检查，诊断，手
术方式等
五、讨论记录：
１、汇报病史：①简要病史，住院治疗经过，术前准备
情况，体格检查，主要辅助检查
②诊断，合并症，手术方式
③麻醉诊断：ＡＳＡ分级，心功能分级
④治疗：即麻醉方案，包括麻醉方法，监测项目，
输液输血，术后转归等
⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题，
并发症处理方案，需要协助内容
２、参与讨论人员发言记录
３、总结意见记录：包括麻醉方式，主要监测项目，合并症处理，需要注意的问题，需要参与协助会诊科室的沟通
六、记录人、主持人签名。
术前讨论、病历讨论记录
术前小结
术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
刘冬菊
常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
术前讨论、病历讨论记录
讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重 可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的 急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵 管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜 炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠 等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
术前讨论病历讨论记录
讨论内容
包括患者姓名、性别、 年龄、科室、床号等基 本信息。
记录讨论的时间和地点 ，包括日期、时间和地 点。
记录参加讨论的医师、 护士等相关人员名单和 职务。
明确讨论的目的和议题 ，包括患者病情、手术 方案、预期效果等。
详细记录讨论的过程和 内容，包括患者的诊断 、病情分析、手术方案 的选择、手术风险评估 、术后护理和康复计划 等。
生应根据患者病情进行病历讨论。
会诊患者
03
医疗机构之间的会诊、远程会诊等也应建立相应的病历讨论制
度，确保跨区域的医疗行为得到规范和安全。
02
术前讨论记录
术前讨论记录的内容
• 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。 • 术前诊断：明确患者的疾病种类、病变部位和程度，以及术前评估情况。 • 手术指征：详细阐述手术的必要性、合理性及预期效果。 • 手术方案：详细描述手术的具体操作步骤、可能遇到的困难和应对措施。 • 术前准备：明确术前需要做的各项准备工作，如备皮、肠道准备、抗生素使用等。 • 术中注意事项：阐述手术过程中可能出现的风险和意外情况，以及如何应对和处理。 • 术后治疗计划：明确术后治疗和护理的方案，包括抗生素使用、疼痛管理、康复计划等。
病历讨论记录的保存与使用
存档管理
讨论记录应由科室指定专人负责存档管理，并按 照医院相关规定进行保存和借阅。
参考作用
术前讨论病历讨论记录对于手术方案的制定、患 者的管理和预后评估具有一定的参考作用。
信息保密
讨论记录中涉及患者隐私的信息应当保密，不得 随意泄露或向他人提供。
法律证据
术前讨论病历讨论记录可作为医疗诉讼中的重要 证据之一，对于医疗诉讼中涉及的医疗行为、医 疗过程和医疗结果的评估具有一定的参考价值。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
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术前病历讨论记录范文
术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。
术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。
病例选择： 1.三级以上手术必须经全科讨论； 2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； 6.确定需要外请专家的手术； 7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术； 9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
3.主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。
4.带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。
5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。
病历讨论记录书写与质控
个人简介：罗海波，浏阳市人民医院质控科主任，心血管内科副主任医师，湖南省病案协会委员，长沙市病历质控中心委员，浏阳市病案质控中心主委。
2019各种病历讨论书写与质控浏阳市人民医院质控科 罗海波01020304案例分析总结术前病历讨论疑难病历讨论死亡病历讨论目录其他病历讨论0506病历讨论质控PART 01案例分析总结案例一XX年7月2日，患者李某，女，22岁，因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”入住被告某市医院。
患者4年多前在无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日2·3次、成形，伴左下腹阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。
后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予以柳氮磺吡啶等药物维持治疗，病情曾有反复。
此处入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予以柳氮磺吡啶减量，随后出现解粘液脓血便，每日6~8次。
入院诊断：溃疡性结肠炎。
被告给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。
7月7日，患者腹泻较前有所好转，2~3次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌气闷。
被告根据患者的情况，给予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治疗。
7月10日，患者仍有腹泻，3~4次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，发酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。
被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
案例一7月14日，胃镜显示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。
7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。
因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。
腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。
初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。
给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。
7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。
病历讨论范文
病历讨论范文一、病例简介患者张某，男性，45岁，因持续咳嗽、咳痰及气喘10天，加重2天入院。
既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，吸烟史20年，平均每天1包。
二、病史及体查患者10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰及气喘，自行服药未见好转。
2天前症状加重，表现为喘息不止、呼吸困难，痰液粘稠难以咳出。
无发热、胸痛、咯血等症状。
体查显示，体温37.2℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音。
三、实验室及影像学检查1. 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
2. 血气分析：PaO2降低，PaCO2升高。
3. 胸部X线：双肺纹理增粗，透亮度增强。
4. 肺功能检查：FEV1/FVC降低，提示气流受限。
四、初步诊断及鉴别诊断初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。
鉴别诊断主要包括支气管哮喘、肺炎、心源性哮喘等。
五、治疗过程及效果患者入院后接受常规治疗，包括低流量吸氧、解痉平喘、抗感染、止咳化痰等。
治疗3天后，患者症状有所缓解，喘息明显减轻，痰液变稀易咳出。
复查血常规及血气分析显示病情好转。
六、病情变化及预后评估治疗过程中，患者病情稳定，未出现严重并发症。
预后评估显示患者长期预后良好，但仍需注意避免诱因，加强肺功能锻炼及长期氧疗。
七、讨论及建议针对该病例，我们讨论了AECOPD的病因、临床表现、诊断及治疗方法。
建议患者在日常生活中戒烟，避免接触有害气体及粉尘，加强肺功能锻炼，定期接受体检及肺功能检查。
同时，医生需关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
疑难病例讨论制度书写规范
重庆市XXX医院疑难、危重病例会诊讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行讨论。
2、全科每周进行1次疑难病例讨论，凡入院3天诊断不清楚的疑难病例，各医疗组必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对入院1周科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由值班二线医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
二、对危重患者1、各医疗组在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。
3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
疑难、危重病例讨论书写规范1.一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名、（所有参加人员均需亲自签名）。
2.医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。
3.主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。
4.主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。
5.科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。
护理病历讨论范文模板
护理病历讨论范文模板1. 引言护理病历是医疗团队中一个至关重要的组成部分，它不仅记录了病人的病情和治疗过程，还提供了一个讨论病例的平台。
本文将通过一个虚构的病历案例，探讨护理病历讨论的范文模板。
2. 病历信息患者信息：姓名-李明，性别-男，年龄-60岁，住院号-123456789。
主诉：患者因持续咳嗽、气短和发热一个星期而入院就诊。
既往病史：无慢性疾病，近期没有手术。
过敏史：对青霉素过敏。
体格检查：患者呼吸急促，双肺可闻及干湿啰音，血压正常。
3. 诊断结果诊断结果：患者被诊断为肺部感染。
病情观察：患者自入院以来，体温一直在38°C左右，咳嗽和气短症状没有明显好转。
化验结果：血常规显示白细胞计数偏高，C-反应蛋白水平升高，支气管分泌物培养显示细菌感染。
4. 护理护理措施护理目标：缓解患者的症状，预防并发症，促进康复。
护理措施： - 帮助患者保持舒适的休息环境，提供充足的氧气供应。
- 监测患者体温、呼吸频率、血压等生命体征，及时发现异常情况。
- 提供适当的药物治疗，如抗生素和退热药物。
- 鼓励患者进行适度活动，促进气道通畅。
- 提供营养支持，保证患者有足够的能量摄入。
5. 护理病历讨论根据患者的病情和护理措施，护理团队进行了病历讨论，讨论内容如下：5.1 护理问题1：气道管理患者出现呼吸急促和咳嗽症状，需要进行气道管理。
措施1：提供充足的氧气供应，使用氧气面罩。
措施2：教育患者正确的呼吸训练，包括深呼吸和呼吸慢慢出气。
5.2 护理问题2：感染控制患者被诊断为肺部感染，需要进行感染控制。
措施1：保持患者的隔离，避免与其他患者接触。
措施2：按照感染控制指南，正确使用个人防护装备。
措施3：定期更换床上用品，保持环境清洁。
5.3 护理问题3：营养支持患者需要足够的能量摄入，以支持康复和免疫功能。
措施1：评估患者的营养需求，并制定个性化的饮食计划。
措施2：监测患者的体重和营养摄入情况，及时调整饮食计划。
医院病历书写存在的问题及改进措施
病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。
全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。
但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。
4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。
6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。
医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
最新《病历书写规范》术前讨论记录书写要求及示例
最新《病历书写规范》术前讨论记录书写要求及示例患者姓名：XX 性别：X 年龄：X岁科别：XXX科病区：床号：10-29 住院号：19000000※术前讨论记录(书写要求)1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
根据手术级别确定讨论范围：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论、全院讨论。
2.手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
3.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论、全院讨论。
临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。
全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊，需要全院讨论的由医务科主持。
4.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
5.术前讨论的结论应当记入病历。
示例：术前讨论记录时间: 2019-10-12 地点:创伤骨科办公室主持人：xx（副）主任医师参加人员：xx、xx（副）主任医师、xx、xx主治医师、xx、xx等病例讨论：病历摘要报告：（xx主治医师）:患者XXX，女，61岁，,以“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”之主诉入院。
11小时前患者在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘，被及送往本院，行X线片检查提示X（侧）肱骨远端骨质连续性中断，我科会诊后以“X （侧）肱骨远端骨折”之诊断收治住院。
受伤以来患者神志精神可，无恶心呕吐，小便无异常，大便未解。
既往“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制可。
关于印发病历管理和病例讨论制度的通知
关于印发病历管理和病例讨论制度的通知各位同事：为了提高我们医院的病历管理和病例讨论的效率和质量，提升医疗服务水平，经过研究和讨论，医院决定印发病历管理和病例讨论制度，以规范和优化相关工作流程。
现将具体事项通知如下：一、病历管理制度1. 病历书写规范为确保病历的准确性和完整性，医生在病历书写上应满足以下规范要求：（1）使用用户辨识清晰、易懂的字迹；（2）详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等重要信息；（3）标注患者的姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；（4）正确记录医生的医疗措施、治疗计划、用药等内容；（5）签名并注明所在科室和日期。
2. 病历归档管理为确保病历的安全性和便捷性，医院采取以下措施进行病历归档管理：（1）建立完善的病历归档系统，并进行定期备份；（2）统一采用电子病历，减少纸质病历的使用；（3）每位医生定期整理自己的病历，并按科室归档存放；（4）病历归档时应标注患者的姓名、住院号、病历编号等信息，以便后续查找。
3. 病历查阅权限管理为保护患者隐私和医疗信息安全，医院实行病历查阅权限管理制度：（1）医院将根据职务和业务需求，给予医生、护士和相关工作人员相应的查阅权限；（2）医生和护士可查阅自己所负责患者的病历；（3）其他工作人员需经过许可才可查阅病历，需严格控制权限范围。
二、病例讨论制度1. 病例讨论的目的和意义病例讨论是提高医护人员诊疗水平的有效方式，具有如下目的和意义：（1）促进医护人员之间的交流和沟通，共同解决疑难病例；（2）提供临床经验和医学知识的分享，促进专业技术的提升；（3）加强团队协作，形成合力，共同为患者提供更好的医疗服务。
2. 病例讨论的方式和频率（1）每个科室应根据实际情况，制定病例讨论的时间和形式，可定期召开会议或采用在线讨论的方式；（2）医生在讨论时应充分准备，提前整理病历和相关资料，确保讨论的高效和有针对性；（3）每次讨论应明确确定讨论的主题和目标，提前通知参会人员，并记录讨论内容和结论。
因病人少未能及时书写疑难病历讨论记录
因病人少未能及时书写疑难病历讨论记录摘要：一、背景介绍- 病人数量较少- 未能及时书写疑难病历讨论记录二、问题分析- 影响病例记录的完整性- 可能影响病人的诊断和治疗三、解决方案- 加强与团队的沟通和协作- 提高工作效率，合理安排工作时间- 利用病例管理系统，提高记录的及时性四、总结与展望- 确保病例记录的完整性- 提高病例讨论的质量和效率- 为病人提供更好的医疗服务正文：在我国的医疗体系中，疑难病历讨论记录是一个非常重要的环节。
然而，在一些医院，由于病人数量较少，医务人员可能无法及时书写疑难病历讨论记录。
这种现象可能会对病人的诊断和治疗产生不良影响。
本文将对这一问题进行分析，并提出相应的解决方案。
一、背景介绍在我国的医疗体系中，疑难病历讨论记录是医生们对特殊病例进行探讨、交流和总结的重要方式。
通过这种讨论，医生们可以提高自己的诊断和治疗水平，为病人提供更优质的医疗服务。
然而，在一些医院，由于病人数量较少，医务人员可能无法及时书写疑难病历讨论记录。
这种现象可能会对病人的诊断和治疗产生不良影响。
二、问题分析病人数量较少，导致医务人员无法及时书写疑难病历讨论记录，进而影响病例记录的完整性。
病例记录是医生诊断和治疗的重要依据，如果病例记录不完整，可能会影响医生的判断，进而导致病人得不到及时、准确的诊断和治疗。
三、解决方案为解决这一问题，我们需要从以下几个方面进行改进：1.加强与团队的沟通和协作。
在团队中，每个成员都可能有不同的观点和方法。
通过加强沟通和协作，我们可以取长补短，共同提高病例讨论的质量和效率。
2.提高工作效率，合理安排工作时间。
在繁忙的工作中，医务人员需要合理安排自己的工作时间，确保有足够的时间进行疑难病历讨论记录的书写。
3.利用病例管理系统，提高记录的及时性。
在现代医疗体系中，病例管理系统已经成为医生们的好帮手。
通过使用病例管理系统，医生们可以随时录入、查询和修改病例信息，大大提高了病例记录的及时性。
护理病历讨论年度总结
护理病历讨论年度总结引言护理病历是医院中非常重要的文献资料，它记录了患者的病情、治疗和护理过程等重要信息。
我们通过定期的护理病历讨论会，可以分享经验，提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。
本文将对年度的护理病历讨论进行总结和回顾，以期进一步改进和优化护理工作。
会议概述今年度我们组织了数次护理病历讨论会，邀请了多位专家和同行参加。
讨论的内容围绕患者的病情、护理方案、效果评估等方面展开，针对每个病例进行详细的分析和讨论。
与会人员既是主持人，又是参与者，积极提出问题、分享经验和提供建议。
通过这些讨论，我们不仅更好地了解了各类病例的特点和护理需求，还使得我们在护理中发现了一些普遍存在的问题，并逐步解决。
成果总结在护理病历讨论过程中，我们取得了以下重要成果：1. 病历质量的提升通过讨论和反馈，我们对病历的书写规范和完整性提出了更高的要求。
大家共同积累了大量的宝贵经验，特别是在疑难病例和护理问题中，积极探讨、交流。
通过不断的讨论，我们不仅提高了病历的质量，更使得病历变得更加详实和全面。
2. 护理策略的优化通过讨论病历，我们探究和分享了各种病例的护理策略，进一步提高了我们的专业水平。
从护理计划到具体实施，大家共同讨论和分析，找出了不少护理中存在的问题和解决方案。
同时，通过和医生的沟通，我们在护理中也更贴近医学，为患者提供了更准确、更具针对性的护理。
3. 护理团队建设护理病历讨论会也为护理团队建设提供了良好的机会。
通过这种形式的交流和讨论，我们增进了互相间的了解，凝聚了团队的力量。
团队成员积极参与讨论，提出自己的观点和建议，形成了良好的合作氛围。
相信在今后的工作中，团队的凝聚力和协同能力将会更好地发挥出来。
未来展望在新的一年里，我们将继续组织护理病历讨论会，以进一步提高护理质量和工作效率。
同时，我们也将更加注重与病人的沟通和关怀，将病人的需求和意见作为我们改进的重要来源。
我们希望通过持续的学习和交流，不断总结经验，提高专业水平，为每一位患者提供更好的护理服务。
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口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。
4、眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。
白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。
5、耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。
6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。
7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。
三、专科检查口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。
应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
（一）颌面部视诊：颜面表情与意识神态。
颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。
颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。
如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。
触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。
如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。
有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。
对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。
探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。
必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。
（二）口腔软组织口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。
两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。
唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。
对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。
需要时，应对腮腺导管作探诊检查。
腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。
对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。
对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。
对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。
对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。
舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。
舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。
对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。
口底：指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。
口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。
颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。
触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。
口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。
近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。
舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。
（三）涎腺涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。
腮腺大部分位于颌后凹内。
注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。
对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。
如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。
必要时应行涎腺分泌功能的检查。
（四）颞下颌关节颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。
必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。
（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。
明确弹响与张闭口的关系。
关节区有无压痛及肿物等。
（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。
（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。
下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。
下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。
若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。
在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。
必要时，可辅以听诊器协助。
（五）[补]关系检查牙和[补]状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、[补]关系异常。
对[补]关系的检查，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，异常[补]关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。
对某些颌骨正畸的病人、[补]关系尤其应有准确、仔细的记录。
（六）牙齿及牙周检查牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。
牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。
牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。
而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。
颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。
因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点：（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。
（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。
（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。
（4）患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。
（5）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。
（七）口腔颌面颈畸形检查有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。
（八）颈部检查除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。