骨折症状诊疗常规

骨折症状诊疗常规【骨折的急救及步骤】骨折急救的目的。

在于用简便而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的护送伤员，以便进行有效的治疗。

一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速护送。

首先应判断公务员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

【伤口的包扎】1．出血的处理（1）加压止血法：宜用较厚的无菌纱垫覆盖伤口，再用绷带或三角巾加压包扎，一般即可止血。

亦可用急救包包扎伤口，否则就用当时认为最为清洁的布类进行包扎。

（2）止血带止血法：如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用止血带止血。

需注明或记录开始用止血带的时间，一般止血带止血不应超过1~1.5小时。

2．骨折端的处理若骨折已戳出伤口，不应立即使其复位，以免将污物带入深层，可待清创术清理污染的骨折端后，再行复位。

【固定】将伤肢固定，有减少疼痛、保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。

可用手力牵引伤肢，尽量消除显著的移位然后固定。

固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。

一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无合适器材应就地取材，如木板、树枝、枪枝等，若现场一无所有，可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健侧固定在一起。

【迅速转运】伤员经现场初步处理后，按伤情轻重组织转运。

首先转运危及生命者，然后是开放性损伤及多发骨折者，最后是轻伤员。

对于脊柱骨折或疑有脊柱骨折者，搬运时须注意保持脊柱平直，防止发生或加重脊髓损伤。

一般需三人将伤员平托置于木板上，或翻滚至木板上，仰卧或座卧，禁止弯腰，若用软担架则用俯卧位。

对颈椎骨折者，则需增加一人轻牵头部与躯干长轴一致，并随之转动，防止颈椎伸屈与旋转，平卧后于头颈两侧用软物垫好，以防颈部旋转。

在搬运脊柱骨折伤员时，严禁一人背起，或一人抬肩，一人抱腿的方法。

长时间转运，需携带必需的急救药品及氧气等。

对上止血带者，需每1小时左右放松一次，放松时局部稍加压迫以减少出血。

如压迫后无活动性出血，不应再上止血带。

【急诊治疗】1．维持呼吸道通畅(1)气管切开或气管内插管：使用气囊或呼吸机经此通道输入混合氧。

疑有颈椎骨折脱位者，应作环甲膜切开或气管切开，如采用气管内插管将引起或加重脊髓损伤。

(2)气管和肺部护理。

2．维持循环功能(1)止血：压迫包扎或使用止血带。

(2)扩充血容量：防治休克。

骨折需要手法整复或手术复位内固定者，只有经抗休克治疗后。

血压平稳时再行处理。

但对合并大血管损伤者，则需抗休克的同时紧急手术。

3．止痛剧烈疼痛可引起休克。

因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，如强痛定或杜冷丁50～lOO毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。

4．预防感染早期应用抗生素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫及红汞等药物。

战时已注射破伤风类毒紊的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未作预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒素l 500～6 ooo单位。

5．骨折的固定。

(1)四肢骨折：夹板或石膏。

(2)颈椎骨折脱位：颅骨牵引。

(3)骨盆骨折：骨盆吊托带或下肢骨牵引。

骨盆骨折【临床表现】1．外伤后骨盆局部疼痛、运动受限。

2．可合并内脏损伤及大出血，出现血尿，无尿及休克现象。

3．髋、腹股沟、耻骨联合及会阴部肿胀、淤血及压痛。

4．整个骨盆不稳定、畸形及下肢不对称。

5．骨盆挤压试验、骨盆分离试验阳性。

耻骨联合有直接或问接压痛。

【病因】骨盒骨折多由直接暴力所造成，骨盆侧面或前后被车辆或倒塌重物挤压是最常见的外伤。

另外高处坠落跌伤也较常见。

骨盆损伤中，少数为肌肉猛力收缩引起的小片撕骨折。

骨盆骨折患者约50％病例合并失血性休克，特别是多发不稳定骨盆骨折，可出现严重的盆腔出血。

【分类】骨盆骨折分为四类。

1．I型骨折骨盆环完整的骨折，即骨折线不通过骨盆环者，包括撕脱骨折、髂骨翼骨折及单纯耻骨枝和坐骨枝骨折等。

2．Ⅱ型骨折骨盆环一处断裂，同侧坐骨耻骨枝双骨折最为常见，还有耻骨联合骨折分离及骶髂关节骨折脱位。

3．Ⅲ型骨折骨盆环两处以上的断裂。

即在骨盆环上有两处以上骨折裂口或一处骨折一处脱位。

属不稳定的骨折。

4．Ⅳ型骨折骨盆骨折合并髋臼骨折。

【院前急救】1．可应用充气式抗体克裤。

2．有条件时，补充血容量。

【急诊检查】1．监测生命体征，注意尿量。

2，血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血检查。

3．骨盆X线检查，必要时cT扫描。

4．怀疑腹腔内出血，可行超声波或腹腔穿刺检查。

【诊断】1．骨盆骨折的临床表现。

2．骨盆前后位x线可清楚显示绝大部分骨盆骨折。

髋臼骨折时摄45度斜位相(Judet’s)。

3．必要时cT检查。

【鉴别诊断】1．正常变异。

2．韧带损伤。

3．腹内脏器伤及出血。

【急诊治疗】1．稳定的骨盆骨折(I型、Ⅱ型骨折)采用卧床休息、止痛、对症等保守治疗。

2．Ⅲ型骨折中无移位者，可采用牵引，骨盆兜固定等保守治疗。

3．移位的III型骨折及IV型骨折与与骨科医生商讨是否手术4．合并尿道破裂、直肠破裂者请相关科室处理。

5．休克者积极抗休克治疗。

【住院指征】1.生命体征不稳定的严重骨盆骨折，应收入ICU。

2.III型、IV型骨折。

3.合并其它损伤（泌尿系、直肠、腹内脏器损伤）肩关节脱位【临床表现】1．前脱位（1）外伤性肩关节脱位均有明显的外伤史。

（2）肩部疼痛、肿胀和功能障碍。

（3）伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲。

（4）外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。

（5）Dugas征阳性。

伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部，称为Dugas 征阳性（即搭肩试验阳性）。

2．后脱位后脱位l临床表现不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头。

上臂呈略外展及明显内旋的姿势。

【病因和刨伤机制】肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。

肩关节前脱位者最为多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿舷骨纵轴向上冲击，舷骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。

也可以由直接作用于肩部侧后方的暴力引起。

肽骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。

后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起。

肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

【院前急救】应明确有无神经血管伤，把胳膊固定在最舒适的位置。

【急诊检查】1．应注意检查有无合并症，肩关节脱位病例中约30～40％合并大结节骨折。

也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。

肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。

腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。

2．肩部平片需从两个角度检查，前后位和轴位X片，肩部头脚位X线片可明确显示舷骨头向后脱位。

【诊斯要点】结合外伤史、局部症状和体征，以及X线片可明确诊断。

【鉴剐诊断】1．肱骨头骨折。

2．肱骨干骨折。

3．肩锁关节损伤。

4．肩关节化脓性关节炎。

5．肩关节积血。

【急诊治疗】脱位后应尽快复位，但必须排除更严重的损伤并确信无腋窝神经血管损伤。

(1)复位准备：复位成功的关键在于充分止痛和肌肉松驰，可口服或肌注镇痛剂，并选择适当麻醉，肩关节内注射利多卡因(1％的利多卡因20m1)效果良好，也可选择臂丛麻醉，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。

习惯性脱位可不用麻醉。

复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。

（2）复位方法：现大都采用足蹬法复位，患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转、内收上臂即可复位。

（3）复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收、内旋位置，肘关节屈曲90度，腋窝放棉垫，再用三角巾固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动。

【住院指征】1．肩关节脱位并发肱二头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者。

2．肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者。

3．合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者。

4．合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者。

5．合并腋部神经血管损伤者。

6陈旧性肩关节脱位无法手法复位者。

7．习惯性肩关节前脱位。

8．手法复位失败，需在全麻下复位或开放复位。

【出院指征】1．成功复位，平片证实后，对肩部进行合适的固定后可出院。

2．切开复位者，伤口完全愈合，X线检查骨折、脱位均复位，固定可靠。

3．腋部神经血管损伤已探察并修复。

肱骨髁上骨折【临床表现】(1)屈曲型：患者用健手托住患肢，肘关节屈曲90。

，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下癜斑，尺骨鹰嘴突起消失．肘后方压痛，后方可扪到骨折端。

(2)伸直型：患肢紧临躯体，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动．肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。

【院前急救】1．评估伴随的腕和肩部损伤。

2．了解肢体的血管神经状况。

3．评估皮肤的完整性。

4．检查有无骨筋膜问室综合征，此症在髁上骨折最为常见。

5．放射学常规正侧位，加照斜位片，了解有无桡骨头和肱骨远端隐匿的损伤。

6．开放性损伤，常规术前检查。

静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素。

【诊断要点】有明确的外伤史，结合临床表现和放射学检查可明确诊断。

【鉴别诊断】1．扭伤。

2．关节积液。

3．挫伤。

【急诊治疗】绝大多数情况(除无错位的稳定骨折)需骨科会诊。

对于无错位、稳定的骨折用夹板或石膏固定．24～48小时骨科随访。

【留观指征】有明显的肿胀和瘀血的患者允许留观一夜，以减少骨筋膜问室综合征的危险。

【住院指征】1．血管神经损伤或开放性骨折的患者。

2．需要开放复位和内固定的骨折患者。

3．并发骨筋膜间室综合征，需要切开减压者。

【出院指征】1．体温正常，伤口愈合。

2．X线复查骨折复位、固定可靠。

锁骨骨折【临床表现】1.有外伤史，局部疼痛，肩关节活动受限。

2.锁骨位于皮下，伤后局部肿胀，完全骨折学有移位而出现畸形。

3.直接暴力造成的中段骨折，有可能伤及锁骨下血管及臂丛神经，出现相应的症状与体征。

【急诊检查】1．X线检查。

2．注意上肢及手部血运和神经支配情况。

【诊断】1．体伤后局部疼痛、畸形、活动受限。

2．x线检查可明确诊断和移位情况。

【急诊治疗】1．儿童的青枝骨折和无移位的骨折可用三角巾悬吊上肢2～3周。

2．有重叠移位的骨折可采用手法闭合复位，“8”形绷带或石膏固定。

应注意腋窝置棉垫。

3．手法复位不满意或骨折不愈合可行切开复位，克氏针或钢板内固定。