最新[临床医学]二十一项医疗质量核心制度ppt课件
十八项医疗核心制度培训课件
独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合
格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班
表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
•.
十、查对制度
（一）定义 指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行
为和医疗器械、设施、药品等•.进行复核查对的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊 疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。 2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两 种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名 患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身 份时，仍需口语化查对。 3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有 关规定和标准执行。
八、术前讨论制度
（一）定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医
师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处
置预案等进行讨论的制度。
•.
（二）基本要求 1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须 实施术前讨论，术者必须参加。 2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和 全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并 经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持， 必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在 可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相 关学科的会诊。 3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 4.术前讨论的结论应当记入病历。
18项医疗核心制度课件 PPT
三级医师查房制度
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人——科主任或其指定人员
参加人员——全科医师、护士长、责任护士
查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
会诊制度
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院外会诊制度
会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。
申请人及申请程序——
科主任；填写《会诊邀请函》报医教部后联系相关上级医院。
要求——
1.认真填写《院外会诊单》，除写明简要病史、初步诊断和会
诊目的及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。
2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，
认真记录会诊意见。
卫 生部《医师外出
会诊管理暂行规定》
会诊制度
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外出会诊制度
会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。
禁止情形——
不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
申请程序——
外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。
会诊制度
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科内会诊制度
会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。
召集人——科主任或总住院医师
会诊流程
主管医师报告病历、 会诊目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等
广泛讨论
明确诊疗方案，提 高医疗质量及科内
18项医疗核心制度(最新)
18项医疗核心制度(最新) 18项医疗核心制度(最新)一、医院管理制度1. 招募与培训制度2. 人员编制与管理制度3. 绩效考核与激励制度4. 患者投诉处理制度5. 质量管理与监控制度6. 资产管理与维护制度二、医务人员管理制度1. 招聘与聘任制度2. 职称评定制度3. 工时管理制度4. 岗位职责与权限制度5. 医疗纪律与执业规范制度6. 落实医疗质量安全标准制度三、医疗质量管理制度1. 医疗工作质量评估制度2. 医疗巡查与监督制度3. 医疗事故报告与处理制度4. 医疗纠纷处理制度5. 医疗质量投诉处理制度四、医院安全管理制度1. 医疗安全风险评估制度2. 医院安全工作责任制度3. 医院安全检查与巡视制度4. 院内暴力事件处理制度5. 职业暴露与突发事件应急管理制度五、医疗信息管理制度1. 医疗信息采集与统计制度2. 医疗信息交流与共享制度3. 医疗信息安全与保密制度4. 医疗信息技术应用与维护制度六、药品管理制度1. 药品采购与供应管理制度2. 药品储存与保管制度3. 药品配送与使用管理制度4. 临床用药管理制度5. 不合格药品处理制度七、医疗设备管理制度1. 医疗设备购置与验收制度2. 医疗设备维护与保养制度3. 医疗设备事故报告与处理制度4. 医疗设备质量评估制度八、病案管理制度1. 病案记录与归档制度2. 病案质量核查与评估制度3. 病案保密与保管制度4. 病案统计与分析制度九、护理管理制度1. 护理质量管理制度2. 护理岗位责任制度3. 护理过程管理制度4. 护理安全风险评估制度十、门急诊服务管理制度1. 预约与挂号管理制度2. 门急诊疾病诊疗管理制度3. 门急诊患者信息管理制度4. 门急诊医疗卫生废弃物管理制度十一、住院服务管理制度1. 住院费用预交与管理制度2. 住院患者医疗护理管理制度3. 住院医疗巡回与查房制度4. 住院病人出院与转院管理制度十二、手术室管理制度1. 手术前准备与术前讨论制度2. 手术室手术操作规范制度3. 手术室无菌操作与消毒管理制度十三、急诊抢救管理制度1. 急诊抢救知识与技能培训制度2. 急诊抢救设备与药品配备制度3. 急诊抢救工作协调与沟通制度十四、感染管理制度1. 医院感染风险评估与控制制度2. 医院感染预防与控制制度3. 医院感染监测与报告制度十五、放射诊疗管理制度1. 放射诊疗设备使用与检修制度2. 放射诊疗剂量监测与记录制度3. 放射诊疗工作人员辐射防护制度十六、临床路径管理制度1. 临床路径制定与评价制度2. 临床路径协作与实施制度3. 临床路径效果监测与改进制度十七、医患权益保护制度1. 医患沟通与知情同意制度2. 医疗纠纷调解与赔偿制度3. 医务人员权益保护制度十八、信息安全管理制度1. 信息系统安全保护制度2. 信息系统日常维护与管理制度3. 信息系统故障与灾备处理制度附件：1. 医院管理制度范本2. 医务人员管理制度范本3. 医疗质量管理制度范本4. 医院安全管理制度范本5. 医疗信息管理制度范本6. 药品管理制度范本7. 医疗设备管理制度范本8. 病案管理制度范本9. 护理管理制度范本10. 门急诊服务管理制度范本11. 住院服务管理制度范本12. 手术室管理制度范本13. 急诊抢救管理制度范本14. 感染管理制度范本15. 放射诊疗管理制度范本16. 临床路径管理制度范本17. 医患权益保护制度范本18. 信息安全管理制度范本法律名词及注释：1. 医疗机构职业人员行为规范：指医疗机构内所有从事医疗服务工作的人员在职业行为中应遵守的规范和道德准则。
最新《医疗质量管理办法》解读_PPT课件
医疗质量管理工具包括哪些？
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面 质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品 管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效 评价、单病种管理、临床路径管理等。
• 第一章 总则 • 加强医疗质量管理 • 规范医疗服务行为 • 保障医疗安全 • 根据有关法律法规，制定本办法。
• 主任:主要负责人
• 委员:医疗管理、质量控制、护理、医院感 染管理、医学工程、信息、后勤等相关职 能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立专门部 门具体负责日常管理工作。
• 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责
制定：
质量-----监测、预警、分析、考核、评估、反馈 （第十一条）
二级以上医院各业务科室 成立本科室医疗质量管理工作小组 组长：科室主要负责人 主要职责：管理控制
分析评估 整改提高 教育培训 报送信息 （第十二条）
第三章 医疗质量保障
医疗质量保障（一）
职责：履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
依法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技 术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。
遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求， 使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
遵循：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术 操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
遵守：严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用 药、合理治疗。
医疗质量保障（二）
疗质量管理工具包括哪些？
一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？
• 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。 持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和 基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现 具有重要意义。 多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政 部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐 年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务 ，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和 战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗 质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息 化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提 高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度， 更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
最新医疗质量安全核心制度
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗质量核心制度十八项内容
医疗质量核心制度十八项内容一、病案质量管理制度：病案质量管理制度主要包括病案审查、病案质量评价、病案归档和病案统计等方面的内容。
通过建立完善的病案质量管理制度，可以提高医疗机构的诊疗质量，保证患者权益。
二、不良事件报告制度：不良事件报告制度要求医疗机构对发生的不良事件进行统一的报告，包括不良事件的类型、原因、处理过程等内容，以便总结经验教训，改进工作，提升医疗质量。
三、医疗操作规范制度：医疗操作规范制度要求医疗机构明确各项诊疗操作的标准和程序，包括手术操作、药品使用、消毒灭菌等方面的规范，以保证医疗过程的安全和合理性。
四、药品管理制度：药品管理制度要求医疗机构建立完善的药品调配、购进、储存和使用的管理制度，包括药品质量把关、药品存放环境、药品使用记录等方面的内容。
五、高值耗材管理制度：高值耗材管理制度要求医疗机构对高值耗材的采购、储存、使用和退还等进行规范管理，以确保高值耗材的安全和有效使用。
六、手术安全管理制度：手术安全管理制度要求医疗机构在手术过程中严格遵循手术准备、手术操作和手术后处理等一系列规范，以最大限度地保障患者的手术安全和术后康复。
七、护理质量管理制度：护理质量管理制度要求医疗机构建立完善的护理操作规范和护理质量监控体系，提升护理人员的专业素养和服务质量，为患者提供高质量的护理服务。
八、感染控制管理制度：感染控制管理制度要求医疗机构采取一系列措施，包括严格的消毒灭菌操作、隔离措施和感染监测等，以预防和控制医院内感染的发生。
九、医务人员培训和继续教育制度：医务人员培训和继续教育制度要求医疗机构制定医务人员的培训计划和培训内容，定期进行培训和考核，以提升医务人员的专业水平和服务质量。
十、医疗设备管理制度：医疗设备管理制度要求医疗机构建立设备购置、验收、维护和报废的管理制度，保证医疗设备的安全可靠性和有效使用。
十一、临床路径管理制度：临床路径管理制度要求医疗机构为常见疾病制定标准化的诊疗路径，明确各项操作和治疗流程，促进医疗资源的合理配置和医疗质量的提升。
(新)十八项核心制度ppt课件
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二、三级查房制度
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术 患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结 果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开 特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修 改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病 历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级 医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对 危重患者随时检查并记录。
患者，并按照规定书写会诊意见。
4. 各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核
的依据。
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三、会诊制度
（二）邀请院外会诊制度 1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需 要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向 患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意 单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时， 应征得其近亲属或者监护人同意。 2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医 师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务 部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部 门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料， 做好接待和配合会诊医师的准备工作。
二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的 概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像 学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查 房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主 治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医 师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房 人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者 本人同意方可进行。
医疗质量安全核心制度培训PPT演示课件
5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告 相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救）
6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进 行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来 后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此 期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到 现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢 救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）
来源：/bbs/thread/36307719#36307719
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十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
一、有个病人来了 （首诊负责制）
二、有点重，请上级一起看 （三级查房制度）
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十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
七、这个手术是新开展的手术，得 报医务科审批
（新技术和新项目准入制度）
八、手术需要常规备血 （临床用血审核制度）
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十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和
（抗菌药物分级管理制度）
手术医生查对一下做什么手术
（手术安全核查制度）
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十八大项核心制度漫画记忆
（曾小兰老师的“小医生日记”漫画）
十一、护士姐姐来做三查七对 十二、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？
（查对制度）
（分级护理制度）
医疗质量安全核心制度要点
二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调 整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每 天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师 每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、 加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
十三、新技术和新项目准入制度
指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方 法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够 进行临床应用的技术和项目。 2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经 过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应 用。 4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险， 并制定相应预案。 5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强 新技术和新项目质量控制工作。 6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新 项目实施全程追踪管理和动态评估。 7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
医疗质量和安全管理核心制度
（1）鼓励全院员工积极参与医疗质量和安全管理改进工作。
（2）定期收集改进建议，对合理化建议予以采纳并实施。
2.创新发展
（1）探索运用新技术、新方法，提升医疗质量和安全水平。
（2）支持医疗质量和安全相关的科研工作，推动医院持续发展。
十六、跨学科合作与多专业协同
1.跨学科合作
（1）鼓励不同学科之间的交流与合作，共同解决医疗质量和安全问题。
（1）组织新员工参加系统的医疗质量和安全教育，确保掌握基本知识和技能。
（2）开展临床技能培训，提高新员工的临床操作能力。
2.在职人员继续教育
（1）定期组织在职人员参加各类学术交流和业务培训，提升医疗质量和安全水平。
（2）鼓励医护人员参加国内外学术会议，了解医疗质量和安全管理的前沿动态。
八、药品和医疗器械管理
（2）建立定期与不定期的监督检查制度，确保各项医疗质量和安全措施落实到位。
（3）加强对重点部门、关键环节和特殊岗位的监督力度，及时发现并解决问题。
2.考核评价
（1）制定医疗质量和安全考核指标，对科室和个人进行定期考核。
（2）考核结果作为评优评先、职称晋升的重要依据。
（3）对考核中发现的问题，制定整改措施，并进行跟踪督促。
(最新)医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
临床医疗质量管理核心制度有哪18项
二十、医疗质量监测与分析制度
41.医疗机构应建立健全医疗质量监测体系，对关键质量指标进行实时监控，及时发现并解决问题。
42.医疗机构应定期分析医疗质量数据，为临床决策提供科学依据，推动医疗质量管理的精细化。
二十一、药品和医疗器械合理使用制度
十八、多学科诊疗协作制度
37.医疗机构应倡导多学科诊疗模式，加强各科室之间的沟通与协作，为患者提供全面、连续、个性化的医疗服务。
38.医疗机构应定期组织多学科联合查房、病例讨论等活动，提高复杂疾病和疑难病例的诊疗水平。
十九、患者参与管理制度
39.医疗机构应鼓励患者参与医疗服务管理，收集患者意见和建议，优化服务流程，提高服务质量。
64.医疗机构应通过健康教育、健康促进活动，增强公众健康意识，引导健康生活方式。
三十二、医疗质量内部审计制度
65.医疗机构应建立医疗质量内部审计制度，定期对医疗质量管理工作进行审计，发现问题及时整改。
66.医疗机构应确保内部审计的独立性和权威性，将审计结果作为医疗质量管理持续改进的重要依据。
三十三、医疗质量安全事件报告与处理制度
33.医疗机构应加强医务人员职业道德教育，树立良好的医德医风，提高医疗服务质量。
34.医疗机构应制定医务人员职业道德规范，对违反规范的行为进行严肃处理。
十七、医疗质量持续改进与创新制度
35.医疗机构应持续推进医疗质量改进项目，鼓励创新实践，不断提升医疗服务水平和效率。
36.医疗机构应建立医疗质量改进与创新的长效机制，为医务人员提供必要的支持和资源。
二十三、医疗质量文化建设制度
47.医疗机构应加强医疗质量文化建设，将质量意识融入医务人员的日常行为和医疗服务中。
最新版十八项医疗质量安全核心制度
最新版十八项医疗质量安全核心制度随着医疗技术和医疗服务水平的不断提升，人们对医疗质量和安全的关注也越来越高。
为了确保医疗过程中的质量和安全，医疗机构和相关部门不断完善和制定医疗质量安全核心制度。
本文将介绍最新版的十八项医疗质量安全核心制度，以保障广大患者的权益和安全。
一、医疗机构管理制度医疗机构管理制度是医疗质量安全的基础，包括医院管理、人员管理、资源管理等方面。
医疗机构应建立科学、规范的管理制度，确保医疗过程中各项工作有条不紊进行，从而保障患者的质量和安全。
二、患者权益保护制度患者权益保护制度是最新版医疗质量安全核心制度的关键之一。
医疗机构应建立健全的投诉和纠纷处理机制，提供便捷的患者投诉渠道，以及快速、公正的纠纷解决机制。
同时，医疗机构还应加强患者知情权和隐私保护，确保患者信息的保密性和安全性。
三、医疗过程管理制度医疗过程管理制度是确保医疗质量和安全的关键环节，包括手术前后管理、医疗操作规范、用药安全管理等方面。
医疗机构应根据国家相关规定和标准，落实好各项管理制度，减少医疗事故和不良事件的发生。
四、医疗风险管理制度为了能够及时识别和应对医疗风险，医疗机构应建立和完善医疗风险管理制度。
这包括风险评估、风险控制、风险监测和风险应对等方面。
通过有效的医疗风险管理制度，可以预防和减少医疗事故的发生，保障患者的安全。
五、医疗质量评价制度医疗质量评价制度是对医疗机构质量进行监督和评估的重要手段。
医疗机构应定期进行医疗质量评价，包括医疗质量指标的评估、患者满意度的调查等。
通过不断的评估和改进，提高医疗质量，确保医疗过程中的安全性和可靠性。
六、医疗设施管理制度医疗设施管理制度是保障医疗质量和安全的基础保障。
医疗机构应建立健全的医疗设施管理制度，包括设备的购置、维护和日常管理等。
同时，医疗机构还应定期进行设备的检测和维修，确保医疗设施的正常运行，减少设备故障对患者的不良影响。
七、医学伦理和职业道德教育制度医学伦理和职业道德是医疗质量和安全的基石，医护人员应具备高度的职业道德素养和良好的医学伦理素养。
18项医疗质量安全核心制度全
18项医疗质量安全核心制度全医疗质量安全是医疗行业中至关重要的一环，它直接影响到患者的生命安全和医疗机构的声誉。
为了确保医疗服务的质量和安全，医疗机构必须建立完善的医疗质量安全核心制度。
本文将介绍18项医疗质量安全核心制度，并对各项制度的意义进行解析。
一、医疗质量安全总目标制度医疗质量安全总目标制度是医疗机构确定医疗质量安全工作目标的指导性文件。
它包括医疗质量安全的目标、主要任务和实施步骤等内容。
通过制定明确的总目标，医疗机构能够更好地明确医疗质量安全的工作重点，提升医疗服务的质量和安全水平。
二、医疗质量与风险管理制度医疗质量与风险管理制度旨在识别、评估和应对医疗过程中可能存在的风险，减少医疗差错和意外事件的发生。
该制度包括医疗风险评估、监测报告、风险控制和风险处理等环节，确保医疗过程中的潜在风险得到有效的管理和防控。
三、医疗质量安全责任制度医疗质量安全责任制度是明确医疗机构各级管理人员和医务人员在医疗质量安全工作中的责任和义务，加强医疗质量安全管理的重要制度。
通过建立明确的责任体系，医疗机构能够划分各级管理人员和医务人员的责任范围，形成合力，推动医疗质量安全管理工作的落实。
四、医疗质量与安全培训与教育制度医疗质量与安全培训与教育制度旨在提升医务人员的专业水平，增强他们对医疗质量与安全的意识和认知。
该制度包括定期的培训计划、培训内容和培训方法等，通过培训与教育，医务人员能够不断更新知识，提高技能，提升医疗服务的质量和安全水平。
五、不良事件报告与处理制度不良事件报告与处理制度要求医疗机构建立完善的不良事件报告与处理机制，及时发现、报告和处理医疗事故，减少不良事件对患者的伤害。
该制度包括不良事件报告流程、责任追究和汇总分析等环节，确保不良事件的处理工作得以规范、高效地进行。
六、手术操作管理制度手术操作管理制度要求医疗机构合理规划手术流程，确保手术安全和手术质量。
该制度包括手术前准备、手术操作、术后护理和手术安全调查等环节，通过规范手术过程，减少手术风险和手术并发症的发生。
医疗核心制度解读
04
医疗核心制度的实施与监管
实施主体与监管重点
实施主体
医疗核心制度的实施主体是医疗机构和医务人员，他们应当严格遵守各项制度， 确保医疗质量和安全。
监管重点
医疗核心制度的建立和实施，可以提高全民健康素养和水平，促进健康中国建设 目标的实现，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
06
医疗核心制度的案例分析与 实践经验
国内典型案例分析
北京大学人民医院
该医院在医疗核心制度方面，重点落实首诊负责制和会诊制 度，通过加强科室间的协作和信息共享，提高医疗服务水平 和质量。
医疗核心制度的三个支撑体 系
医院运行管理体系
医疗管理架构
医院应建立完善的医疗管理架构，包括院长办公会、医疗质量管理委员会等，对 医院整体运营进行全面管理和监督。
医疗管理制度
医院应制定完善的医疗管理制度，包括医疗质量管理办法、医疗安全管理制度等 ，确保医疗过程的安全、规范和有效。
医疗质量管理体系
全面质量管理
医院应实施全面质量管理，对医疗过程进行全面、全员、全 过程的质量控制和管理，确保医疗质量和安全。
质量评估与改进
医院应建立质量评估和改进机制，对医疗过程进行定期评估 和改进，不断提高医疗质量水平。
医疗服务监管体系
监管制度与机制
医院应建立健全医疗服务监管体系，包括监管制度、监管机制和监管标准等 ，对医疗服务进行全面、科学、有效的监管。
特点
医疗核心制度具有基础性、强制性、规范性和保障性等特点 ，是医疗机构运行和医疗行为实施的重要保障。
医疗核心制度的重要性
确保医疗质量和安全
医疗治疗核心制度
二十、医疗机构工作人员职业道德教育制度
（一）医疗机构应建立工作人员职业道德教育制度，提高工作人员的职业素养。
（二）医疗机构应定期组织职业道德教育培训，强化工作人员的法制观念和服务意识。
（三）医疗机构应制定职业道德考核评价体系，将职业道德表现纳入工作人员的绩效考核。
（三）医疗机构应定期开展应急演练，提高医疗应急响应能力和效率。
三十、医疗质量控制与评价制度
（一）医疗机构应建立医疗质量控制与评价制度，持续改进医疗服务质量。
（二）医疗机构应制定医疗质量评价指标，定期进行质量评价和分析。
（三）医疗机构应根据评价结果，制定整改措施，不断提升医疗服务水平。
三十一、远程医疗服务制度
（一）医疗机构应建立医疗事故防范机制，提高医务人员医疗安全意识。
（二）医疗机构应开展医疗事故典型案例分析，总结经验教训，加强医务人员业务培训。
（三）医疗机构应建立健全投诉举报制度，鼓励患者及家属参与医疗事故防范。
三、抗菌药物合理使用制度
（一）医疗机构应加强抗菌药物临床应用管理，建立抗菌药物合理使用制度。
（二）医疗机构应与保险公司合作，提供便捷的医疗保险结算服务。
（三）医疗机构应加强对医疗保险基金的管理，防止医疗保险欺诈行为。
四十、医疗志愿服务制度
（一）医疗机构应建立医疗志愿服务制度，鼓励社会各界参与医疗志愿服务。
（二）医疗机构应制定医疗志愿服务规范，明确志愿者的职责和权益。
（三）医疗机构应加强对医疗志愿者的培训和指导，提高志愿服务的质量和效果。
十四、医疗信息管理制度
（一）医疗机构应建立医疗信息管理制度，保障医疗信息安全。
（二）医疗机构应加强医疗信息系统的建设和维护，确保信息系统的稳定运行。
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疑难、危重病例讨论制度
❖ （二）、对危重患者
1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及 时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情 变化，及时记录病程。
查房制度
❖ 住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？ ❖ 三级医师查房的意义？
提高医疗质量、保证医疗安全。
重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！ ！！
❖三、疑难、危重病例讨论制度
哪些病例需要讨论？？
疑难病例
治疗效果不佳
病情严重等
入院三天内未明确诊断
疑难、危重病例讨论制度
❖ （一）对疑难患者
病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的 护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。 ❖ 3、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人 参加，责任护士报告病例并主讲。 ❖ 4、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准 备。 ❖ 5、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。 ❖ 6、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护 士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊 和护理教学查房等。 ❖ 7、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病 情。
会诊制度
2、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成 员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在2 小时内 完成，一般会诊在24小时内完成。三、院内护理会诊，由 护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。
1.各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成各 项检查。
2.全科每周进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗 、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参 加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论 前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3.对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，以 组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项 有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下 逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病 历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可 根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示 。
按照《传染病防治法》规定及时上报。
Hale Waihona Puke 二、查房制度❖ (一)三级医师查房
❖
何谓三级医师？
主任（副主任）医师
主治医师
住院医师
查房制度
1、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有 住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查 房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上 午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护 理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
查房制度
❖ 5、查房的内容：
（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危 病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病 历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工 作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院 、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医 师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录； 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治 疗效果；决定出、转院问题。 （3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手 术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提 出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医 嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医 疗、护理、生活等方面的意见。
❖ 急会诊应在10分钟内到位
❖ 科内会诊由经治医师或主治医 师提出，科主任召集有关义务人 员参加。
❖ 科间会诊应邀科室应在24小时 内进行会诊 ❖ 院外会诊由科主任提出报医务 科同意，并与有关单位联系会诊 。
全院会诊：病情疑难复 杂且需要多科共同协 作者、突发公共卫生 事件、重大医疗纠纷 或某些特殊患者等应 进行全院会诊。
❖ 6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参 加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的 问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
查房制度
❖ （二）、护理业务查房制度
❖ 1、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质 ❖ 2、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难
[临床医学]二十一项医疗质量 管理核心制度
❖ 医疗质量管理是医院管理的核心内 容和永恒的主题，须不断完善并持续改 进。医院在建立健全医疗质量管理体系 的同时，认真执行医疗质量和医疗安全 的核心制度，在全程医疗质量管理中及 时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进 行动态监控。
首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？
由医务科主持，业务副院 长和医务科科长原则上应 该参加并作总结归纳
会诊制度
❖ （二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严 重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到的操 作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由护理部 组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题。 1、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长填 写《护理会诊单》并报告护理部，将病人主要病史、 护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供会诊人 员参考。由护理部组织实施，确定会诊的时间、地点 、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高危重、疑 难病人的护理质量，会诊结果及措施应详细记录在会 诊单中。
2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇 报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、 调整治疗方案。
3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历 上记录。
4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科室 的全院讨论。
四、会诊制度
❖（一）医疗会诊包括 ：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊 全院会诊、院外会诊