严重感染和感染性休克治疗指南
感染性休克治疗指南
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道 去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率（2B）。
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）中华医学会重症医学分会2006年10月引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。
在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％和急性心肌梗塞的院外病死率相近。
且患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万[1、2]。
美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。
人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。
显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果[4、5]。
为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。
最新：严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-文档资料
糖皮质激素
1. 指征：氢化考的松只给血压对输液与升 压药反应很差的成人脓毒症休克病人 （2C级）。
2. 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化 考的松的成人病人（2B级）
，
3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。 （2B)
4. 停用升压药，同时停用氢化考的松(2D）
5. 剂量不大于300mg。(1A)
1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引 流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、 摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生 物感染的源头控制（1C）。
2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为 潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组 织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。
虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对 肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目 的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药 比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去 甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平， 同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况” 研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加 控制地应用多巴胺可增加病死率。
2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的 联合治疗（2D）。
2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时， 建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选
择最恰当的单一治疗（2D）
3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治 疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫 缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应 适当延长疗程（1D）。
2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。
中国急诊感染性休克临床实践指南【最新版】
中国急诊感染性休克临床实践指南感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭(MODS)，病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。
为了进一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。
专家组参考了国内外感染性休克相关指南的建议，并依托最新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临床指导。
在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容将优先参考目前可获得的病理生理学相关证据。
此外，由于不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情况参考指南用于指导临床实践。
概述国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入住4 h 内发生严重感染，12%的严重感染患者在入住48 h内发展为感染性休克。
感染性休克患者的病死率平均高达42.9%，早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。
感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)，具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预，因此，感染性休克的临床干预应该是一个'边诊断边治疗'的过程。
大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对感染性休克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。
然而，我国三乙医院和二甲医院中分别有31.7%和69.8%的医生不了解急性全身感染和感染性休克的诊断标准。
因此，提高对感染性休克的认知程度、规范临床诊疗实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感染性休克整体治疗水平的重要措施。
感染性休克的危险因素临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病的转归。
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
）
2
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
≥70%
3） S CV O
2
4）尿量≥。
SSC严重sesis感染性休克指南概要演示精品PPT课件
（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标， 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或） 给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达 到复苏目标。
二、诊断
（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并 尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别 管留置时间<48h）；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过 PCR或病毒培养获得证据。
四、感染的预防
建议SOD或SDD以减少VAP的发生。 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD) 即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性
需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防 VAP的发生
五、液体治疗
（1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的
心输出量低下或心率慢的患者。
七、正性肌力药
心功能不全或补液后依然存在低灌注时可 加用多巴酚丁胺。
八、皮质醇激素
（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复 苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质 醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松 200mg/日静脉持续输注。
（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克 患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；
（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性 操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；
（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治 疗；
（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用 丙种球蛋白；
（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗 策略。
2008严重感染和感染性休克治疗指南概要
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 20082008严重感染和感染性休克治疗指南概要MAJOR RECOMMENDATIONSMAJOR RECOMMENDATIONSThe grades of recommendations (A-E) and grades of evidence (I-V) are defined at the end of the "Major Recommendations" field.l ResuscitationA.InitiaInitial Resuscitation1.The resuscitation of a patient in severe sepsis or sepsis-inducedtissue hypoperfusion (hypotension or lactic acidosis) should beginas soon as the syndrome is recognized and should not be delayed pendingintensive care unit (ICU) admission. An elevated serum lactateconcentration identifies tissue hypoperfusion in patients at risk whoare not hypotensive. During the first 6 hrs of resuscitation, thegoals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusionshould include all of the following as one part of a treatmentprotocol:•Central venous pressure: 8–12 mm Hg•Mean arterial pressure >65 mm Hg•Urine output >0.5 mL/kg/hr•Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygensaturation >70%Grade of Recommendation B2.During the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septicshock, if central venous oxygen saturation or mixed venous oxygensaturation of 70% is not achieved with fluid resuscitation to acentral venous pressure of 8–12 mm Hg, then transfuse packed redblood cells to achieve a hematocrit of >30% and/or administer adobutamine infusion (up to a maximum of 20 micrograms/kg/min) toachieve this goal.Grade of Recommendation: BGrade of Recommendation: B早期复苏-1 (推荐级别:B级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期复苏-2 (推荐级别:B级)若开始6h内液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴胺(最大剂量至20µg/kg/min)以达到上述复苏目标B.Diagnosis1.Appropriate cultures should always be obtained before antimicrobialtherapy is initiated. To optimize identification of causativeorganisms, at least two blood cultures should be obtained with atleast one drawn percutaneously and one drawn through each vascularaccess device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted.Cultures of other sites such as urine, cerebrospinal fluid, wounds,respiratory secretions, or other body fluids should be obtainedbefore antibiotic therapy is initiated as the clinical situationdictates.Grade of Recommendation: D2.Diagnostic studies should be performed promptly to determine thesource of the infection and the causative organism. Imaging studiesand sampling of likely sources of infection should be performed;however, some patients may be too unstable to warrant certain invasiveprocedures or transport outside of the ICU. Bedside studies, such asultrasound, may be useful in these circumstances.Grade of Recommendation: EGrade of Recommendation: E病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。
ARDS诊断和治疗指南
南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制 定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐 级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制 定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。
推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。
有创机械通气
推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）
气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。
Ramsay评分
临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
捷 5．嗜睡，对轻叩பைடு நூலகம்间或大声听觉刺激反应迟
钝 6．嗜睡，无任何反应
推荐意见14：对机械通气的病人，不推 荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指 南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别：E级)
推荐意见10：病人机械通气时应尽量保 留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病 人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比 例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留 自主呼吸的病人机械通气时间和住院时 间均明显减少。因此,在循环功能稳定、 人机协调性较好的情况下,病人机械通气 时有必要保留自主呼吸。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
感染性休克
病情评估与监测
（一）临床监测 （二）血流动力监测 （三）实验室检查
（一）临床监测
1．意识状态 烦躁，谵妄，淡漠，嗜睡，昏迷（脑缺 氧，脑水肿） 2．皮肤，肢体 面色苍白，皮温降低，出冷汗 皮肤、唇发绀，甲下毛细血管充盈和浅 静脉充盈时间过长 腹壁皮肤大理石样紫纹（微循环淤滞） 皮肤淤斑（DIC）
临床表现
③急性肺功能衰竭（ARDS）：表现为进行 性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解。 肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片 摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、 融合。血气分析PO2＜9.33kPa(70mmHg)， 重者＜6.65kPa(50mmHg)。 ④脑功能障碍：昏迷、一过性抽搐、肢体 瘫痪，瞳孔、呼吸改变等 ⑤其他：肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。 胃肠道功能紊乱表现为鼓肠、消化道出血 等。
血流动力学特点
循环系统主要表现 ——高动力型血流动力学状态。 体循环阻力下降（首要血流动力学改变） 心输出量正常或增加 肺循环阻力通常略有升高。 外周阻力下降、 心输出量正常或升高（循 环高流量和高氧输送的形成基础）是感染 性休克的主要特点
血流动力学特点
血流动力学改变的基础——外周血管的 收缩舒张功能的异常，从而导致血流的 分布异常 感染性休克发生早期：由于血管的扩张 和通透性的改变，可出现循环系统的低 容量状态 经容量补充后：血流动力学则表现为高 动力状态 严重感染常导致左右心室的功能受到明 显抑制，可表现为心室射血分数下降， 心肌顺应性下降
特殊类型的感染性休克
中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS） TSS是由细菌毒素引起 的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡 菌所致，近年来发现类似征群也可由链 球菌引起。 其特征为高热,呕吐,腹泻,意识模糊和皮 疹,可很快进展为严重而难治的休克。
重症感染及感染性休克
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验
容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平
病原学诊断
在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C）
血培养：经皮穿刺血培养
经＞48小时血管内置管处血培养
其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等
•
尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶。 （1C）
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.
一般表现 平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变
缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合
血流动力学监测
中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP） 反映前负荷的压力指标 CVP8~12mmHg、PAWP12~15mmHg为治疗 目标 单一测量值意义不大，应连续动态观察
容量负荷试验
早期复苏
如果在早期复苏6小时中，CVP已经达 标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标， 可以输入浓红使HCT≥30%，或使用多巴酚 丁胺，最大剂量为20ug/min×kg(2C)
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
页脚内容1。
严重感染和感染性休克
严重感染和感染性休克
治疗指南 糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）刺激试验 ）
严重感染与感染性休克的集束化治疗 严重感染与感染性休克的集束化治疗 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标 准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿 史
推荐级别与研究文献的Delphi 分级
研究课 题分级
标准
推荐级 别
标准
Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳 性或假阴性的错误很低
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 性和(或)假阴性的错误较高
Ⅲ 非随机、同期控制研究
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
在 ，每年有75万的严重感染病例发生，超过了 充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病 数总和，病死率大概在20%-63%左右；
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率 及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万 人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患 病率、病死率、治疗费用也相当高。
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・标准与指南・《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(1)2004严重感染和感染性休克治疗指南概要邱海波 刘大为 【关键词】 感染,严重; 休克,感染性; 治疗; 指南 中图分类号:R63;R631.4 文献标识码:A 文章编号:10030603(2004)07039004 编者按:从本期开始,本刊将连续刊登《2004严重感染和感染性休克治疗指南》讲座,供大家参考。
第1讲简要说明制订指南的重要性和基本内容,以后各讲将较详细阐述指南的依据和相关思考。
1 《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了9113%,以每年115%～810%的速度上升。
近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此,高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。
2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ES I C M)、美国危重病医学会(SCC M)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(su rviving sep sis cam p aign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克,提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标,代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会,就感染性疾病的诊断和治疗达成共识,制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作,旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。
这11个国际组织包括SCC M、ES I C M、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN Z I CS)、美国危重病护理学会(AA CCN)、美国胸科医师学会(A CCP)、美国急诊医师学会(A CEP)、美国胸腔学会(A T S)、欧洲呼吸学会(ER S)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。
危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
指南的制订是建立在循证医学基础上的。
首先从M edline检索过去10年的临床研究文献。
检索范围包括感染(infecti on)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见, 作者单位:210009 南京,东南大学附属中大医院危重病医学科(邱海波);100730 北京,中国协和医科大学,中国医学科学院,北京协和医院加强医疗科(刘大为)作者简介:邱海波(1966),男(汉族),河南省新野人,医学博士,教授,主任医师,主要从事危重病和A RD S的基础和临床研究,目前担任中国危重病医学会常委,中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员,中华急诊医学会中青年委员,江苏省急诊医学会副主任委员,获国家科技进步二等奖1项(参加),中华医学科技二等奖1项,詹天佑科技青年奖1项,发表论文60余篇(haiboq2000@)。
表1 D elph i分级系统标准推荐级别 标准研究课题分级 标准 A 至少有2项 级研究结果支持 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项 级研究结果支持 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高 C 仅有 级研究结果支持 非随机、同期控制研究 D 至少有1项 级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见 E 仅有 级或 研究结果支持 病例报道,非控制研究和专家意见统一记录,此后进行电视、电话会议交流。
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。
最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。
SSC第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重感染患者的病死率。
在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修改。
3 指南的分级指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的D elp h i分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照D elp h i分级分为A～E级,其中A级为最高。
需要指出的是,循证医学方法主要适用于治疗性试验,而不适于对诊断技术的评估,因此,本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级),仅为专家意见。
另外推荐等级并不代表特别建议,而只是文献的支持程度。
指南的最后是儿童治疗推荐意见,与成人的推荐意见不同,只有分项而没有分级。
4 指南应用中需要注意的问题411 尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(I CU)严重感染患者制订的,但推荐意见同样适用于非I CU 重症感染的患者。
412 推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导,但并不适用于所有患者。
413 医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用,如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。
4.4 严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变,决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
415 随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展,新的治疗手段不断地提出并得到证实,目前的推荐意见也需要进一步修订,该指南仅代表了下一步工作的起点。
经修订的指南将公布于网站上,并可望每年更新一次。
5 治疗指南概要511 早期复苏51111 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CV P)8～12c m H2O(1c m H2O=01098kPa);平均动脉压≥65mm H g;尿量≥015m l・kg-1・h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0170(推荐级别:B级)。
51112 若液体复苏后CV P达8～12c m H2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0170,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0130以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20Λg・kg-1・m in-1)以达到上述复苏目标(推荐级别:B级)。
512 病源学诊断51211 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。
51212 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。
513 抗生素治疗51311 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。
51312 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。
51313 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级)。
51314 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。
514 控制感染源51411 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。
51412 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。
51413 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
51414 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
515 液体治疗51511 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
51512 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30m in内输入500～1000m l晶体液或300～500m l胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
516 升压药的应用51611 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别: E级)。
51612 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。
51613 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
51614 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
51615 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0101～0104U m in(推荐级别:E级)。
517 强心药物的应用51711 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)。
51712 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
518 糖皮质激素的应用51811 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300m g d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。