甲型肝炎病例个案调查表
预防艾滋病、梅毒和乙肝个案调查表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
常用个案调查表
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码□4□3□1□3□2□2病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1. 9联系电话：1.10联系人：2. 发病倩况2.1发病日期：口口口口口口口口2.2就诊日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1口发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAV IgM阳性（2）抗- HAV IgM阳性口2.8 甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3. 流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3 消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□4□3□1□3□2□2病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA 阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2. 3.3文身（1）有（2）无口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码□4□3□1□3□2□2病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码□4□3□1□3□2□2病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1. 8工作（学习）单位：1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间：年月日口口口口口口口口2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日口口口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口口口2.8出院时间：年月日口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（l）有（2）无口3.1.2每天最多腹泻次数：口口3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他口3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少口3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭口3.1.3呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口口．口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无口3.1.4.6腹胀（1）有（2）无口3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无口3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日口口口口口口口口3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.2接触时间：年月日口口口口口口口口4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无口4.1.4.2同住（1）有（2）无口4.1.4.3护理（1）有（2）无口4.1.4.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日疑似麻疹病例个案调查表省地县乡村国标码□4□3□1□3□2□2病例编码口口口口一. 病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别 1.男 2.女 9.不详口5.居住地址：6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详口如果是，则来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详口11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详口12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详口13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详口14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他口b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详口C.最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详口16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项）口二. 实验室捡测17.采集血标本 1.是 2.否（到第20项）口a.实验室级别 1.省级 2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口e.实验室结果麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口f.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定口风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定口18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项）口a.实验室级别 1.省级 2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口e.实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口l.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项）口a.实验室级别 1.省级 2. 国家级口b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到标本日期：年月日口口口口口口口口e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他口g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性口h.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室口麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定口基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他口三.分类20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详口如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊口如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日出血热个案调查表县（市）名称：国标码：□4□3□1□3□2□2病例编号一、基本情况1. 患者姓名：____ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别：1男，2女□3. 年龄：____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___ _______________；联系电话：________________7．家庭住址：湖南省________县（市区）___________乡_________村_____组二、发病情况1. 发病日期：_____年___月__日□□□□/□□□2. 就诊日期：__年___月___日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：_______________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：___年___月____日□□□□/□□/□□7. 出院日期：___年_____月___日□□□□/□□/□8. 入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他9、临床诊断日期：_年___月_____日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈，2 好转，3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是，0否□2. 乏力：1有，0无□3. 发热：1有，0无□4. 头痛：1有，0无□5. 腰痛：1有，0无□6. 眼眶痛：1有，0无□7. 脸红：1有0无，□8. 颈红：1有，0无□9. 胸红：1有，0无□10.关节痛：1有，2无□11.全身痛：1有，2无□12.腹痛：1有，2无□13.腹泻：1有，2无□14.便秘：1有，2无□15.恶心: 1有，2无□16.呕吐: 1有，2无□17.结膜充血: 1有，2无□18.眼睑浮肿: 1有，2无□19.黄疸: 1有，2无□20．腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有，2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □21．口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22. 少尿或无尿：1有，2无□23. 低血压：1有，2无□24．休克: 1有，2无□25. 白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□26. 血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27. 尿蛋白：1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28．有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29．束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30．出血时间: 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31. 凝血时间: 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果出血热抗体IgGIgM汉坦病毒分离五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病：1是，0否，9 不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9 不详□3. 流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9 不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4．有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5. 房内有无鼠：1有，0无□6. 院内有无杂物、草堆等：1有，0无□六、接触史及有关因素调查1．发病前2个月内是否有外出（或旅游）史：1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2．发病前1月内是否接触鼠类：1 是，2 否，9不详□如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手7手被鼠夹打伤8其他3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史：1 是，2 否，9不详□4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详□5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详□6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详□7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2否，9不详□8. 发病前1月内是否在野外住宿：1 是，2 否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物： 1 有，2 无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：_____年___月___日调查地点：调查者：狂犬病病例个案调查表县（市）名称：国标码：□4□3□1□3□2□2病例编号：1、一般情况1.1姓名： 1.2性别：1男□2女□ 1.3年龄：岁1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1暴露（被伤）日期：年月日时2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下2.6伤口处理：1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理2.6.1处理时间：年月日时2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他3、预防注射3.1暴露前免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清3.2.2注射时间：年月日3.2.3注射剂量：3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□√2无（转至4）3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4市（县、区）疾病预防控制中心（卫生防疫站）□5其他3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日4、临床资料4.1发病时间：年月日 4.2 死亡时间：年月日4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常5、实验室检测（未采样）5.1采样时间：年月日5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□5血液5.3检测项目：□1病原检测□2核酸检测□3抗体检测5.4检测结果：□1阳性□2阴性6、伤人动物情况6.1动物种类：□1狗□2猫□3其它6.2伤人动物来源：1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期：年月日），□2否6.4动物伤人原因：□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□ 2否6.6伤人后：□1如常（转至7）□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他6.6.1死亡时间：年月日6.6.2动物死后处理方式：□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其它7、如为一犬伤多人7.1共伤人7.2本例为第例次7.3共死亡____人被调查人姓名：与患者的关系：调查人签名：调查人单位：调查日期：年月日填表说明1.在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。
宁夏某中学甲肝暴发分析
】２ 方法 ： 《 ． 按 甲肝 病例 个 案 调查 表 》 所 有 病 例进 行 调 查 ， 采 集 对 并 所 有病例 及 密切接 触者 共 １ ５ ６ ３份血 清进行 ＩＭ 抗体 检测 ， 用 上海 科华 ｇ 采 生 物制 品公 司甲肝 ＩＭ 试 剂 盒（ Ｌ Ｓ ） ｇ Ｅ Ｉ Ａ 检测 抗体 。 甲肝 病例 诊断 及处 理 按 ＧＢ ７ １ 一１ ９ ＜ １ ０ Ｏ ９ ７ 甲型病 毒性肝 炎诊 断标 准及处 理 原则 》 行 。 （ 执 １ ３ 统计 学分 析 ： ． 罹患 率和 甲肝 ＩＭ 抗体 阳性 率 用 百分 率 ， ｇ 计数 资 料 比较用 Ｘ ０检 验 。
【关 键 词 】 肝 ； 发 ； 查 分 析 甲 暴 调
【 中图分 类号１ １ ． Ｒ５ ２ ６
【 文献 标识 码】 Ｂ
【 章编 号１ Ｏ ６ １ ５ （ ０ ０ １ 年 １ ２月 ２ ３日， 夏某 中学报 告 发生 甲肝疫 情 ， 流行 病学 调 查 宁 经 和血清 学检 测 ， 确定 为一 起 甲肝暴 发 ， 现将疫 情 资料分 析 如下 ： １ 对象 与方 法 １ １ 对 象 ： 夏 某 中学 现有 ６ ． 宁 ３个 教 学 班 ， 职 工 ２ ６人 、 校 学 生 教 ８ 在
结 果
２ １ 暴 发 概 况 ：０ ８年 １ ． ２０ ２月 １ 日至 ２ ０ ５ ０ ９年 ２月 １ 日 ， 计 发 生 ２ 共 甲肝病例 ２ ３例 ， 为高 中部学 生 ， 均 罹患 率 ０ ５ （ ３ ４ ６ ） ． ２ ２ ／ ４ ３ 。在知 情 同意 下 ， 集 ２ 例病 人 血 清 甲肝 ＩＭ 抗 体 均 为 阳性 ； 集 密 切 接 触 者 血 清 采 ３ ｇ 采 １３ ６ ０份 ， 甲肝 Ｉ Ｍ 抗 体 阳性 ５ 名 。首例 病 人 ， ， ７岁 ， 一 （ ３ 班 学 ｇ ６ 男 １ 高 １） 生， 住市 区 自己 家中 ， ２ １ １月 ５日出现发烧 、 乏力 、 食 、 心 、 吐等 症状 ， 厌 恶 呕 １ ９日市级 医院确 诊 为甲肝 ， 外 出史 、 无 可疑饮 食 和 甲肝 病 人接 触 史 ， ３ Ｆ ２ Ｉ 学校校 医报 告发 现 ４例 甲肝 病 例 ， 经采取 综合 防控 措施 后 ， 止 ２ ０ 年 ２ 截 ０９ 月１ ２日增加 至 ｚ 例 ，０ ９ ２月 １ ３ ２０ 年 ３日后无 新发 病例 报告 。 ２ ２ 病 例分 布 ： ． ①年 龄分 布 ：３名学 生 中 ， 生 １ 例 ， ２ 男 １ 女生 １ 例 ， ２ 性 别 比 １：１ １ 年 龄最 大 的 ２ ．， ３岁 ， 最小 的 １ 岁 。 ②班 级 分 布 ： ３ 学 生 分 ５ ２名 布在高 中部 高一 到 高 三 补 习 班 １ ３个 班 级 。 高 一 年 级 ５例 ， 二 年 级 ６ 高 例， 高三 年级 ３例 ， 三补 习班 ９例 。③ 学生 来 源 ： ３名学 生 有住 校 生 ２ 高 ２ Ｏ 名， 走读 生 ３ ； 村 学生 １ 名 ， 名 农 ８ 城镇学 生 ５名 。 ２ ３ 密切 接触 者 甲肝 ＩＭ 抗体 阳性分 布 ： ． ｇ ①职 业 分 布 ： ６ ０名 密切 １３ 接 触者 中 ， 甲肝 ＩＭ 抗体 阳性 ５ 名 ， 中学 生 ５ ｇ ６ 其 ３名 、 医 １ 、 校 名 宿舍 管理 员 １ 、 厅从 业人 员 １ 。② 学生 年龄分 布 ： ３名学生 中男生 ｚ 名 餐 名 ５ ７名 ， 女 生２ ６名 ， 龄最小 的 １ 岁 ， 大 的 ２ 年 ５ 最 ０岁 。③班 级分 布 ： ３ 学生 分 布在 ５名 高 一到高 三共 １ ３个班 级 。高一年 级 ６名 ， 二年 级 ９ ， 三年 级 ６ ， 高 名 高 名 高 三补 习 班 ３ ２名 。 ④ 学 生 来 源 ５ ３名 学 生 中有 住 校 生 ３ ５人 （ ６ ． 占 ６ ｏ ） 走 读生 １ ４ ， ８人 （ ３ ． ６ ） 占 ３ ９ 。农 村学 生 ４ 名 ， ６ 城镇 学生 ７ 。 名 ２ ４ 临床特 征 ： 床表现 均为发 烧 、 力 、 食 、 ． 临 乏 厌 恶心 、 吐 、 呕 腹胀 、 巩 膜 黄染 ， 功能化 验转 氨 酶 、 红素增 高 。 肝 胆 ２ ５ 实 验 室检测 ： ． 共采 集 患病 血 清 ２ ３份 ， 功 能 化 验 转 氨 酶 、 红 肝 胆 素增 高 ， 甲肝 ＩＭ 抗 体 阳 性 。 采 集 密 切 接 触 者 血 清 １ ３ ｇ ６ Ｏ份 ， 功 能 化 验 肝 转氨 酶 、 胆红 素正 常等 ， 甲肝 ＩＭ 抗 体 阳性 ５ ｇ ６名 。 ２ ６ 接 种史 ：３名病例 和 ５ 名 甲肝 Ｉ Ｍ 抗 体 阳性 密 切 接触 者 均 未 ． ２ ６ ｇ 接种 过甲肝 疫苗 。接 种过 甲 肝疫 苗 的学 生 １ ８ ２ ７名 ， 罹 患者 ； 接 种 过 无 未
甲肝调查报告内容
1、基本情况：全乡所辖村组数，全乡人口数，发病村的村民组数、人口数，当地卫生状况，饮水源状况，居民卫生习惯、饮水、饮食习惯、苍蝿密度等。卫生院公共卫生科人员数、专职防疫人员数、发病村村医数、从事防疫工作人员数等。
2、病家调查：环境卫生状况、饮水、饮食卫生情况、个人卫生习惯、病家与其他住户的联系情况（如住户的密度、人员之间的来往等）、病人发病前后与他人的来往情况、病例就诊经过等。
2012年8月4
7、处置措施：根据当前疫情采取了哪些措施控制疫情。
5、医院对病例的诊治材料，县外报告病例带有资料回来的，包括病例主要内容摘抄、住院天数、主要用药等。
6、处理措施：对发病地区采取何种措施进行处理。（已采取的措施要有记录，如频次、范围、面积等等）
威宁县疾控中心
3、传播链调查：调查病例发病前30天和病后密切接触过人员的发病情况，病例病前1个月内接触传染源的情况等。
4、病例搜索：采取询问群众、教师、村组干部、电话采访等多种形式调查了解其他村民的发病情况。
5、病例核实：核实诊断依据，外地报告病例的活动情况等（如外出打工者要祥述）。
6、根
病毒性肝炎病例个案调查表
病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外）调查单位______________ 编号_______ □□□□□□□□□□□□收卡日期_______年_______月_______日一、患者情况l、患者姓名：______________ 户主姓名：______________家庭住址：_________________________________________________单位名称：__________________________________________ 联系电话：____________________________2、患者职业：3、患者性别：(1)男(2)女□4、患者生日：_______年_______月_______日5、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹(5)其他□（如诊断甲肝、未分型肝炎者，请填写6、7、8）6、甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□7、甲肝疫苗种类：（0）国产（1）进口甲肝疫苗接种日期：8、第1针 _______年_______月_______日□□/□□/□□第2针 _______年_______月_______日□□/□□/□□9、初次发病时间：_______年_______月_______日10、首次就诊时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□11、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级（5）村级□12、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□甲肝病毒感染标志：(1)抗--HBsAg阳性(2)未检测丙肝病毒感染标志：（1）抗—HCV阳性（2）未检测戊肝病毒感染标志：（1）抗—HEV阳性（2）未检测13、初诊诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎二一1、有关因素调查（诊断为丙型肝炎及未分型者，调查以下内容。
甲流调查表
六、病例发病前7天的暴露史
1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：
□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道
2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：
2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道
2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道
□疑似病例，诊断时间年月日
□确诊病例，诊断时间年月日
□排除病例，排除时间年月日
2.是否治愈?□是□否治愈时间：年月日
3.是否死亡？□是□否死亡时间：年月日
3.1如果是，死亡诊断：___________
4.是否住院?□是□否
4.1如果是，入院时间年月日
出院时间年月日
九、调查小结
调查单位：_____________调查时间：年月日
□其它临床表现: _____________
4．是否进展为肺炎：□是□否
五、抗病毒药物与治疗
1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？□是□否□不知道
1.1如果是,药物名称:□奥司他韦(达菲)□金刚烷胺□金刚乙胺□其他________
2.发病后是否服用过达菲？□是□否□不知道
2.1开始服用日期年月日
2.2最后服用日期年月日
如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________
2．出生日期年月日
□阴历
□阳历
如果不知道其生日，请填写年龄
岁
月（婴儿）
3．国籍：
□中国
□其他，请填写：_____________
4.性别
□男
□女
5．民族
□汉族
□其他，请填写：_______
6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号
病毒性肝炎病例个案调查访视表(未分型)
病毒性肝炎病例个案调查访视表（分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、未分型）病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位： 1.18确诊型别：1.19入院时间：年月日□□□□□□□□1.20所住医院：1.21出院时间：年月日□□□□□□□□1.22出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.临床表现：2.1主要症状2.1.1 食欲减退⑴有⑵无□ 2.1.2 恶心⑴有⑵无□2.1.3 厌油腹胀⑴有⑵无□ 2.1.4 溏便⑴有⑵无□2.1.5 乏力⑴有⑵无□ 2.1.6 茶尿⑴有⑵无□2.1.7 肝区疼痛⑴有⑵无□ 2.1.8 发热⑴有⑵无□2.1.8.1如发热则最高体温：℃ 2.1.9其他：2.2主要体征2.2.1 肝肿大⑴有⑵无□ 2.2.2 脾肿大⑴有⑵无□2.2.3 巩膜黄染⑴有⑵无□ 2.2.4 蜘蛛痣⑴有⑵无□2.2.5 肝掌⑴有⑵无□2.3实验室检查2.3.1 ALT U/L 2.3.2 AST U/L2.3.3 总胆红素 umol/L 2.3.4 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.5HBsAg ⑴＋⑵－□ 2.3.6 抗HBs ⑴＋⑵－□2.3.7HBeAg⑴＋⑵－□ 2.3.8 抗HBe ⑴＋⑵－□2.3.9 抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□ 2.3.10抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.11抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□ 2.3.12抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.13 其他：3.免疫史：3.1接种甲肝疫苗：⑴有⑵无□3.1.1 如有，则接种时间年月日□□□□□□□□3.2接种乙肝疫苗：⑴有⑵无□3.2.1第一针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.2第二针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.3第三针接种时间年月日□□□□□□□□4.临床分型：□□（以下为备选内容）A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：5.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则5.1.1发病时间年月日□□□□□□□□5.1.2肝炎型别：5.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□5.3近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则5.3.1进食时间年月日□□□□□□□□5.3.2食物名称：5.4近半年来有下列哪些情况□A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5.5饮用水源：A自来水、B泉水、C深井水、D浅井水、E江水、F河水、G塘水、H天落水□5.6洗漱用水（备选项同5.5）□5.7病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则5.7.1 病人姓名 5.7.2 肝炎型别 5.7.3 与病人关系5.7.4 该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.7.5 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护□6.疫点处理：6.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□6.1.2报告单位：； 6.1.3报告人：6.2初访日期年月日□□□□□□□□6.3消毒日期年月日□□□□□□□□6.4消毒场所 6.5消毒药物及浓度6.6所用消毒药物数量6.7第二次访视日期年月日□□□□□□□□6.8有无续发病人⑴有⑵无□；6.9消毒隔离情况6.10第三次访视日期年月日□□□□□□□□6.11病人转归：A 痊愈 B 未愈 C 死亡□6.12 ALT恢复正常日期年月日□□□□□□□□6.13结案日期年月日□□□□□□□□6.14可能传染源及传播途径推测调查访视单位：访视者签名：。
某县一起甲肝流行调查报告
某县一起甲肝流行调查报告作者：黄勇来源：《健康必读·下旬刊》2011年第08期【中图分类号】R511【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0382－01【摘要】目的探讨暴发原因，为有效控制该次疫情提供科学依据。
方法制定个案调查表对病例进行调查，对调查病例进行三间分布分析；对6月1日至7月28日发生的19例病例作为病例组；对照选择：按1：2比例随机抽取与病例同班级同性别或同村组的同性别、年龄相差在两岁以内，2008年5月以来没有接种过甲肝疫苗的健康人作为对照进行调查，提示本次19例病例存在共同暴露因素，按1：2配比做病例对照调查，主要调查病例6月1日至7月28日食用棒冰冰袋、果冻、豆腐干情况。
结果本次甲肝流行与食用在学校内或周围小卖部出售的棒冰冰袋有统计学联系，（OR=6.5, 95%CI：1.30-32.33 ，X2= 5.01，P＜0.05）。
结论；加强学校学校周边小卖部出售的食品、冷饮的管理，为学校学生提供安全食品是降低学生肠道传染病发病的关键。
【关键词】甲型病毒性肝炎流行调查2008年7月26日，某县疾病预防控制中心疫情监测人员通过直报系统监测到自6月23日以来四联乡瓦窑寨平安小学12例甲型病毒性肝炎疫情后，为核实疫情，了解防控措施实施情况，防止疫情进一步扩散， 2008年7月27日我们赶赴现场开展流行病学调查。
现将结果如下。
1 材料方法1.1 流行病学 2008年4月24日到7月28日以来居住在四联乡瓦窑寨的村民，都具有流行病学史1.2 临床表现上述期间出现发热，乏力或纳差、恶心、呕吐等消化道症状，或巩膜、皮肤黄染其中之一者。
1.3 肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）≥40单位1.4 HAV标志检测血清抗HAV－IgM阳性。
1.5 病例调查：制定个案调查表，结合县医院住院的甲肝病例病历、肝功能、甲肝抗体检测记录、核实病例。
对外环境及相关因素的调查。
对病例进行个案调查，对调查病例进行三间分布分析。
甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表
病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表报告地区： 如 皋 市 镇 一、基本情况：1．患者姓名：2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童⑤干部职员 ⑥其他______ □5．现住地址：市 县 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址：省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：二、发病情况1．发病地址：市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □医院名称： 三、临床资料：1．症状体征：（1有，0无，9不祥）发热□ 开始时间 年 月 日 持续天数____ 最高____℃ 乏力□ 纳差□ 恶心、厌油□ 呕吐□ 腹胀□ 尿黄□ 肝区痛□ 肝区触痛或叩痛□ 巩膜黄疸□ 皮肤黄疸□ 皮肤瘙痒□ 灰白便□ 肝脏肿大□ 脾肿大□ 腹水□意识障碍□ 扑翼震颤□2．诊断依据：①疑似病例 ②确诊病例 □ 3．临床类型： □ ①急性无黄疸型肝炎 ②急性黄疸型肝炎 ③急性淤胆型肝炎 ④急性重型肝炎 ⑤亚急性重型肝炎 ⑥其他______ 4．转归：①痊愈 ②好转 ③未愈 ④死亡 □死亡日期： 年 月 日死亡原因：__________ 四、实验室资料：1．肝功能检查（本次就诊首次检测结果） （ALT ）： （AST ）：_ 2．血清学检查（1阳性；0阴性 ；8未测；9不祥。
如有3．病原学检测（丙肝必须填写）HBV-DNA □ 检测日期： 年 月 日 HCV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 HDV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥） 1．危险性因素（1有，0无，9不祥） 1.1 饮用水 水源性质： □ ①自来水 ②地表水 ③井水 ④其他_______ 水源是否污染□ 饮用水是否消毒□ 喝生水史□ 用生水漱口、刷牙史□ 用生水洗瓜果、食具 □ 1.2 食物近两个月至15天里外出就餐史 □ 次数___，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里聚餐史 □ 次数____，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 □ 食物名称______食用日期： 年 月 日来源___________________________________ 1.3 卫生习惯饭前便后洗手：①经常 ②一般 ③不经常 □ 1.4 近期是否接触过急性肝炎病人 □患者姓名：________关系：①家人②亲戚③朋友④其他____ □住址：市县(区)乡(街)村(号)发病日期： __ 年月日临床诊断：①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥未分型⑨不祥□诊断医院：①村级或私人诊所②乡级医院③县级/以上医院④其他_______ □接触日期： __ 年月日接触地点:________________________________ 接触方式：同吃□同住□同工作、学习□其他：________1.5 受输血史□受血次数：______次累计受血量：_____毫升受血起止时间：_____年____月____日至_____年____月____日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□1.6 发病前半年是否患过其它疾病□如患过其它疾病，记录病名________________ 是否住院□是否手术□住院时间：_____年____月____日出院时间：_____年____月____日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科(4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□2．预防接种（1有，0无，9不祥）丙种球蛋白接种□剂量：______ 接种日期：_____年___月___日六、调查小结：被调查人与患者关系：_________________ 调查单位：_____________调查者：调查日期：年月日。
一起流动人口聚集地甲型肝炎暴发疫情的调查
Ｊａｇ ｕＪＰ ｅ ｄ Ｊ ｌ ２ １ ， １ ２ Ｎ ． ｉ ｓ ｒｖＭｅ ，ｕｙ，０ １Ｖｏ．２ ， ｏ ４ ｎ
・
疾 病
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・
一
起流动人 口聚集地 甲型肝 炎暴发疫情 的调查
杭 纪红 ， 建 芳 ， 卫建 徐 袁
１１ 一般情况 该砖瓦厂 占地 面积 ７ 余亩 ， 围三 ． Ｏ 外 面均 为 水渠 ， 北侧 紧挨 农 田。 厂 内居住 １３名 流 动 人 １ 口， 中职工 ７ 名、 其 １ 家属 ４ 名 （ 括 １ 岁 以下儿 童 ２ 包 ５ ３ ） ４名 。居 住 区 东西 两 侧 各 有 厕所 １座 ， 为 开放 性 均 旱厕 ， 化粪 池 ， 接 与 外 围水 渠 相 通 。卫 生 条 件 很 无 直
用广播 、 电视、 授课 、 讲座 、 发放宣传单等形式开展健康
教育活动 ， 加大对手足 口病防治知识 的宣传力度 ， 切实
・
４ ８・
江苏预 防医学 ２ １ 年 ７ ０１ 月第 ２ 卷第 ４ ２ 期
Ｊ ｎ ｓ Ｐ ｅ ｄ Ｊ ｌ ２ １ ， １ ２ Ｎｏ ４ ｉ ｇｕＪ ｒｖＭｅ ，ｕｙ，０ １Ｖｏ ａ ．２ ， ．
２１ ００年 ７月底 至 ８月上 旬 ， 阳市 一 砖 瓦厂 内流 丹
动人 口中发生了疑似 甲型肝炎（ 以下简称 甲肝） 暴发疫 情 。经对病例个案调查 、 临床检查、 水源检测以及流行 因素的调查 ， 确诊为甲肝暴发流行。
１ 发病 概 况
居住区内有三 口 水井 ， 自备水源 ， 为 无消毒装置 ， 水质 浑浊 ， 有异味， 供居 民洗 衣、 洗澡等 日常生活使用 。由 于定时供应 自来水， 当时正值盛夏， 部分居民特别是儿 童 大多 依靠 井水 降温 ， 甚至 直接饮 用 。
一起甲型肝炎局部流行的防控调查分析
一起甲型肝炎局部流行的防控调查分析甲型肝炎是一种由甲型肝炎病毒引起的急性肠道传染病，该病主要经粪—口途径传播，易发生食物型和水型暴发流行，常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童[1]。
2009年2月14日—6月2日，于都县银坑镇平安村发生一起甲型肝炎局部流行，共发生16例甲型肝炎病例，经县疾控中心多次开展流行病学调查及采取相关防控措施，疫情才得到有效控制，现将这起甲型肝炎局部流行的防控调查分析如下：1.基本情况银坑镇平安村距银坑圩约5公里，村民有4400余人，辖21个村民小组，村民约半数人饮用山泉水，约半数人饮用自家手压式井水，村内环境卫生较差，儿童有随地大小便现象，部分村民有在家门口小溪流洗衣服，农具和蔬菜水果的习惯。
村内有一所公办小学，学校内设19个班（1和6年级各2个班，学前班和2-5年级各3个班），现有学生1126人，教职工36人，有近85%的学生来自平安村，其余15%为邻近的洋河村、年丰村、松山村、洋迳村等。
校内有一教职工食堂，不提供学生饭菜，学生自带饮用水，校内环境较整洁，卫生状况良好，学校对卫生防疫工作较重视，也能积极配合卫生部门开展工作。
有流动水洗手设施。
学校大门旁有餐饮店，副食店各2家，店旁污水横流，生活垃圾成堆，苍蝇成群。
2.流行病学调查2.1 发病治疗经过首例患者罗某某，女，7岁，平安小学一（2）班学生，于2009年2月14日发病，表现为低热、皮肤黄染、乏力、纳差、腹胀、腹痛和尿黄等症状。
2月19日到银坑医院（县二医院）就诊。
实验室检查谷丙转氨酶786U/L，总胆红素174.5umol/L，HAV-IgM阳性，二对半5项均阴性，确诊为甲型肝炎。
自2009年2月14日发生首例病人至6月2日，平安村共发生16例甲型肝炎患者，其中平安小学学生11例，散居儿童5例。
所有患者主要临床表现为黄疸、全身乏力、纳差、低烧等症状，实验室检查谷丙转氨酶、总胆红素不同程度升高。
其中10人HAV-IgM阳性。
安洛乡甲肝疫情调研调查报告
安洛乡甲肝疫情调研调查报告20**年5月,根据网络直报疾控中心返回数据显示,安洛乡安洛河村中学路5月出现两例临床甲肝病例,两例均为孪生兄弟，为中学初一（5）班学生,为及时了解本次疫情,我院公共卫生科工作人员赶赴现场调查处理,现将本次调查处理情况报告如下。
一、基本情况该校有教职工36人，学生770人，12个班；其中初一（1）班65人、（2）班63人、（3）57人、（4）班63人、（5）班75人；初二（1）班75人、（2）班48人、（3）班67人、（4）54人；初三（1）班67人、、（2）班67、（3）班69人。
二、流行病学调查1、发病情况发病2人，罹患率为：2.60‰。
病例一览表姓名性别年龄住址职业发病日期庄杰运男13岁安洛河村中学路学生2012.05.23庄杰瑞男13岁安洛河村中学路学生2012.05.23现庄杰运、庄杰瑞均居家隔离治疗过程中。
2、首发病例调查通过详细的流行病学调查，结合对儿童家长的询问，初步认为两者均为首发病例。
调查得知，患儿于5月23日自觉畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏到金沙县中医院诊治，初步诊断为甲肝，在医院门诊治疗，现已回家隔离治疗。
诊治期间无外出史。
3、接触史通过调查，首发病例在发病前10天均无与甲肝及其他有感冒症状的儿童的接触史，发病前10天无饮用生水的情况。
也无外出就餐史，也无明显感冒症状。
4、流行病学因素通过对首发病例生活习惯的调查发现，2例患儿在发病前未到过甲肝流行地区及其他传染病疫区，也无其他特殊嗜好。
三、发病及诊断庄杰运、男、13岁，5月23日发病，于5月25日就诊与金沙县中医院，当时患儿因畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏，在金沙县中医院儿科诊断为甲肝；庄杰瑞、男、13岁、5月23日发病，于5月25日就诊与金沙县中医院，当时患儿因畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏，在金沙县中医院儿科诊断为甲肝。
传染病学内科主治医师辅导：甲型肝炎治疗病例 (2)
传染病学内科主治医师辅导：甲型肝炎治疗病例患儿，男，10岁入院前lOd病人无诱因出现发热，体温波动于37.5～38.5℃ ，同时出现全身乏力，夜间盗汗明显。
于7d前，病人出现恶心、呕吐(胃内容物)，腹部不适，全腹隐痛，尿黄，呈浓茶色，伴有皮肤瘙痒，无陶土样便。
自发病以来，无其他不适。
查体：T37.2℃ ，精神差，营养差，全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜中度黄染，心、肺无异常，腹平软，肝肋下2cm 可触及，移动性浊音阴性。
初步诊断：病毒性肝炎(未分型)急性黄疸型。
入院后，患者持续午后发热，体温波动于37～38℃ ，伴盗汗，可湿透内衣、枕头。
检查结果：血常规WBC3.7× 10。
/L，L44.6% 肝功TBIL 95/2mol/L，DBIL71/2mol/L， ALB34g/L， GLO21g/L，ALT545U/L， AST164U/L， 7一GT109U/L，ALP370U/L，TBA448~mol/L;血沉22mm/h;腹部B超：肝内光点增粗、增强，肝右后叶钙化灶，脾大，腹腔积液。
拟诊为：病毒性肝炎(未分型)急性黄疸型。
遂进一步检查，结果CMV—IgM 抗体阳性;甲肝抗体IgM 阳性;腹部CT左侧胸腔少量积液，少量腹水，肝大，肝内钙化点。
裂隙灯检查角膜周边未见K—F环，PPD试验阴性，乙肝系列、丙肝抗体、戊肝抗体均为阴性。
入院后15d，皮肤粘膜黄染逐渐消失。
住院期间体温波动于37～37.6℃ ，入院后17d，体温正常，夜间盗汗消失。
住院期间给予静脉点滴肌苷、门冬氨酸钾镁、谷胱甘肽以及肝安，20d后痊愈出院。
出院诊断：甲肝并巨细胞病毒感染，出院后1月复查CMV—IgM、甲肝抗体IgM 阳性，肝功正常;腹部B超肝右后叶钙化灶，肝、脾余正常;腹部CT：肝内钙化点。
lpslzpzz 甲肝病例的调查报告
lpslzpzz 甲肝病例的调查报告发表时间：2013-11-08T13:08:25.607Z 来源：《医学与法学》2013年第3期供稿作者：杨智能1 蒋家立2 张俊3 张玉霞4[导读] lpslzpzz 居民出现发热、全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染或茶色尿症状之一。
杨智能1 蒋家立2 张俊3 张玉霞4(1.贵州省六盘水市六枝特区平寨镇卫生院 553400)(2.3.4.贵州省六盘水市六枝特区疾病预防控制中心 553400)【摘要】目的了解本地2010 年甲肝病例增多的主要原因，控制疫情的蔓延。
方法通过现场流行病学调查、描述，并查阅医疗机构收集相关资料。
结果从2010 年6 月 1 日至8 月23 日，lzpzz 共报告甲肝病例21 例，罹患率为18.30 /十万，发病高峰在8 月份。
病例主要分布在3 个村寨，以学生为主，部分病例间有明确的流行病学史。
结论该镇甲肝疫情主要为密切接触传播引起。
【关键词】甲肝流行调查报告【背景】中国疾病预防控制信息系统显示，lpslzpzz 自2010 年6 月份以来累计报告甲型病毒性肝炎(简称甲肝)病例21 例，为核实处理疫情，贵州省疾病预防控制中心传染病防治研究所派出专业人员前往调查处理，经采取综合性防治措施，疫情迅速得到控制。
现将结果报告如下。
1 材料与方法1.1 病例定义2010 年6 月份以来，lpslzpzz 居民出现发热、全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染或茶色尿症状之一，并且ALT≥40 和IgM(+)。
1.2 资料来源1.2.1 人口学资料由当地疾病预防控制中心提供。
1.2.2 临床资料通过查阅两家县级以上医院的诊治资料获得。
1.2.3 流行病学资料由现场走访和个案调查获取。
1.3 方法采用个案调查收集病例的一般情况、流行病学资料及临床资料，并对水源、食品及周边环境情况进行现场调查。
2 结果2.1 基本情况lzpzz 为lztq 城关镇，辖15 个村，9 个社区，3330 户居民，共114751 人。
儿童肝炎调查问卷模板范文
尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国儿童肝炎的发病情况，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集儿童肝炎相关数据，为预防和控制儿童肝炎提供科学依据。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女3. 出生日期：（）4. 家庭住址：（）5. 联系电话：（）二、儿童健康状况6. 孩子目前是否患有肝炎？（）- 是- 否7. 若孩子患有肝炎，请选择以下类型：- A型肝炎- B型肝炎- C型肝炎- D型肝炎- E型肝炎- F型肝炎- G型肝炎- 其他（请注明：______）8. 孩子患病时间：（）9. 孩子目前病情：- 已治愈- 治疗中- 未治疗10. 孩子是否曾接受过抗病毒治疗？（）- 是- 否11. 若接受过抗病毒治疗，请说明治疗时间：（）三、家庭生活习惯12. 家庭成员中是否有肝炎患者？（）- 是- 否13. 家庭成员是否接受过肝炎疫苗接种？（）- 是- 否14. 孩子是否曾接受过肝炎疫苗接种？（）- 是- 否15. 家庭饮用水来源：- 自来水- 井水- 山泉水- 其他（请注明：______）16. 家庭厨房是否使用燃煤、燃气等燃料？（）- 是- 否17. 家庭成员是否在公共场所接触过肝炎患者？（） - 是- 否四、生活习惯18. 孩子每天睡眠时间：（）19. 孩子每天饮食结构：- 肉类- 水果- 蔬菜- 粮食- 其他（请注明：______）20. 孩子是否经常参加体育锻炼？（）- 是- 否21. 孩子是否经常接触电子产品？（）- 是- 否五、其他信息22. 孩子是否曾接受过其他疾病治疗？（）- 是- 否23. 若接受过其他疾病治疗，请说明疾病名称：（）24. 您对儿童肝炎防治有何建议？（）感谢您的参与！请您认真填写以上问卷，我们将对您的信息严格保密。
祝您的孩子健康快乐！【调查机构】【调查时间】【联系方式】。
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甲型肝炎病例个案调查表
（其他经粪口传播的病毒性肝炎）
病例编号□□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度
（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详
1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_______村（社区）________________联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：_____________ 1.9病人属于
（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台
（6）外籍
1.10病例分类
（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________
1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________
1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□
2.主要临床表现
2.1食欲减退（1）有（2）无□ 2.2恶心（1）有（2）无□2.3厌油腹胀（1）有（2）无□ 2.4溏便（1）有（2）无□2.5乏力（1）有（2）无□ 2.6茶尿（1）有（2）无□2.7肝区疼痛（1）有（2）无□
2.8发热（1）有（2）无□如发热则最高体温：_______℃□□2.9肝肿大（1）有（2）无□ 2.10脾肿大（1）有（2）无□2.11巩膜黄染（1）有（2）无□ 2.12蜘蛛痣（1）有（2）无□2.13肝掌（1）有（2）无□
2.14其他症状体症：___________________________________________________________
3.流行病学调查
3.1既往肝炎史（1）有（2）无□。