第七节 意识障碍_检体诊断学电子教材

第七节意识障碍
意识（Consciousness）是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。

前者称环境意识，后者为自我意识。

意识活动是通过脑干网状结构的上行激活系统和大脑皮层的功能活动共同实现的。

皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。

意识的内容包括定向力、感知力、注意力、思维、情感等。

正常人意识清醒，若大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，可出现意识障碍。

意识障碍(disturbance of consciousness)是指高级神经中枢功能活动(意识感觉和运动)受损所引起的不同程度的意识改变。

[病因和发生机制]
意识障碍是中枢神经系统受损的结果，昏迷属于意识障碍的严重形式。

任何累及脑干或双侧大脑皮质的病损，均可引起意识障碍和昏迷。

常见原因主要有：①由颅脑疾病和全身疾病引起中枢神经递质的水平或平衡发生变化；②各种感染、炎症和中毒、机械的因素等引起的神经细胞或轴索损害。

③因缺血缺氧等因素引起脑细胞代谢活动的变化。

临床常见的疾病有：
1、颅脑疾病①颅脑感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等；②脑血管疾病：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、高血压脑病等；③脑占位性疾病：脑肿瘤等；④颅脑损伤：如颅内血肿、脑挫伤、脑震荡等；④癫痫；⑤感染中毒性脑病：如败血症、休克型肺炎、中毒性菌痢等。

2、全身疾病
（1）心血管疾病见于阿—斯综合征，重度休克等。

（2）内分泌与代谢性疾病见于肺性脑病，肝性脑病，甲状腺危象，甲状腺功能减退，尿毒症，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒症等。

（3）水、电解质紊乱见于稀释性低钠血症，高氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。

（4）外源性中毒见于有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。

（5）物理性损害如触电，中暑，溺水，日射病等。

（6）缺氧性损害如高山病等。

意识障碍主要是由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素→脑细胞代谢紊乱→大脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功能减退。

意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。

在神经活动的反射弧（感受器→传入神经→传出神经→效应器）中，感受器、传出神经和效应器与意识障碍和昏迷无关，而传入神经和中枢整合机构才和意识障碍与昏迷直接相关。

在这里，传入神经指的是脑干腹侧的上行性网状激动系统，被称为意识的“开关”系统，任何病变只要累及这一系统，就会产生不同程度的意识障碍，甚至昏迷。

而中枢整合机构指的是双侧大脑皮层，大脑皮层主要和条件反射有关，后天的学习功能完全取决大脑皮
层的完整性，所以大脑皮层的弥漫性损害会导致意识水平的低下，严重时也会昏迷，被称为意识的“内容”所在地。

一般大脑半球局灶病变不产生意识障碍或昏迷，两侧半球广泛病损，且发展迅速可造成不同程度的意识障碍和昏迷，脑干网状结构非特异性上行投射系统损害或破坏，可产生严重意识障碍。

[临床表现]
以意识水平障碍为主的意识障碍，以精神活动的普遍抑制为特征。

表现为感觉阈值增高，感觉迟钝，注意力难于集中，思维迟缓，理解困难，记忆力差，回答问题缓慢、简单且不准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。

包括嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

以意识内容改变为主的意识障碍，在正常状态下，由于新的印象不断地充实意识内容，使其内容不仅复杂，且经常改变。

病理性意识内容改变常呈一过性，预后一般良好，其特征是在精神活动抑制的背景上，出现兴奋性症状。

亦可出现幻觉、片断妄想、恐惧情绪、躁动不安等。

如谵妄等。

根据意识障碍的程度不同，其临床表现亦不相同。

1、嗜睡是一种早期的意识障碍，程度最轻，主要表现为意识清晰度水平的降低，病人处于病理性睡眠状态，轻微刺激可以唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，反应迟钝，刺激停止后入睡。

2、意识模糊意识清晰度水平较嗜睡加深，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，能保持简单的精神活动，精神萎靡，动作少。

3、昏睡是一种接近不省人事的意识障碍，病人处于病理性熟睡状态，不易唤醒。

对较重的痛觉(如压迫眶上神经)或较响言语刺激方可唤醒，醒时答话含糊，答非所问，自发性言语少。

停止刺激后很快进入熟睡状态。

4、昏迷是一种严重的意识障碍，主要表现为意识持续中断或意识完全丧失。

按其程度不同可分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

⑴浅昏迷是指意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激可表现出痛苦表情及躲避反应。

生理反射如角膜反射，瞳孔对光反射，眼球转动，吞咽反射等可存在。

生命体征无明显改变。

⑵中度昏迷是指对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激有时可出现防御反射。

角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

生命体征轻度异常。

直肠膀胱功能也可能出现某种程度的功能障碍，其程度介于浅昏迷和深昏迷之间。

⑶深度昏迷是指意识完全丧失，强烈刺激也不能引起反应。

全身肌肉呈弛缓状态。

深、浅反射均消失。

偶有深反射亢进和病理反射出现。

生命体征明显异常，大便和小便失禁或出现去脑强直状态。

机体仅维持呼吸和血循环功能。

如果深昏迷进一步发展可导致脑死亡（又称过度昏迷），表现为全身肌张力低下，对任何刺激无反应，瞳孔散大，眼球固定，无自主呼吸，完全依靠人工呼吸及药物维持生命。

5、谵妄（Delirium）是指以兴奋性增高为主的高级神经功能活动失调状态。

主要表现为
意识模糊，定向力丧失，对周围环境不能正确辨认。

昼轻夜重，持续数小时或数日不等，意识恢复的可有部分遗忘或完全遗忘，常产生幻觉、错觉，言语杂乱，喃喃自语，躁动不安。

可见于酒精中毒，急性感染性发热期，颠茄类药物中毒、肝性脑病、循环障碍或中枢神经疾患等。

几种特殊的意识障碍 1、去皮质综合征为广泛皮质损害，患者常表现为无意识地睁眼、闭眼和眼球活动，无自发语言及有目的动作，无意识活动，可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识吞咽动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，病理反射常阳性。

可见于颅脑外伤、各种脑炎及缺血性脑病。

2、无动性缄默症（又称睁眼昏迷）较少见，主要是脑干上部和丘脑网状激活系统损害，而大脑半球及传出通路无病变。

病人注视检查者，貌似清醒，但缄默不语，不能动作，大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征，存在觉醒-睡眠周期。

[伴随症状]
1、意识障碍伴发热先有发热后有意识障碍者常见于脑出血，蛛网膜下腔出血(SAH)，巴比妥类药物中毒等；若先发热后出现意识障碍则常见于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。

2、意识障碍伴瘫痪常见于脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。

3、意识障碍伴血压的改变高血压多见于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压多见于休克。

4、意识障碍伴瞳孔的改变瞳孔缩小多见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大多见于低血糖，颠茄类、氰化物及酒精中毒。

5、意识障碍伴呼吸缓慢多见于呼吸中枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒。

6、意识障碍伴心动过缓多见于颅内高压，吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。

7、意识障碍伴脑膜刺激征多见于蛛网膜下腔出血，脑膜炎等。

8、意识障碍伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。

[问诊要点]
1、意识障碍发生的时间、过程、缓急、程度及表现。

2、相关的伴随症状。

如发热、头痛、呕吐、咯血、水肿、心悸、发绀、血压改变等。

3、既往史及药物、毒物接触史。

有无心、肺、肝、肾等器官的慢性疾患及糖尿病、颅脑外伤、乙醇中毒、服药史及有机磷农药等毒物接触史。

4、环境和现场特点、季节、时间和地点，注意患者周围的药瓶，未服完的药片和呕吐物，应收集备验。