结直肠癌诊治规范(2010版)
中国结直肠癌诊疗规范
中国结直肠癌诊疗规范一、概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2015中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位，其中新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例。
其中，结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用2.1 临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不适。
（4）腹部肿块。
（5）肠梗阻相关症状。
（6）贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。
2.2 疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
（2）遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史，包括遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等。
2.3 体格检查（1）一般状况评价，了解全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波；腹部叩诊及听诊，了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
（3）直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等。
同时观察指套有无血染。
2.4 实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。
（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
（4）大便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（5）血生化、电解质及肝肾功能。
（6）结直肠癌患者在诊断和治疗前，评价疗效和随访时必须检测癌胚抗原、CA19－9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
结直肠癌NCCN、NICE指
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%， 大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食 结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选 择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可 采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评 分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼 痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用 奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面 存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊 疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参 照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别 在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重 于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较 发现, 主要有如下几个方面:
2010直肠癌NCCN临床指南中文版
Edward Lin, MD † Fred Hutchinson Cancer Research Center / Seattle Cancer Care Alliance
Mary F. Mulcahy, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
2010年第2版，02/08/10 © 2009 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。未经NCCN书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。
翻译：陈功,孔令亨,张荣欣; 审校：万德森
肿瘤学临床实践指南 ——2010 年第 2 版
指南更新概要
直肠癌
NCCN 直肠癌指南 2010 年第 2 版与第 1 版相比，主要变化包括：
整体更改： 增加帕尼单抗作为西妥昔单抗的一个替换方案，与 FOLFOX 或 FOLFIRI 联合应用。该更改适用于 REC-5、REC-9、REC-10 和 REC-E 6-1。 删除了西妥昔单抗和卡培他滨/奥沙利铂的联合应用方案。该更改适用于 REC-5、REC-E 6-1。
REC-5 修改脚注“q”为“已知 V600E BRAF 基因突变者似乎不能从抗 EGFR 单克隆抗体治疗中获益，尽管资料不尽一致”。（该更改适用于 REC-9、REC-10，
Yi-Jen Chen, MD, PhD § City of Hope Comprehensive Cancer Center
Michael A. Choti, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。
我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%。
因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。
结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。
局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%；且患者生活质量低。
然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%，部分可行内镜微创治疗获得根治。
但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。
因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。
为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》，中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会也相继发布了相关指南。
但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。
因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。
一、定义和术语1．早期结直肠癌：根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。
而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。
鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。
09结肠癌、直肠癌AJCC(2010年第七版)TNM分期
Nx
区域淋巴结无法评估
N0
无区域淋巴结转移
N1
有1～3枚区域淋巴结转移
N1a
1枚区域淋巴结转移
N1b
2-3枚区域淋巴结转移
N1c
浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumer deposit），
无区域淋巴结转移
N2
≥4枚区域淋巴结转移
N2a
4-6枚区域淋巴结转移
病变侵及浆膜或周围组织和器官，但尚可一起作整块切除
Ⅲ（Dukes′C）
1.伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血ห้องสมุดไป่ตู้旁淋巴结转移）
2.伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移
Ⅳ（Dukes′D）
1.伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等处的转移）
2.伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结转移等），
或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者
原发肿瘤（T）分期
TX
原发肿瘤无法评估
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌（局限于上皮内或侵犯粘膜固有层）
T1
肿瘤侵犯粘膜下层
T2
肿瘤侵犯固有肌层
T3
肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4
肿瘤穿透脏器或直接侵犯其他器官或结构
T4a
肿瘤穿透脏层腹膜
T4b
肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N2b
≥7枚区域淋巴结转移
远处转移（M）分期
M0
无远处转移
M1
有远处转移
M1a
远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）
M1b
远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南( 试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME ：( total mesorectal excision)全直肠系膜切除术CEA：( cancinoembryonic antigen)癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/ 或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
中国结直肠癌诊疗规范
未来研究方向
早期诊断
加强结直肠癌早期诊断技术研究，提高早期发现 率和治愈率。
综合治疗
研究综合治疗方案，包括手术、药物治疗、放疗 、免疫治疗等，提高治疗效果和患者生存质量。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，评估新药、新 技术的疗效和安全性，为临床提供更多依据。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
影像学检查
如CT、MRI等，有助于了解肿 瘤的浸润深度和转移情况。
血液检查
如肿瘤标志物、血常规等，有 助于了解患者的病情和预后。
诊断流程
01
02
03
初步筛查
根据患者临床表现和相关 检查，初步怀疑结直肠癌 可能。
进一步检查
进行病理学检查、影像学 检查和血液检查，以明确 诊断。
制定治疗方案
根据患者病情和检查结果 ，制定合适的治疗方案。
中国结直肠癌诊疗规范
汇报人：
2023-12-12
目录 CONTENTS
• 概述 • 临床表现及诊断 • 病理学特征 • 结直肠癌的分期与治疗原则 • 结直肠癌的预防与控制 • 展望未来
01
概述
结直肠癌的定义
结直肠癌（Colorectal cancer ，CRC）是发生在结直肠黏膜上 皮的恶性肿瘤，多见于中老年人
化疗
对于Ⅲ期和Ⅳ期病人，术后需要进行全身化疗以杀灭可能存在的微小转移灶，提 高治愈率。对于不能耐受手术的病人，也可以考虑进行姑息性化疗以减轻症状。
05
结直肠癌的预防与控制
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果、 全谷类和纤维的摄入，减少红肉和加 工肉类的摄入。
(完整版)结直肠癌诊疗规范(马泰)
第六版分期
转移淋巴结（直径>3mm） 转移淋巴结（外形规整）
第七版分期 最有可能被视为肿瘤沉积
（tumor deposits） 因为无残存淋巴结的证据
8
第5版和第6版分期有时直接把癌结节归入淋巴结 或T分期中，从而影响分期；
由于目前对于癌结节的真正临床意义还不是很清 楚，第7版除定义了N1c以外，其他情况下将其 独立考虑，不影响分期。
M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移
4
6th
7th
Dukes MAC
T1-2N0M0
Ⅰ T1-2N0M0
A
A/B1
T3N0M0
ⅡA T3N0M0
B
B2
T4N0M0
ⅡB T4aN0M0
B
B2
ⅡC T4bN0M0
B
B3
T1-2N1M0
ⅢA
T1-2N1M0 T1N2aM0
C
C1 C1
T3-4N1M0
MSI是由于碱基错配修复累积的结果 MSI-H=dMMR MSI-L, MSS=pMMR
16
PCR技术直接检测短重复序列 —MSI-H, MSI-L, MSS
癌结节定义
名称：Tumor nodules 定义（根据直径大小即3mm原则）： 在结肠/直肠旁脂肪组织中或肠系膜中发现的无残留淋巴组 织证据的转移性结节或转移灶，
• 如直径>3mm，视为淋巴结； • 如直径≤3mm，以非连续性扩散归为T分类（如T3）
名称：Tumor nodules 定义（根据外形）：
N分期
N1 1-3个区域淋巴结转移
N1a 1个淋巴结转移
N1b 2-3个淋巴结转移
N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹 膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个 （或多个）癌结节（卫星灶）
2010nccn-结肠癌
NCCN
Practice Guidelines in Oncology – v.3.2010
Colon Cancer
Guidelines Index Colon Cancer Table of Contents Staging, Discussion, References
NCCN Colon Cancer Panel Members
NCCN
Practice Guidelines in Oncology – v.3.2010
Colon Cancer源自Guidelines Index Colon Cancer Table of Contents Staging, Discussion, References
Table of Contents
NCCN
Practice Guidelines in Oncology – v.3.2010
Colon Cancer
Guidelines Index Colon Cancer Table of Contents Staging, Discussion, References
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
* Alan P. Venook, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center
Christopher Willett, MD § Duke Comprehensive Cancer Center
Continue
NCCN Guidelines Panel Disclosures
Version 3.2010, 05/28/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
中 国结直肠癌诊疗规范
中国结直肠癌诊疗规范结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的治疗效果和生活质量，我国制定了一系列的诊疗规范。
一、结直肠癌的早期筛查早期筛查对于结直肠癌的诊治至关重要。
常见的筛查方法包括粪便隐血试验、结肠镜检查等。
粪便隐血试验操作简便，成本较低，可以作为初步筛查的手段。
但需要注意的是，它的特异性不高，可能会出现假阳性结果。
结肠镜检查则是结直肠癌筛查的“金标准”。
通过将细长的结肠镜伸入肠道，可以直接观察到肠道内部的情况，发现息肉、肿瘤等病变，并能同时进行活检，明确病变的性质。
对于高危人群，如有结直肠癌家族史、患有溃疡性结肠炎等炎症性肠病、长期高脂低纤维饮食等，应更加重视早期筛查，适当提高筛查的频率。
二、结直肠癌的诊断1、临床表现结直肠癌的症状因肿瘤的部位、大小和进展程度而异。
常见的症状包括便血、排便习惯改变（如便秘、腹泻或两者交替）、腹痛、腹部肿块、消瘦、贫血等。
但这些症状在疾病早期可能并不明显，容易被忽视。
2、影像学检查（1）CT 检查：可以帮助了解肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，以及是否有远处转移。
（2）磁共振成像（MRI）：对于直肠癌，MRI 有助于评估肿瘤侵犯直肠壁的深度以及周围淋巴结的情况，为手术方案的制定提供重要依据。
3、病理诊断病理诊断是确诊结直肠癌的“金标准”。
通过结肠镜获取的组织标本，在显微镜下观察细胞形态、结构等特征，确定肿瘤的类型（如腺癌、黏液腺癌等）、分化程度、浸润深度等。
三、结直肠癌的治疗1、手术治疗手术是结直肠癌的主要治疗方法。
根据肿瘤的部位、分期等因素，选择不同的手术方式。
（1）结肠癌手术：对于早期结肠癌，可行局部切除；对于进展期结肠癌，通常需要进行结肠癌根治术，包括切除肿瘤所在的肠段、相应的肠系膜和区域淋巴结。
（2）直肠癌手术：包括直肠低位前切除术、腹会阴联合直肠癌根治术等。
近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的应用越来越广泛，具有创伤小、恢复快等优点。
2010直肠癌NCCN临床指南中文版
Marwan G. Fakih, MD † Roswell Park Cancer Institute
直肠癌
NCCN 直肠癌专家组成员
James Fleshman, Jr., MD ¶ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine
REC-B 3-2 肝转移：条目 8 修改为“部分经过严格挑选的患者或者在临床试验的情 况下可以考虑适型外照射放疗，而不应该不加区别地用于那些潜在可切 除的患者”。
REC-C 2-1 化疗方案的选择中删除了 FOLFOX4(Goldberg 文献)。 化 疗 方 案 的 选 择 中 增 加 了 sLV5FU2(Andre 文 献 ) 和 每 周 低 剂 量 LV/5-FU(Jager 文献) 修改关于 LV 的脚注为“尽管在欧洲已经使用，但在美国左旋 LV 尚未 批准用于结直肠癌的治疗；左旋 LV 200 mg/m2 等效于 LV 400 mg/m2”。 （也适用于 REC-E 6-4 和 REC-E 6-5）
分期 讨论（本讨论与最新的指南同步更新） 参考文献
临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床 试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加 临床试验。
NCCN成员机构的临床试验可查询 /clinical_trials/physician.html
NCCN对共识的分类： 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 见NCCN对共识的分类
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结直肠癌诊疗规范（2010年版）一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。
大多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。
（二）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
（三）实验室检查。
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（四）内窥镜检查。
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
（五）影像检查。
1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。
但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。
3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
4．MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。
推荐以下情况首选MRI检查：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。
7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
（六）血清肿瘤标志物。
结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。
（七）病理组织学检查。
病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。
活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗方案。
确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras 基因状态。
（八）开腹探查。
如下情况，建议行开腹探查：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
3．可疑出现肠穿孔。
4．保守治疗无效的消化道大出血。
（九）结直肠癌的诊断步骤。
结直肠癌诊断步骤参见附图-1。
（十）结直肠癌的鉴别诊断。
1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：（1）溃疡性结肠炎。
本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
（2）阑尾炎。
回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。
特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。
（3）肠结核。
在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。
常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。
但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
（4）结肠息肉。
主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
（5）血吸虫性肉芽肿。
多见于流行区，目前已少见。
少数病例可癌变。
结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检，可以与结肠癌进行鉴别。
（6）阿米巴肉芽肿。
可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。
本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别：（1）痔。
痔和直肠癌不难鉴别，误诊常因未行认真检查所致。
痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。
对便血病人必须常规行直肠指诊。
（2）肛瘘。
肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。
患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
（3）阿米巴肠炎。
症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。
粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。
肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
（4）直肠息肉。
主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
三、病理评估（一）标本固定标准。
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。
3．固定温度：正常室温。
4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。
手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求。
1．活检标本。
（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
2. 内镜下切除的腺瘤标本。
（1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。
（2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。
（3）垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。
记录组织块对应的方位。
3. 手术标本。
（1）肠壁及肿瘤。
①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。
切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。
环周切缘按手术医师标记的部分切取。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部位，应当切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。
接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
（3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。
（三）取材后标本处理原则和保留时限。
1．剩余标本的保存。
取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
2．剩余标本处理的时限。
建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。
（四）病理类型。
1．早期结直肠癌。
癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。
WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。
２．进展期结直肠癌的大体类型。
（1）隆起型。
凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
（2）溃疡型。
肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
（3）浸润型。
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3. 组织学类型。
（1）腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鳞癌；（4）鳞状细胞癌；（5）小细胞癌；（6）类癌。
4. 分级与组织学类型的关系。
结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。
表1 分级与组织学类型的关系分级WHO 四级分法组织学类型低级别 Ⅰ级Ⅱ级 高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌 中分化(管状)腺癌高级别 Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌（五）病理报告内容。
1. 活检标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。
（2）如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级。
（3）如有癌变，区分组织学类型。
临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。
2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。
（2）肿瘤的大小。
（3）上皮内瘤变(异型增生)的分级。
如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。
pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。