中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南_2010_
缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南
缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南宋田【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2006(001)002【摘要】@@ 本文目的在于为预防卒中提供综合及时的循证医学建议,预防缺血性卒中患者或短暂性脑缺血发作患者发生缺血性卒中.循证医学建议包括控制危险因素、动脉粥样硬化的介入治疗、心源性脑栓塞的抗凝治疗、非心源性栓塞性卒中的抗血小板药物治疗,提出了一系列特定情况下防止卒中复发的建议,如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中特别是妊娠妇女及绝经后激素替代治疗及脑出血后如何使用抗凝药物等.【总页数】3页(P130-132)【作者】宋田【作者单位】100050,北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R-01;R743【相关文献】1.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南 [J], 杜万良;李晓蕾;郑博文;杨晓萌;冯皓;徐莹鑫;石玉芝;魏玉桢;韩利坤;孙莉;孙娆;栾璟煜;段婉莹;王琳;李朝霞;马佳;邰宏飞;赵萍;石庆丽;谭颖;张瑞云;冷昕祎;王春育;黄上萌;刘萍;邱彩霞;杨华俊;孙小英;王玮婧;佟梦琦;黄曦妍;李理;张蓉;陈盼;李姝雅;张倩;袁怀武;朱先进;周娟2.架起指南与实践的桥梁,规范我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 [J], 徐安定3.2008欧洲卒中组织缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南——一级预防部分[J], 邹昕颖;高山;黄家星4.50 mg阿司匹林肠溶缓释片在轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防中的安全性与有效性研究 [J], 于逢春;毕齐;祁艳艳;张敬;高兵;王雪红;赵凤丽;王素丽;方之勇;乔淑冬5.《美国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》摘要 [J], 本刊编辑部因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
2010年缺血性卒中临床指南解读-董强
2010年缺血性卒中临床指南解读中国急性缺血性卒中诊疗指南中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南华山医院住院医师培训讲课中国急性缺血性卒中诊疗指南●院前处理●急诊室诊断与处理●卒中单元●急性期诊断与处理–评估与诊断–一般处理–特异性治疗中华神经科杂志 2010；43（2）：146-153卒中患者的生存链（7Ds）●Detection（发现卒中患者）●Dispatch（派遣EMS）●Delivery（快速转运）»Door（到达合适的医院）»Data（收集临床信息）»Decision（决定治疗）»Drug（给予药物）院前急救院内急救院前处理ABC心脏检查静脉通道建立吸氧有无低血糖发病时间伴发疾患避免大量输液非低血糖患者给予含糖液体快速降压急诊室诊断与处理识别是否卒中、以及卒中的类型–临床症状学：神经功能缺损症状与体征符合血管分布–神经影像学：头颅CT 或MRI （临床价值）–是否适合溶栓治疗（严格4.5小时内）其它有局灶性症状：脑外伤糖尿病高血压脑病中毒代谢性疾病肿瘤卒中MRIDWIICTCT急诊室诊断与处理1 CT或MRI检查＋绿色通道2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数、PLT、PT或INR、APTT血清电解质，血糖C反应蛋白或血沉肝功能和肾功能卒中单元卒中单元MRI / MRA / CTA 经食道超声心动图脑血管造影经颅多普勒超声颅外和颅内彩色双功能超声专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络)颈动脉手术血管成形术和支架植入术血压、脉搏血氧的自动监测建立康复机构网络，提供连续的治疗，包括与门诊康复中心合作能够24 小时做CT 扫描建立卒中治疗指南和操作程序，包括静脉rtPA 治疗方案，且能每天24 小时/每周7 天运行神经科医师、内科医师和康复师密切合作受过专门训练的护理人员早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗24 小时内神经超声检查（颅外多普勒超声）经胸超声心动图实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测初级卒中中心高级卒中中心急性期诊断与处理缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性期诊断与处理急性期诊断与处理急性卒中的血管再通治疗现状tPA是被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物BMJ 2000;320:692–696静脉溶栓治疗（rt-PA）的临床证据●静脉rt-PA溶栓的6个随机双盲临床试验–European Coop. Acute Stroke Study （ECASS I and II）–National Institute of Neurological Diseases and Stroke （NINDS Pt1 and 2）–Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional in Isch Stroke （ATLANTIS A and B）●评价了不同的溶栓治疗窗–ECASS I and ECASS II 6 hour时间窗–NINDS 3 hour（90/180min）时间窗–ATLANTIS 3 - 5 hour时间窗rtPA 溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS 试验结果，获得FDA 批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg ，静脉注射10%+滴注90%，60minsrt-PAPlacebo p3 月43%27%< .0016 月41%29% .00112月41%28%.001mRS 0-1 患者的比例16%12%13%缺血半影区-临床证据：PWI/DWI3h, PWI/DWI =206h, PWI/DWI =8.99h, PWI/DWI =1.7静脉溶栓疗效的时间窗- 延长4.5小时STROKE 2009;40溶栓治疗的推荐意见静脉溶栓治疗动脉内溶栓治疗血管内治疗的临床指南PROACT和MELT的Meta分析进一步肯定了动脉内溶栓治疗的获益Saver JL. Stroke 2007;38;2627-2628急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 - 基石●阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂–急性期48小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA急性期治疗指南）–非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）–剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加–降低卒中风险 13%●氯比格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂–新一代的抗血小板制剂–尚无急性期治疗的直接证据–抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）√●西洛他唑–周围血管病的标准选择–中国SFDA批准脑卒中预防适应症√急性缺血性卒中的早期阿司匹林的应用中国2010指南：神经保护剂的治疗●针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。
卒中的二级预防
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防
脂代谢异常
目前常用调脂药物
目前常用调脂药物
主要作用 降胆固醇 （TC） 药名 考来烯胺 考来替泊 普罗布考 弹性酶 商品名 消胆胺 降胆宁 丙丁酚 舒降之 普拉固 来适可 阿乐/ 立普妥 常用量及用法 4-5g/次 口服 1-6次 10g/次 口服 2次 0.5g/次 口服 2次 300单位/次口服3次 每日晚饭后 ： ： ： 主要副作用 恶心便秘 恶心便秘 恶心腹胀Q-T延长
同ACEI抑制剂
氯沙坦 50-100mg 1次/日 缬沙坦 80-160mg 1次/日 厄贝沙坦150mg 1次/日
表－2
推荐意见： 1、对于缺血性脑卒中TIA，建议进行抗高 血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件 复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐 受性的情况，降压目标一般应该达到 ≤140/90mmhg，理想应该到达 ≤130/80mmhg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
TIA症状：一般认为单纯性眩晕、头痛、尿 便失禁、EP、意识障碍、跌倒发作、记忆 障碍（短暂性全面遗忘综合症可部分为TIA） 不能诊断为TIA。
一般判断，一次TIA后一月内发生卒中危险 约4-8%，一年内约12-13%，5年内可达 24-29%。前循环TIA伴有颈动脉狭窄70% 的人预后不佳，2年内发生卒中几率是40%。 后循环TIA发生脑梗死比例较少。
一般认为年龄>70岁，糖尿病史、 TIA>10min，有肢体无力和障碍者，发生 卒中可能性大。
人们最近试图对TIA重新定义，2002年TIA 工作组的Albers教授提示（N.Engl.J Med）：TIA是短时间发作的神经功能障碍， 由脑局灶性或视网膜缺失所致，症状在1h 内，并没有急性脑梗死的证据。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南
相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺 血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗 ，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾 预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著 获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体 结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑 卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可 以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证 实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴 有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者， 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给 予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯 强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是全球频发的脑血管疾病，严重影响各国国民的健康。
国家卫生健康委员会（NHC）于2022年出台了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，以改善中国国民的预防水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》起步于血压控制和血脂治疗，包括认识患者高血压、高血压血糖、脂肪调节等方面的重要性，以及预防措施的重要性，包括饮食、运动和戒烟戒酒等。
此外，《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》还提出了以下的建议：1、励高危人群进行血压控制、血脂控制和血糖控制，以预防血液黏滞和肥胖，减少卒中患者的几率。
2、议患者积极采取饮食改变，健康饮食例如多吃鱼、蔬菜等，同时少吃高脂肪、高糖食物，还可以与服用药物一起控制血糖水平，减少TIA的发病率。
3、烈建议患者积极锻炼，增强体质、改善血液循环，以及减少肥胖等疾病的发病率。
4、烈反对吸烟、过量饮酒，积极推动健康生活方式，以最大限度减少缺血性卒中和TIA的发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》一方面应充分发挥政府的指导作用，另一方面，应当积极鼓励和引导患者和他们的家人以及社会力量，以最大限度地改善病人的健康水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病率。
此外，政府应当加大对患者高血压、高脂血症和糖尿病等慢性病进行科学有效的治疗，也加强监督，以确保早期检测和及时有效的治疗。
在制定《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的过程中，我国现有的TIA治疗机构应当更好地推广和实施二级预防措施，与政府的行动和合作，完善普及健康教育，提高脑血管疾病的预防水平和质量。
政府还应当促进医疗机构技术和设备的升级，便于病人早发现、早治疗，把疾病控制在较低水平。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》发布后，我国在疾病的防治上取得了重大的进步，这将有助于降低缺血性卒中和TIA的发病率，减少国民健康水平的下降，促进中国健康中国的建设。
神经内科诊疗指南
神经内科诊疗指南1、中国卒中一级预防指南20102、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20103、中国急性缺血性脑卒中诊治指南20104、周围神经病疾病暨中国吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）诊治指南5、癫痫诊治指南（含癫痫持续状态和抗癫痫药物的合理应用）6、 AHA/ASA 卒中一级预防指南（2014）7、蛛网膜下腔出血治疗指南8、中国帕金森病治疗指南（第三版）9、中枢神经系统感染诊疗规范10、头痛诊疗规范（诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗）11、神经肌肉接头疾病（重症肌无力）12、运动神经元病暨中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南(2012)13、脊髓疾病诊疗规范14、神经康复治疗15、颅高压诊疗规范16、神经系统危急重症的抢救（昏迷、脑疝、呼吸机麻痹、癫痫持续状态）中国卒中一级预防指南2010卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国2004—2005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位[1]。
卒中也是单病种致残率最高的疾病。
本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。
尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。
2007年《中国脑血管病防治指南》[2]向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。
基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新[3-4]，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至2010年12月。
文中推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[5]一致。
卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。
随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。
中国脑血管病防治指南全文2010版
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
缺血性卒中二级预防规范
接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和 复发脑血管事件风险。
抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施
未接受抗血小板治疗
P=0.018
未接受抗血小板治疗
P=0.027
接受抗血小板治疗
接受抗血小板治疗
• 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。
急性期治疗
二级预防
一周
二周
三周
四周
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .
二级预防何时启动 行为学危险因素调控
非药物治疗 二级预防三大基石 基于病因和发病机制的治疗
缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以 减少卒中再发的可能性
颅内外动脉狭窄血管内 治疗
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.
二级预防何时启动
行为学危险因素调控非药物治疗• • • 降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗
二级预防三大基石
对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗， 降低卒中复发风险
二级预防高血压治疗方案 规范： • 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他
血管事件复发的风险；
• 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到≤140mmHg/90mmHg，理想应达到≤130mmHg/80mmHg； • 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；
2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心 血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新
缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。
在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。
二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。
(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。
短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。
(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。
其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。
单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。
2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。
三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。
TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。
在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。
中国缺血性脑卒中
Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652].
抗栓治疗 2008ESO卒中二级预防指南
病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如有条 件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格 雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作 为替代治疗方案。(I类,A级) 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的 病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近 12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治 疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及 危险因素进行再评估。( IV类, GCP)
卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好
TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高
35 30
应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史
Percentage of patients
中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南2010
1
中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程
历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿
2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的 三项基本原则 3
卒中二级预防形势严峻 治疗指南不断更新
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
（1）对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑 行CEA治疗。术前应评估双侧颈A血流情况。 （2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA（＜24小时）治疗
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。
以下将详细介绍该指南的内容。
缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。
抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。
对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。
对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。
对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。
抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。
非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。
对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。
控制危险因素是非常重要的二级预防措施。
包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。
对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。
血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。
糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。
此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。
康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。
康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。
此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。
患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。
总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。
通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(一)
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（一）为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对二级预防指南进行了更新修订。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》，以期为神经科医生提供针对缺血性卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见]（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、脂代谢异常[推荐意见]（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗,最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之5
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之5适合药学，执业药师，卫生健康选择题（共10题，每题10分）1.（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（）A.ABCEW分系统B.Essen量表C.SPI-II量表D.以上都是参考答案：D2.（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4%（）A.>3分B.>4分C.>5分D.》6分参考答案：A3.（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（）A.24〜48hB.48〜72hC.72〜96hD.96〜120h参考答案：A4.（单选题）轻型卒中（NIHSSi^分03分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（）A.阿司匹林B.氯叱格雷C.氯叱格雷联合阿司匹林D.以上都不是参考答案：C5.（单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）A.阿司匹林B.氯叱格雷C.阿司匹林或氯叱格雷D.以上都不是参考答案：C6.（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）A.12hB.24hC.36hD.48h参考答案：B7.（单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）A.PPI8.H2受体拮抗剂C.黏膜保护剂D.以上都是参考答案：D8.（单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）A.消化道溃疡及并发症病史B.消化道出血史C.双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗D.以上都是参考答案：D9.（单选题）《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防（）A.40-50岁B.40-60岁C.40-70岁D.40-80参考答案：C10.（单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD勺一级预防（）A.年龄＞70岁或＜40岁的人群B.高出血风险人群C.经评估出血风险大于血栓风险的患者D.以上都是参考答案：D注：此文章内容来源于网络，版权归原作者所有。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南_2010_
指南与共识中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组中图分类号:R743.3 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)11-0068-07 doi:10.3969/j.issn.1008-1089.2011.11.028目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第1位致残和死亡原因,且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明,中国每年有150万~200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116~219)/10万人口,年脑卒中死亡率为(58~ 142)/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人,其中约70%为缺血性脑卒中,有相当的比例伴有多种危险因素,是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化,缺血性脑卒中发病率明显上升,提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作(TIA)]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验(RCT)研究结果的公布,脑血管病的治疗有了充分的证据,许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料提供了具有重要参考价值的信息,但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异,出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要,也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此,2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组,汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中,强调在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合中国国情和临床可操作性制定,在有充分可靠证据时使用证据,无可依靠的证据时,则采用当前最好证据或经验达成的共识。
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指南与共识中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组中图分类号:R743.3 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)11-0068-07doi:10.3969/j.issn.1008-1089.2011.11.028 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第1位致残和死亡原因,且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明,中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116～219)/10万人口,年脑卒中死亡率为(58～142)/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人,其中约70%为缺血性脑卒中,有相当的比例伴有多种危险因素,是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化,缺血性脑卒中发病率明显上升,提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作(TIA)]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验(RCT)研究结果的公布,脑血管病的治疗有了充分的证据,许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料提供了具有重要参考价值的信息,但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异,出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要,也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此,2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组,汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中,强调在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合中国国情和临床可操作性制定,在有充分可靠证据时使用证据,无可依靠的证据时,则采用当前最好证据或经验达成的共识。
专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据(其中包括部分基于中国人群的研究证据)以及相关的专家共识、治疗指南,在此基础上,经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿,并在讨论过程中增加最新的研究证据,正式出台了本指南。
此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,二级预防应该从急性期就开始实施。
由于多数3 息肝风以定惊 蛇性窜,能引风药至于风疾处,故能治风病。
临床可用于治疗小儿惊风、破伤风等,多与乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等同用。
4 除癞麻风《本草新编卷之五》:白花蛇以“蕲州者佳,止风痛如癞麻风,至须发脱落,鼻柱将塌者,必须服之。
……盖白花蛇性窜,上行而不下走,解上焦之风而不解下焦之风”。
可见,白花蛇有治疗麻风病、梅毒等病的作用。
蕲蛇、金钱白花蛇与乌梢蛇三者性味功用相近,其中金钱白花蛇药力最著,其次蕲蛇,再次乌梢蛇。
《中国药典》规定:白花蛇水煎服每日3～9g;研末吞服,1次1～1.5g,1日2～3次。
金钱白花蛇水煎服,1日3～4.5g;研粉吞服1～1.5g。
血虚生风者忌服。
白花蛇有抗溃疡、降血压、抗血栓形成、激活纤溶系统、镇静、镇痛、增强免疫、抗肿瘤等药理作用。
收稿日期:2011-07-3068中国临床医生2011年第39卷第11期(总868) Chinese Journal For Clinicians预防方法同时适用于TIA和缺血性脑卒中患者,除非明确列出,否则将同时适用于二者。
脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识,临床医师应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段,对患者进行全面的风险评估及病因诊断,针对不同病因,并根据危险因素的多寡和严重程度,对不同复发风险的患者进行分层,制定出具有针对性的个体化的治疗方案。
由于缺血性脑卒中和TIA患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素,且患者的依从性不同,决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。
因而,从二级预防的角度看,对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要,比如,采用Essen脑卒中危险评分或ABCD2评分法。
只有科学地判断患者的危险程度,才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。
此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生,目的是为临床医师提供参考,并不能用来代替临床思考。
本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献。
1 危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的,应积极控制可预防的危险因素,减少脑血管病的发生或复发。
针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变,可参见一级预防的资料,本文重点介绍危险因素的药物控制。
1.1 高血压 高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素,无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA 的发生密切相关,中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化,高血压的患病率有明显增长的趋势。
中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10mmHg,脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg,脑卒中危险增加46%。
我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。
2002年的调查中,中国人群高血压知晓率仅为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%,与以往比较有所提高,但仍处于较差水平。
同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。
近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。
一项系统评价(包括7项已发表的RCT)显示,抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少,致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著,但也呈下降趋势。
但预防脑卒中复发有效性研究发现,较安慰剂相比,替米沙坦在脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异,脑卒中复发的差异也无统计学意义。
选用何种药物更利于预防脑卒中复发 依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验(MOSES)研究中,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(依普沙坦)较钙通道阻滞剂(尼群地平)脑血管事件的发生降低。
但是汇总3项试验的21094例患者(其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者),钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。
一些荟萃研究也显示,在减少脑卒中事件方面,钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。
推荐意见:①对于缺血性脑卒中和TIA,建议进行抗高血压治疗,以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(Ⅰ级推荐,A级证据)。
在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下,降压目标一般应该达到≤140/90mmHg,理想应达到≤130/ 80mmHg(Ⅱ级推荐,B级证据)。
②降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(Ⅰ级推荐,A级证据)。
建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。
具体药物的选择和联合方案应个体化。
1.2 糖尿病 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用,对大中血管病变同样有重要作用,血糖控制不良与脑卒中复发有关(Ⅰ级推荐,A级证据)。
有关糖尿病与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。
百普乐与格列齐特缓释片对照评估(ADVANCE)研究发现,严格控制血糖使糖化血红蛋白(HbA1c)<6.50%,血管事件的复合终点显著下降。
对于糖尿病患者,高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。
尽管大多数研究未达到130/ 80mmHg这一血压控制目标,但流行病学分析提示,在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。
阿托伐他汀糖尿病合作研究(CARDS)显示:至少有1个危险因素(视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压),且低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平<16069中国临床医生2011年第39卷第11期(总869) 指南与共识mg /L ,而无心血管疾病史的2型糖尿病患者,使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。
医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究(HPS )显示,糖尿病患者5963例中,在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。
推荐意见:①糖尿病血糖控制的靶目标为HbA 1C <6.5%,但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(增加病死率,Ⅰ级推荐,A 级证据)。
②糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg 以下,糖尿病合并高血压时,降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显(Ⅰ级推荐,A 级证据)。
在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险(Ⅰ级推荐,A 级证据)。
1.3 脂代谢异常 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。
降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。
包括各种降脂治疗(包括他汀类药物、氯贝丁酯、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食)的大型荟萃分析显示,只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险,他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,降低脑卒中复发风险。
强化降低胆固醇预防脑卒中(SPARCL )研究发现,强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA 的相对危险。
尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加,但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。
且作为一级预防的药物,长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。
对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA 患者,应进行生活方式干预、饮食及药物治疗,使用他汀类药物治疗使LDL -C 水平达到目标值。
对于肝肾功能正常的老年人,调脂药物的剂量一般不需要特别调整,但对老年人的调脂治疗要个体化,起始剂量不宜过大,应予以严密监测。
推荐意见:①胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA 患者,应该进行生活方式的干预及药物治疗。
建议使用他汀类药物,目标是使LDL -C 水平降至2.59mmol /L 以下或使LDL -C 下降幅度达到30%～40%(Ⅰ级推荐,A 级证据)。
②伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒掉的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者)的缺血性脑卒中和TIA 患者,如果LDL -C >2.07mmol/L ,应将LDL -C 降至2.07mmol/L 以下或使LDL -C 下降幅度>40%(Ⅰ级推荐,A 级证据)。
③对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,建议目标LDL -C <2.07mmol/L 或使LDL -C 下降幅度>40%(Ⅲ级推荐,C 级证据)。