课件 糖皮质激素

激素名称 短效 可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 血浆半衰期(h) 生物半衰期(h) 0.5 1.6 2.6 - 3 2-4 8 -1 2 8 - 12 18 - 36 18 - 36
HPA 轴 抑制时间(天)
1.25 - 1.50 1.25 - 1.50 1.25 - 1.50 1.25 - 1.50
（库欣）
5.
6.
7. 8.
消化系统—消化性溃疡，消化道出血，胰腺 炎（诱发血清淀粉酶） 中枢神经系统—减少脑中γ –氨基丁酸的浓度， 提高中枢神经系统兴奋，可诱发精神失常和 癫痫。 免疫系统—广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统—骨质疏松和骨坏死，肌肉萎 缩，生长停滞
GCS诱发溃疡机制
(1)胃酸分泌增加: 可致胃腺G细胞增生, 数目增加, 胃泌素水平升高, 最终胃酸分泌增加 (2) 胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加, 促进胆汁合成和分泌 (3)胃黏液分泌异常: 可使胃黏液生成减少， GCs抑制蛋白质的合成， 致黏液糖蛋白生成减少，胃粘膜屏障受损。 (4) 抑制胃黏膜上皮细胞的再生 (5) GCs炎症介导：GCs抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有 胃黏膜保护作用。
（非甾体抗炎药诱发溃疡）
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9.
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肾脏—保钠、排钾、 排钙、排磷 皮肤—痤疮、青斑， 毛细血管扩张，多毛， 伤口愈合延迟 眼—使眼内压增高诱 发青光眼，白内障
GCs副作用
糖皮质激素的禁忌
• • • • • • 严重精神病和癫痫； 活动性消化性溃疡； 骨折、创伤修复期； 肾上腺皮质功能亢进； 严重高血压，糖尿病 抗菌药不能控制的感染等
中枢神经系统
减少脑中γ –氨基丁酸的浓度，提高中枢兴 奋性;
消化系统
胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进 消化 大剂量可诱发或加重溃疡
骨骼
骨质脱钙，骨质疏松
不良反应
1. 2.
3.
4.
医源性肾上腺皮质萎缩功能减退症 医源性肾上腺皮质功能亢进（表现为满月脸、 向心性肥胖、皮肤变薄、高胆固醇血症、高 血糖、糖尿、肌肉萎缩无力、骨质疏松、多 毛、痤疮、易受感染、低血钾、浮肿与高血 压等 ）一般停药后可自行恢复。机理：主要 与影响体内物质代谢有关。 代谢—糖尿病， Cushing’s 综合征(皮质醇 增多症)，脂代谢异常 心血管系统—高血压 、血栓形成、血管炎
但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；
如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；
增强胰高血糖素的升血糖作用
5. 其他作用
血液与造血系统
刺激骨髓造血： 红细胞、血红蛋白、血小板增多，提高纤维蛋白 原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；
促进血细胞从外周向淋巴组织重新分布：血液中淋巴细胞、嗜酸， 碱性粒细胞数量减少
水和电解质代谢



Hale Waihona Puke 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱 的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用 肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结 合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进远肾 曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失 肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使 钾从细胞内释出 减少小肠对磷、钙的吸收和抑制肾小管的重吸收， 使钙、磷排泌增加。长期服用易造成骨质疏松。
球状带
15%
髓质

肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的 80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状 带三部分。
肾上腺髓质



髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕。 肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，合 成原料主要为酪氨酸，其合成过程为：酪氨酸 →多巴→多巴胺→去甲肾上腺素→肾上腺素 。 髓质中肾上腺素与去甲肾上腺素的比例大约为 4：1 。 肾上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加 强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩， 从而使血压升高。
3、抗毒抗休克作用
抗休克
扩张痉挛收缩的血管，改善微循环； 增强心肌收缩力，心输出量增加; 抑制炎性因子产生，降低血管对炎症因子敏感性 稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放
抗毒
提高机体对细菌内毒素的耐受力，但对外毒素无作用。
4、允许作用 (permissive action)
糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，

第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 第二章 糖皮质激素临床应用管理 第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则

一、管理 二、落实与督查

一、适用范围 二、不良反应 三、注意事项

第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则
糖皮质激素化学结构
C17上有-OH，C11上有= O或-OH
糖皮质激素构效关系
（1）C1和C2引入双键：糖代谢和抗炎 作用增强，水盐代谢作用减弱。如 可的松→泼尼松、氢化可的松→泼 尼松龙。 （2）C6 引入甲基：糖代谢和抗炎作用 增强，水盐代谢作用减弱。泼尼松 龙→甲尼松龙
（3）加氟：泼尼松龙C9加氟，C16 加a-羟基→曲安奈德； C16加a-CH3 、β-CH3 →地塞米松、倍他米松；抗炎作用增强， 几乎无水盐代谢作用。 （4） C9 a-氯取代a-氟，并制成二丙酸酯，即为倍氯米松， 其抗炎作用比倍他米松强且持久。 （5）酯化C21羟基，可使作用时间明显延长。
临床药理作用
1.抗炎作用
对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生 物、免疫等） 炎症初期红、肿、热、痛症状减轻; 炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形 成
——四抗一抑制（抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、免疫抑制）
抗炎作用机制
（1）抑制炎性介质的产生与释放
① 增加淋巴细胞合成脂皮质蛋白,抑制磷脂酶A2 。导 致炎性介质 PGs前列腺素 (扩管)与LTs白三烯 (趋化)生 成减少； ② 抑制NO合酶的基因转录——减少NO的产生， 抑制COX-2——减少PGs的产生 ③ 诱导血管紧张素转化酶（ACE），降解缓激肽
中效
甲泼尼龙
长效 地塞米松 倍他米松
2-3
3-6 3-6
18 - 36
36 - 54 36 - 54
1.25 - 1.50
2.75 3.25
特

点
短、中效激素

用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱，长期服用疗 效稳定，可以长期使用。

长效激素 生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用
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第一部分：糖皮质激素的基础知识
肾上腺结构：

肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾 筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧 共重10-15克。 腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮 质，内部是髓质。
肾上腺皮质
网状带
7%
束状带
78%
下 丘 脑 垂 体 前 叶 肾 上 腺
皮 质 调 节 系 统
ＣＲＨ：促肾上腺皮质激素释放激素，
-
ACTH ：促肾上腺皮质激素 HPA
反馈调节通路：



正反馈调节
CRH：促进垂体前叶分泌ACTH； ACTH：促进肾上腺合成、分泌糖皮质激素，维 持肾上腺的正常形态和功能。


负反馈调节
长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH 垂体前叶分泌ACTH 短负反馈：ACTH可抑制自身与CRH的释放

蛋白质代谢——加速分解代谢，抑制合成
促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口 愈合延缓，皮肤变薄，影响儿童生长

脂肪代谢——主要促进脂肪的重新分布。
促进脂肪分解--直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解，增加 血中游离脂肪酸含量 另一方面升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪 量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，致使脂肪重新分布在 面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。表现为满月脸、 水牛背。

抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合
糖皮激素的生理作用：
生理剂量糖皮质激素是维持生命所必须的, 影响糖、蛋白质、 脂肪、水、电解质等物质代谢过程及种组织器官的功能。

糖代谢--机体调节糖代谢的重要激素之一，升血糖
升高血糖的机制： 1、促进糖异生：抑制外周组织对葡萄糖的利用，提供糖异生 所需底物，促进糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量。 2、减慢葡萄糖氧化分解过程。 3、减少对葡萄糖的利用。 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, 缺乏则可发生低血糖反应
· 糖皮质激素
为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床 合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医 学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原 则》。
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药临 床应用指导原则》的通知 （卫办医政发〔2011〕23号）
糖皮质激素类药物临床应用指导原则
功能区：转录 性基因的活化 及其他转录因 子有关 中央两个锌指： 各结合4个半胱 氨酸，为 DNA 结合区
C端：与 GCS结合
由约800个氨基酸构成
肾上腺素的基本结构：
必须基团： 基本结构为甾核 C3的酮基 C4-5的双键 C20的羰基
肾上腺皮质激素基本结构
盐皮质激素的化学结构
C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联
GCS抗炎作用机制
（2)抑制细胞因子的产生
GCS抑制 IL-1, 2, 5, 6, 8（单核细胞产生的多肽） ;肿瘤 坏死因子-a ,GM-CSF（粒细胞集落刺激因子）等细胞因 子的分泌，并影响其生物效应