家庭经济状况核查表
申请农村低保家庭经济状况登记表及声明书
申请农村低保家庭经济状况登记表及声明书
4、家庭财产信息（有数字或内容的按实际情况填写，无数字或内容的填0，不得空缺）
声明书及授权书
本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况、家庭收入信息和家庭财产信息、家庭成员疾病、残疾等情况属实。
如有不实，愿退回已领取的救助金并接受已领取救助金1至3倍的处罚。
上述信息如有变动，本人或本人家庭成员及时向村（居）委会、镇乡及区民政部门及时报告。
同意村（居）委会、镇乡及区民政部门向所有涉及家庭基本情况、家庭收入信息和家庭财产信息的部门或机构查询、核对。
本人亦同意所有涉及到本人家庭基本情况、家庭收入信息和家庭财产信息的部门或机构将以上信息提供给本人提出申请的村（居）委会、镇乡及区民政部门。
特此声明。
声明及授权家庭成员签字：
1、（指模）
2、（指模）
3、（指模）
4、（指模）
入户核查人员签字1、 2、
年月日。
低保收入测算表
赡养费 （每个成 年子女都 应承担）
安置费
ห้องสมุดไป่ตู้
拆迁 补偿
费
收入
子女具体收入情况：
每个子女的赡养费计算：
家庭总收入：
家庭年人均收入： 村组负责
人签字 (压印）：
调查人签 字：
调查对象签字 （压印):
核查时间：
户主姓名 详细住址
家庭人数 贫困原因
村家庭经济状况核查表
子女赡养 情况
联系方式
家庭财产
家庭收入
房屋 （几间、多
少平米）
存款
车辆
养老金
种植业 养殖业
固定职业收入
务工收入
（不包括 基础金
经营收入
（扣除成 本后计
（按实际 收入计
2640元）
算） 算）
存款 利息
实物 收入
财产 （土地、 房屋等） 租赁、转 让、变卖
家庭经济困难学生认定申请表
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是
□否
单亲
□ 是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
年收入
（万元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均
月收入（元）
学生本学年已获资助情况
家庭遭受
自然灾害情况
家庭遭受
突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
附件一：
天津音乐学院家庭经济困难学生认定申请表
姓 名
性 别
照 片
出生年月
民 族
家庭住址
系部、班级
家
庭
成
员
姓名
与本人关系
工作单位
家庭年收入
元
家庭提供
月生活费
元
基本月
生活费
元
诚信承诺
本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自述材料表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。
家庭成员
下岗情况
家庭欠债情况
其他情况
签
章
学生
本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在地乡镇
或街道民政部门
经办人：
年月日
单位（公息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）
《家庭经济困难高中毕业生申请入学资助家庭经济状况登记表》填写说明
《家庭经济困难高中毕业生申请入学资助家庭经济状况登记表》填写说明温馨提示：1.该资助为xxxxxxxx年制定出台的高中毕业生入学资助政策，学生本人或者家庭为城乡低保的享受xxxxxx级入学资助政策，不填写此表。
2.本表由申请学生本人及家属共同填写，居住所在地的办事处及社区必填，填表前请认真阅读以下填表说明，明确是否具备申报资格再填写，表格填写完毕后自行打印出来于xxxxxxxxx前交给班主任。
填表说明：1.户籍所在地填写xxxxxxxxxxxx或其他2.申请家庭应为居住地属地受理，以家庭共同生活成员为单位，不局限同一户籍。
3.申请家庭应如实申报家庭财产及经济状况其中包括：劳动收入、房产、名下有无机动车辆（包含营运及非营运车辆）、有无工商登记（个体及企业）、有无其他收入来源。
4.申请家庭劳动收入不能提供正规收入证明的家庭或提供的收入证明工资低于xxxxxxxxx最低工资标准的申请家庭劳动收入可参照《xxxxxxxxxxxx》中的相关标准予以认定或参照xxxxxxxxx最低工资标准予以认定。
5.人户分离家庭（长期在xxxxxxxxxxxx）学生申请时应参照《xxxxxxxxxxxx》有关规定由所居住所在地区社区、街道协助完成认定。
6.申请家庭有以下几种情形的受助申请不予认定；（1）申请家庭共同生活成员名下有2套及以上房产的(含2套)、名下有商业用房的；（2）不如实申报家庭财产及家庭经济状况的；（3）有主观故意隐瞒劳动收入、家庭财产、夫妻婚姻关系的、提供虚假证明材料的；（4）家庭因国外有亲属提供就学方便选择出国留学的；（5）不配合街道、社区工作人员正常履行入户工作核查工作的；（6）申请家庭共同生活家庭成员有从事经营性活动（经营性场所地处地段繁华位置或者工商注册金额、税务部门申报税金数额较大）、行政事业单位在编人员的；xxxxxxxxxxx。
农村低保年度审核入户核查登记表
＿＿＿乡镇＿＿＿＿村
低保户姓名
年龄
共同生活家庭人口
人均耕地
家庭经济收入情况
说明
1、土地收入（包括夏秋两季、棉花等经济作物）＿＿＿元；
2、养殖收入（包括猪、羊、鸡等）＿＿＿元；
3、务工收入（包括外出打工）＿＿＿元；
4、其他收入＿＿＿元；
5、合计年收入＿＿＿＿元，人均年纯收入＿＿＿＿元。
6、是否经商办企业？＿＿＿＿
7、是否有机动车辆？＿＿＿＿车辆名称、型号＿＿＿
家庭
子女
情况
姓名
年龄
与户主关系
住址
从事职业
通过年审继续享受低保原因情况说明
乡镇核查人签字：＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿
民政所
年审
意见ห้องสมุดไป่ตู้
签字：
（盖章）
年月日
注：民政所意见应填写年审是否符合低保条件。
申请家庭收入及资产情况.doc
登记编号： 城镇中低收入住房困难家庭承德高新区保障性住房 申请家庭情况核定表申请人： 身份证件编号：申请人：□本区户籍 □非本区户籍 （户籍地： 省（自治区) 市)户籍所在地: 区（县) 街道(乡镇） 居委会（村委会） 现居住地址: 区(县） 街道（乡镇) 居委会（村委会) 工作单位所在地: 区（县) 街道(乡镇）通讯地址： 邮编: 联系电话：填表说明一、申请表封面及表中第1－５页由申请家庭填写,封面中登记编号由工作人员统一填写；第６—13页由申请家庭成员户籍所在地乡镇或社区办（单位)填写;第14—15页由户籍所在地乡镇或社区办、区XX门和保障房运营管理中心填写。
申请家庭成员较多,收入情况、住房、车辆情况证明表不够，可复印空白表后填写。
申请人或共同申请人填写并需签名的表格,须由本人签名，并加印手纹。
二、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写,字迹工整，不得涂改。
表格填写一式二份。
三、申请家庭以家庭为单位申请，在外工作独居的家庭成员不算。
申请家庭可推举一名年满18周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家庭申请人.四、申请家庭收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字;离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在地乡镇或社区办通过入户调查、邻里访问等方法进行核定，并签署意见、盖章。
五、申请家庭收入及资产情况表中“上一年可支配收入”为申请人和共同申请人申请保障性住房当月前１2个月的可支配收入，申请时家庭收入已超过规定的准入标准，管理部门不予受理。
六、申请家庭房屋、车辆情况说明由户籍所在地乡镇或社区办通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。
七、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。
申请家庭状况承诺和资产查询委托书托管镇人民政府、社区办、民政、住房保障等有关部门：我家庭全部成员已知晓我保障政策,本人及全体共同申请人愿意遵守国家、省市和承德高新区保障性住房管理相关规定,现申请住房保障。
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
经济困难学生家庭情况调查表填表细则
1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。
2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。
且不能用往年的表格。
3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效，涂改无效。
4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。
②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员”。
③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。
④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。
⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0，不能写无。
⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无”。
⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。
5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。
章不合格将无法获得贫困生资格。
6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。
--市居民家庭经济状况核对,诚信承诺及授权声明
**市居民家庭经济状况核对,诚信承诺及授权声明表一：_ _市居民家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请专项社会救助现就有关事项作出如下声明、承诺：一、（身份证号：）具有完全民事行为能力是我们全家共同的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人其申请和经办行为代表我们全家意愿。
二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守__市社会救助政策和《__市申请救助家庭经济状况核对办法》所提供的相关材料全部真实有效所申报的家庭收入和财产全部真实如有虚报或隐瞒我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。
三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。
四、本承诺授权书一式三份一份由家庭保管一份收入申报资料中一份作为经济状况核对查询的依据。
申报家庭全体成员签名和手印：、、、、申请人签名：声明日期：年月日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。
__市民政局2021年7月印制表二： __市居民最低生活保障申请报告镇（街道）：户主姓名性别出生年月家庭人口数户籍地保障人口数居住地联系电话共同生活家庭成员姓名与户主关系性别婚姻状况健康状况从业就学情况人员类别户口性质收入类别月纯收入身份证号码住房类型住房性质住房套数赡抚(扶) 养情况称谓姓名性别年龄家庭成员及基本情况家庭月人均纯收入月支付赡（抚）养金额家庭住址家庭财产情况申请救助原因以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠愿意接受有关部门调查。
申请人签章：年月日说明：1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；3、“人员类别”指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；4、“户口性质”指城市居民、农村居民；5、“收入类别”指农业、副业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；6、“住房类型”指平房、楼房“住房性质”指公房、私房、租房；7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土地等情况我叫系村（居）常住居民全家共人共同生活的家庭成员人有劳动能力人。
家庭经济状况入户核查表
申请人姓名
家庭经济条件
口较好口一般口差
家庭人员情况
共同生活人员情况：
分户子女情况（须含有单位、职业、收入等内容）：
家庭财产情况
农村住房：砖木结构（）间；面积（）m2城市：楼房（）套、面积（）m2。
车辆：机动车（）辆，大型农机具有（）台，冰箱（）台，空调（）台，电脑（）台；耕地面积共（）亩；
其他超过2000以上的财产：
家庭收入
家庭种植、经济作物、林果业、菜园、养殖、临时劳务、库区补助、出租财产、土地征用、事故赔偿、长期打工等各相关收入累计元/年，家庭年人均收入元。
调查结论
经入户核查评估，该家庭合计年总收入元，人均年收入元，符合（不符合）低保条件。
低保申请人签名
低保申请人签字（指模）：
年月日
核查人员
意见
单位及主管部门调查人员：
年月日
其他登记
情况
该家庭有无近亲属是村（居）两委成员或各级低保经办人员：1、无（）；2、有（），与本户关系：姓名：单位：职务：
关于对家庭经济困难学生核查及建立数据库
关于对家庭经济困难学生核查及建立数据库工作的通知各镇（街、区）教管办、各市直学校：现将潍坊市教育局《关于组织家庭经济困难学生核查工作的通知》（潍学助[2014]1号）转发给你们，请各单位根据通知要求，认真组织做好核查工作，同时筹备建立安丘市家庭经济困难学生数据库。
现将有关事宜通知如下：一、潍坊市特困生核查上报材料：1、已救助学生核查：各单位根据附件1中的学生名单，认真核查并填写相关表格（附件4、5）。
救助编号要按附件1中的编号填写；对已离校学生或在校但由于其它原因放弃助学金的，由学校或教管办直接出具证明说明原因。
（纸质材料一式2份）2、新增困难学生：除据实填写附件4、5外，还需提供困难证明材料、符合计划生育政策的证明、户口本复印件（包括首页、索引页、学生本人页，复印到同一张A4纸上）等相关证明材料。
新增困难学生各教管办限报5人，市直各学校限报2人，如果没有特殊困难学生可以不报（以免核查不通过造成不良社会影响）。
（纸质材料一式3份）3、典型案例报送1-2例：各单位在调查过程中要注意挖掘各类受助学生典型，做好案例材料的整理。
4、报送时间：请各单位于3月4日前，将纸质材料及相关材料的电子稿（邮箱：aqzzzx@）报送安丘市学生资助管理中心。
二、建立安丘市家庭经济困难学生数据库为做好我市家庭经济困难学生的档案管理工作，实现数据的常态化、动态化管理，根据教育局统一要求，从2014年春季学期开始，建立安丘市家庭经济困难学生数据库。
各单位对未接受潍坊市级救助，但家庭经济困难的学生建立电子档案，可直接使用信息采集表和统计表（附件4、5），并定期进行数据更新（增加或删除），于3月30日之前上报电子档案。
4月上旬，资助中心将汇总全市电子数据，并对上报学生的家庭情况进行调查。
邮箱：aqzzzx@联系人：王建宝电话：4395067附件：关于组织家庭经济困难学生核查工作的通知（潍学助[2014]1号）安丘市学生资助管理中心2014年2月24日。
中山大学家庭经济困难学生认定申请表
民主评议意见
经核查，该生所述家庭经济情况属实。民主评议认定困难等级为：
□A.特别困难□B.困难□C.一般困难□D.不困难
年级评议小组组长手写签名：
年月日
培养单位意见
□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见，调整为。
认定工作组组长手写签字：
年月日
（加盖单位公章）
学校意见
□同意培养单位认定工作组意见。□不同意培养单位认定工作组意见，调整为：。
中山大学家庭经济困难学生认定申请表
培养单位：专业：学号：类型：□本科□硕士□博士
学生基本信息
姓名
联系电话
家庭人均月收入
元
学生已获生源地或社会资助情况
获助时间
生源地或社会资助项目名称
资助方资助金额学生陈述请理由相关证明材料1.
2.
3.
4.
5.
本人保证以上所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿意承担相应后果。
学生资助管理中心负责人手写签名：
年月日
（加盖部门公章）
填表说明：
1.“学生已获生源地或社会资助情况”指学生本人在生源地或校外其他渠道已获得的助学金或资助项目，不含生源地信用助学贷款。
2.“相关证明材料”一栏请罗列学生本人提交的相关家庭经济证明材料清单，如：扶贫帮扶手册、低保证、医疗票据、受灾证明等。
居民家庭经济状况核对数据来源表、申请资料内容、核对报告、统计分析表
附录 A（规范性附录）核对数据来源表表A.1 核对数据来源表附录 B（资料性附录）核对申请资料内容B.1 申请××救助家庭经济状况核对授权书申请××救助家庭经济状况核对授权书见表B.1。
表B.1 申请××救助家庭经济状况核对授权书B.2 居民家庭经济状况查询委托书居民家庭经济状况查询委托书见表B.2。
表B.2 居民家庭经济状况查询委托书附录 C（资料性附录）核对报告表C.1 申请××家庭经济状况核对报告申请××家庭经济状况核对报告编号：××民政局：我中心于××年××月××日受你局的委托，根据××和《××市城乡居民家庭经济状况核对办法》的有关规定以及申请家庭的授权，依法对××家庭的经济状况进行核对。
以下内容为××申请人××家庭从××年××月××日到××年××月××日的收入和财产状况信息。
***（公章） ****年*月*日附录 D（资料性附录）居民家庭经济状况核对统计分析表表D.1 居民家庭经济状况统计分析表（按共享单位）1表D.2 居民家庭经济状况核对统计分析表（按核出结果）1表D.3 居民家庭经济状况核对统计分析表（按核对对象）1。
最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权书申请人填写
表2
委托人姓名 性别 身份证号码 被委托人姓名
（代理人） 性别
身份证号码 委托人（签字+指
纹）：
委托人与被委托人（代理人）的关系是_____________
兹因委托人 确实无法到场亲自申请并签署《最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权书》，特委托 作为我的合法代理人，代表我申请和签署《最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权书》。
代理人代为签署的《最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权书》，委托人予以承认，由此在法律上产生的后果、义务等均由委托人承担。
注意事项：如委托人确因特殊原因无法本人亲自申请和签署《最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权书》，须由代理人通过合法方式获得委托人的同意后代为申请和签署。
最低生活保障申请及居民家庭经济状况核查授权委托书
年 月 日。
上海交通大学医学院学生家庭及经济情况调查表填表说明
上海交通大学医学院学生家庭及经济情况调查表填表说明（填表之前请务必仔细阅读）亲爱的同学：敬请如实填写本调查表，所有选项不能空缺，以便你的个人信息能够及时录入学生信息系统。
请放心，你的个人隐私会得到保护。
请仔细阅读这份说明，认真填写，开学后将此表交至所在学院。
想要申请国家助学贷款、助学金等经济资助的同学，除了如实填写所有信息，还必须在表格指定位置加盖民政部门的公章（红章）。
下面，我们将为大家具体介绍一下表格填写和民政部门公章的要求：1、此表一式一份，请务必用黑色水笔填写。
2、所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，不得涂改，如需重填，可在上海交通医学院学工在线下载（网址：）。
3、调查表应按要求计算家庭具体人口。
家庭人口的计算一般只包括父母和未结婚的兄弟姐妹。
如果父母离异的，不共同生活的一方不能计算在人口数中。
如果祖父母或外祖父母由父亲或母亲独立赡养，可计算在人口数中，但必须提供父母是独生子女的证明，否则不能计算在人口数中。
4、如父母不是独生子女的，但需分担一部分（外）祖父母的赡养费的可在家庭经济有关状况信息栏中的③其他情况中详细说明，并将每年赡养支出的金额标明。
5、城镇居民“全家年总收入”包括所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。
6、家庭所在地若为国家贫困县市，请在“户籍所在地详细地址”中注明。
7、民政部门公章要求：必须含有民政字样（如民政局、民政办公室），业务章无效。
上海户籍的学生可由户籍所在地街道（乡、镇）社会救助管理所签章，非上海生源学生由家庭所在地街道（乡、镇）民政部门签章证明家庭经济情况；新疆地区可由当地兵团签章。
若当地民政部门因故取消，而代之以社会事务办公室，则可以盖社会事务办公室的印章，但应同时由当地政府（乡、镇以上级别）出具此种情况的说明。
民政部门联系人电话如有分机，请填写至分机号，以便核实相关信息。
8、需要申请助学贷款和经济资助的同学，可根据家庭实际情况，如实提供信息并出具相关情况证明的复印件，具体要求详见后页“证明材料粘贴处的说明”。
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住房
机动车辆
金融资产
其他财产
家庭消费支出
月水电燃料费
产权登记人
建筑面积
地址
类型
购置登记人
种类
金额（市值）
类型
登记人
地址
月通讯费
摩托□
存款
门面（店铺）
月物业管理费
轿车□
证券
企业（公司）
非基本生活用品
其他□
债券
其他支出
民主评议有异议
调查核实情况
说明：1、“户籍性质”填列城市或农村；2、“与申请人关系”填列申请人、配偶、父子、母子、兄妹、儿媳、女婿、祖孙等；3、“学历”填列小学、初中、高中、大专、大学；4、“婚姻状况”填列已婚、未婚、离异、丧偶；5、“健康状况”填列健康、多病、重病；5、“残疾等级”填列残疾证登记的等级；6、“从业状况”填列学龄前儿童、在校学生、在职人员、灵活就业、登记失业、未登记失业、单位退休。
散居归国华侨
退役军人
两劳释放人员
从业状况
从业单位
三峡移民
家庭收入姓 名合计工资性收入种稙养殖收入
经营活动收入
财产租赁变卖收入
土地流转收入
养老
保险金
赡扶抚养费
生活
补助金
其它
收入
其他赡扶抚养义务人家庭信息
姓 名
与被赡扶抚养人关系
性别
年龄
家庭
人数
家庭
总收入
人均收入
家庭成员从业情况
说明：
总收入
人均收入
备注：
附件6重庆市最低生活保障家庭经济状况核查表
所属地区： 区（县） 乡镇（街道） 村（居）委会
申请保障类型：城市低保□农村低保□
申请人（户主）
联系电话
户口所在地
现居住地
共同生活家庭成员基本信息
姓 名
身分证号码
户籍性质
与申请人关系
性别
年龄
学历
婚姻状况
健康状况
残疾等级
农转非人员
水库移民
农垦企业人员
森工企业人员
申请人（签字）：调查人（签字）：
年 月 日年 月 日