膝关节OA的规范化诊治
骨关节炎诊治指南(全文)
骨关节炎诊治指南（全文）OA的规范性治疗是指：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，因人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗（包括物理治疗、患者的疾病知识教育等）、药物治疗（何种类型的药物治疗）以及手术治疗等方法。
非药物性保守治疗非药物性保守治疗是ＯＡ最基础的治疗方式。
其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。
对于初次就诊但症状不重的ＯＡ患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。
治疗方式具体包括：１．患者疾病知识教育通过良好的疾病知识教育，使患者对ＯＡ的发病原因、病理变化以及转归等有正确的认识，树立战胜疾病的自信心，积极与医生配合。
这样不仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数，而且日常活动量增加，明显提高了生活质量。
２．物理治疗在对患者进行正确的疾病知识教育后，配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床治疗效果。
对于膝关节ＯＡ患者而言，股四头肌的力量尤为重要。
以往我们通常认为，ＯＡ患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩，但最近的研究发现，一些具有放射学ＯＡ的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。
因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致ＯＡ发病的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。
有观点认为应该减少活动和走路；还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。
其实，两者都不对。
功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。
最好的锻炼方式是游泳，水的浮力可以减轻体重对关节的压力，从而可在水中进行较剧烈的活动以减少体重，这样既不会因运动过量而增加关节磨损，也不会由于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。
３．减肥减肥可以降低关节的负荷，从而减少关节的进一步磨损。
研究发现，单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。
(完整版)膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案
膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见の慢性、进展性关节疾病。
其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。
临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。
一、中西医病名中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）二、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。
1、临床表现膝关节の疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2、影像学检查X线检查：骨关节炎のX线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。
伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性4、具体诊断标准综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎の分级根据Kellgren和Lawrecneの放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
X线表现（0～I级）。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
X线表现（II～III级）。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X线表现（IV级）。
（三）证候诊断1、风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。
ESCEO 膝骨关节炎治疗共识解读
欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会 (ESCEO) 在 2014 年公布了膝骨关节炎 (OA) 的治疗流程，从而为优先干预提供了实践指导。
ESCEO 基于膝 OA 真实数据的分析，提出了阶梯式的药物治疗流程。
对于症状性膝 OA 患者共识首先建议采用改善骨关节炎症状的慢作用药物 (SYSADOAs) 进行基础维持治疗，其中有高质量的循证医学证据表明硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素明确有效。
而扑热息痛受限于疗效证据和安全性风险仅可添加用于急性镇痛。
当症状无明显改善时，外用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 可以作为额外的对症治疗，具有与口服 NSAIDs 相同程度的疗效，且无全身性的安全性隐患。
图 1. 膝骨关节炎药物治疗的简化治疗流程如果步骤 1 疗效不佳，患者未缓解甚至疼痛进一步加重， ESCEO 共识推荐较长周期内间歇性或连续性口服 NSAIDs，而基于安全性以及缺乏长期试验等方面的考虑，建议采用最低有效剂量和控制症状所需的最短用药时间。
此外，针对长周期内间歇性或连续性口服 NSAIDs，共识还强调了几点注意事项：1. 在单一 NSAID 症状控制不佳的情况下，不建议多种 NSAID 联合用药；2. NSAIDs 疗效不佳在未考虑其他治疗方法的情况下，不建议连续性采用多轮 NSAIDs 治疗；3. 如果患者对于 NSAIDs 有用药禁忌，或者患者在服用 NSAIDs 后仍有症状，可考虑采用关节内治疗方法；4. 口服 NSAIDs 在胃肠道和心血管安全性方面具有高度异质性，推荐通过患者分层谨慎选择治疗方法，使获益/风险比最大化。
流程显示，关节内治疗属于阶梯式治疗流程中的下一个步骤，应用于未从此前治疗获得充分症状获益的患者。
IA 透明质酸和/或 IA 皮质类固醇作为用药选择，可提供持久的临床获益。
采用短期每周一次注射治疗方案，疗效作用持续时间长达 6 个月。
作为手术治疗前的最后方案，缓慢滴定缓释曲马多（短期弱效阿片类药物）的应用，可为患者提供持久的镇痛效果，并可改善其药物耐受性。
《中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识(2023)》要点
《中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）》要点【摘要】骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎（KOA）是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。
药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。
中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。
骨关节炎（OA）是一种全关节、异质性疾病，以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。
膝关节是OA最常受累的关节。
膝骨关节炎（KOA）主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾。
在我国，仅症状性KOA的发病率就高达8.1%，由此引发的伤残损失寿命年（YLDs）达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因，亦给个人和社会带来了沉重的负担。
药物治疗贯穿于KOA治疗的全程，临床医生需根据患者病情、需求和偏好，参考药物作用机制及循证医学证据，同时充分考虑药物的不良反应，采取早期、个体化及有针对性的治疗策略，以实现科学、合理用药。
然而，目前仍缺乏全面、客观的KOA药物治疗指南或共识，给临床实践带来一定困难。
共识制定共识问题1： KOA的治疗目标为何？是否可采用达标治疗策略？推荐意见1：KOA的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量，延缓关节结构进展，避免关节畸形和残疾，保证用药安全，避免过度治疗（5，D）推荐意见2：建议临床医生在KOA的治疗管理中引入达标治疗策略，治疗目标为实现临床改善，尽快达到并维持患者可接受的症状状态（PASS）（5，D）问题2： KOA患者治疗前是否需进行临床分型？如何分型与评估？推荐意见3：KOA患者治疗前，临床医生应对其进行临床分型，并有针对性地实施个体化治疗。
中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)解读
三、OA治疗相关临床问题
临床问题9：OA的药物治疗应如何进行选择？
➢ 推荐17：不推荐使用强阿片类药物行OA镇痛管理，谨慎使用曲马多 等弱阿片类药物镇痛（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。
➢ 推荐18：对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA 患 者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物（推荐强度：强推荐，证据等 级：B）。
二、OA诊断相关临床问题
临床问题3：对于疑似OA患者，临床医生应选择哪些影像学检查？
➢ 推荐7 ：疑似OA患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等 检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断（推荐强度： 强推荐，证据等级：B）。
二、OA诊断相关临床问题
临床问题4：临床诊断OA 时应与哪些疾病进行鉴别？
➢ 推荐27：对于因髋臼发育不良而导致的轻度髋关节OA，可酌情选择 髋臼截骨术（推荐强度：弱推荐，证据等级：D）。
三、OA治疗相关临床问题
临床问题14：人工关节置换术的适应证是什么？
➢ 推荐28：对其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者推荐行人工关 节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期（推荐强 度：强推荐，证据等级：B）。
二、OA诊断相关临床问题
临床问题1：OA 的高危人群有哪些？
➢ 推荐1：存在以下一项或多项危险因素者为OA 高危人群：年龄在40 岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史（推荐强度：强推荐，B）。
➢ 推荐2：膝关节OA 的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长 期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA 患者、位于高风险地区或 肠道菌群紊乱等危险因素者（推荐强度：弱推荐，C）
二、OA诊断相关临床问题
临床问题2：OA 的主要临床表现有哪些？
膝关节骨性关节炎诊疗要求规范标准
概述痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。
中医诊断依据1．临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，肿大、强硬、变行。
2．发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。
3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。
(根据Kellgren and Lawrence放射学诊断标准)(1)0级：正常。
(2)Ⅰ级：关节间隙可疑变窄、似有骨赘，(3)Ⅱ级：关节间隙可疑变窄、明显骨赘，(4)Ⅲ级：关节间隙明确变窄、中量骨赘，(5)Ⅳ级：关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。
疾病分期（1）早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
X 线表现：0、I级（2）中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
X线表现：Ⅱ、Ⅲ级（3）晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X线表现：Ⅳ级。
辨证论治早期：（1）风寒湿痹①行痹症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。
治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减。
酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。
肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。
若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。
中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。
②痛痹症状：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。
局部肤色不变，苔薄白，脉紧。
(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案
膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见的慢性、进展性关节疾病。
其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。
临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。
一、中西医病名中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）二、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。
1、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2、影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。
伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性4、具体诊断标准综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
X线表现（0～I级）。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
X线表现（II～III级）。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X线表现（IV级）。
（三）证候诊断1、风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。
骨性关节炎的诊断和治疗
二.膝关节应用解剖
1．膝关节是由三部分组成：
股骨内外侧髁 胫骨平台
髌骨
2．膝关节周围的韧带及主要解剖结构
三. 病 因
• 年龄老化 • 炎症性关节疾病 • 神经营养障碍 • 关节局部磨损 • 肥胖 • 遗传因素
四，病 理
• 主要是膝关节负重侧关节软 骨退行性变，继发性滑膜炎 。
• 骨质增生, 关节软骨下有象 牙样改变,有骨坏死,骨质增 生以及滑膜炎。
膜可引起风湿性心脏瓣膜病。
（二）类风湿性关节炎
• 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。 分中枢和周边型两型。
• 中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以 侵犯手、足小关节为主，常呈对称性。
• 早期为受累关节肿、痛、发僵、功能障碍； 晚期则关节变形。
• 我患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期20 ～40岁。
八，诊 断
1.反复劳损或创伤史。 2.多发于中老年人, 逐步加重,可因劳累、外伤
而突然加重。
3. 疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及 半蹲位膝部疼痛加重。
4. 膝关节肿胀,有时内、外侧关节间隙有压痛或 叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四 头肌萎缩。
5.X线片表现
膝关节骨关节炎诊断标准
膝关节骨性关节炎的诊断和治疗
膝关节骨关节炎
膝骨性关节炎(OA):是一个以关节软骨退 行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节 囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同 程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行 性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。
一.流行病学
• 中年以后多发。
• 我国流调显示：骨性关节炎的总患病率约为 15%, 40岁人群为10%-17%； 60岁以上则 达50%；75岁以上人群中,80%患有骨性关 节炎。该病的最终致残率为53%。
x射线诊断oa的金标准
x射线诊断oa的金标准1. 关节间隙变窄正常情况下，关节内应有一定间隙。
当OA发生时，关节内软骨面损伤，软骨丧失其缓冲和保护功能，骨头间产生摩擦，导致关节间隙变窄。
一旦关节间隙发生变化，早期OA的诊断就有了基础。
所谓关节间隙变窄是指，在正常关节间有明显间隔的情况下，关节间隔变窄，显示在X线片上的间隔狭窄，其间隙减少表现为关节面彼此趋近。
2. 增生性骨刺在OA诊断中，增生性骨刺的存在也是关键。
在疾病发展的早期，骨头的生长呈慢性、缓慢的方式，当关节软骨慢慢摩擦磨损后，身体会试图通过骨头的增生来修复软骨表面。
增生性骨刺的结果是关节扩大以及由于骨刺而引起的疼痛和僵硬感。
由于骨刺的形成过程需要一定时间，故在OA的早期阶段，可能尚未观察到明显的增生性骨刺。
随着OA的发展，增生性骨刺将会变得愈加明显，因此在X线片上增生性骨刺的形态会逐渐变得更加明显。
3. 关节周围软组织钙化在使用X线检查时，我们可能还会注意到关节周围软组织的钙化现象。
这些钙化的软组织通常是软骨、筋膜、韧带、肌肉、滑膜囊等。
当软骨受到严重损伤或骨刺明显时，软骨周围层的细胞会开始分泌一些物质，最终导致钙化的软组织形成。
在X线片中，我们可以看到钙化区域呈白色区域。
4. 其他表现除了上述3个表现之外，X线图片还可能提示其他表现。
关节周围可能有沉积物，这些沉积物可能会形成骨膜骨或牵引性骨刺。
还有一些较晚期的OA病人可能会有关节脱位。
对于糖尿病等代谢紊乱病人则需要再特别注意骨质疏松等表现。
X线检查对于OA的诊断是至关重要的，其可帮助医生检测关节局部的变化，是OA诊断的金标准。
相信随着医疗技术的发展，OA的诊断方法也会更加多样化，让OA的早期诊断益发成为可能。
除了X线检查外，还有一些其他的影像学检查方法也可以用于OA的诊断，例如CT、MRI和超声波等。
这些方法相对于X线而言，在诊断准确性方面更有优势，不过在临床实践中，X线仍然是最常用的诊断方法。
关节活检等方法在OA的早期诊断方面也可以起到重要的作用。
AS膝关节OA指南第二版
A S膝关节O A指南第二版集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。
推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。
推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。
推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。
推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。
患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。
推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。
患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。
推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。
患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。
推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
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2、症状特点 发作方式：突然、隐袭、间断； 持续时间 使症状加重与减轻的因素 3、干扰措施及其反应 4、对工作及生活的影响 全身症状
膝OA病史组成规范（现病史）
全身症状：其它关节疼痛及障碍、发热、怕
冷、痉挛、腹泻及便秘、头痛、眩晕、尿量 及性质、尿痛、视力等眼部症状、水肿或浮 肿
OA疼痛因素
关节软骨、滑膜没有神经及感受器，不传导疼痛。 软骨下骨、关节囊、韧带传导疼痛。 稳定与不稳定膝OA疼痛的区别 撞击、摩擦、化学等因素→软骨下骨疼痛，表现为 行走疼痛与静息疼痛，骨髓水肿表现为静息疼痛， 行走：疼痛→行走→减轻→加重。 滑膜炎：轻度无疼痛，中度以上疼痛，对关节囊的 牵拉与刺激，表现为隐痛与胀痛，启动期僵硬。 韧带与膝周围滑囊炎，表现为软骨下骨与滑膜疼痛 的混合疼痛，主要机理是关节运动动力引起的不稳 定。可能是代偿，良性或恶性。
膝OA病史组成规范
既往史：继发？原发？
原发：多关节、既往史（-）、手术意义不大 继发：单关节、既往史（+）、手术多能获效
家族史：
病史应尽可能 详尽！
局部症状
1. 疼痛
2. 肿胀 3. 僵硬：膝关节少见，脊柱、手、髋多见。
4. 障碍
5. 机械症状
局部症状（疼痛）
1. 疼痛的部位：内侧、外侧、前、后，深、浅
血液
ISOA评分
VAS疼痛评分
视觉评分：0-10
尺
鉴别诊断
明确2点：
1. 症状来源：关节内还是关节外 2. 是否OA
诊断标准
1. 2. 3. 4. 5. 6.
近1个月内反复膝关节疼痛 X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下 骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个 /ml 中老年患者（≥40岁） 晨僵≤3 0min 活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条 或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA
诱因
病因 防护：
生活起居
工作
预防
治疗及意义
康复理疗
早期介入，延缓或终 止病程，改善功能！
动力性不稳定：通过松弛痉挛、改善无力恢复平衡 功能康复：恢复肌力平衡、改善关节功能。 光、热、电、磁疗：改善循环，消除炎症，促进软骨
及软骨下骨修复。
软骨保护剂
氨基葡萄糖类
家族史
体格检查 X线检查 临床检验 ISOA评分
膝OA病史组成规范（现病史）
局部症状： 疼痛能明确定位（内侧、外侧、髌股关节、前方、后方、症状弥散）
1、症状类型：
疼痛：性质、程度、加重及减轻的时间、体位、与运动的关系等因素。 肿胀：准确部位、程度、加重及减轻的因素。 运动障碍（活动范围减少）。 机械性症状：摩擦、交锁、解锁、打软腿、无力等。
鉴别诊断
RA 结核 反应性关节炎 膝关节周围疼痛 创伤性关节炎 剥脱性软骨炎 局限性骨坏死 化脓性关节炎 滑膜皱襞损伤或炎
诊断规范
1. 明确是否为骨性关节炎
2. 继发还是原发 3. 明确哪个关节间隙OA：髌股、内侧、外侧
4. X线分级
5. ISOA评分
6. 疼痛指数（VAS）
关节融合
个体化治疗选择
原则：阶梯分级治疗 1. 一级治疗：适用于VAS指数＜4分、ISOA＜4分、病史＜ 1个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。 2. 二级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜ 3个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。 3. 三级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜ 6个月、膝关节OA二、三期（X线Ⅱ、Ⅲ级），或症状较 重但不能接受关节置换手术的三、四期膝关节OA。 4. 四级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＞8分、病史＞ 6个月、膝关节OA二、三、四期（X线Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）。
粘弹性补充剂：HA 消炎止痛剂：首选醋氯芬酸
消炎止痛药的问题
炎症是继发病变
药物本身的副反应
胃肠道、肝肾损害、抗
血小板凝集
对软骨的破坏作用 多数NSAIDs对关节软骨 有破坏作用 掩盖症状、降低保护性
能 不 不 用 用 ！ 尽 能
反应，加速病理进程
越治越重？
疾病本身： 早期病变局限于关节软骨——无疼痛 骨质疏松引起的软骨塌陷或变相，不易早期发现 医源性： 对疾病认识不足 过度依赖辅助检查导致贻误诊断 过早投放NSAIDs，掩盖症状，贻误诊治。 治疗不规范，不全面，乱治！
其它因素
三级治疗
在二级治疗的基础上增加
关节清理术：去除游离体、第三摩擦、切除滑
膜皱襞及增生水肿滑膜、修整关节面、松解关节囊、 髌股关节成形
开放 清理 经关节镜清理 稳定性与疗效的关系？
闭孔神经切断术：解决疼痛
四级治疗 终极治疗
膝关节置换
TKA（全膝关节表面置换）
铰链关节置换
治疗评估
一级治疗
1.
非侵入 2. 3. 性治疗，4. 药物以 5. 口服为 主。
6.
健康指导 康复理疗 软骨保护剂 金属酶抑制剂：多西环素 骨质疏松的治疗
钙与维生素D 破骨细胞抑制剂：双磷酸 盐、降钙素、雌激素、 BMP
基础疾病治疗：高血压、 糖尿病、目的是改善血供。
OA健康指导
标准诊断描述
描述示例：
诊断：继发性左膝关节OA二期（髌股关 节、胫股内侧、胫股外侧、全关节）ISOA5 分，VAS6
通过诊断明确什么？
疾病的状态？
是什么病理或机理导致了这种状态? 为下一步治疗明确方向。
治疗规范
病因治疗+阶梯治疗
治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形， 改善或恢复关节功能，改善生活质量。 —————（指南）
膝关节疼痛类型及意义
锐痛：急性炎症、痉挛、骨损伤、牵拉、游
离体或半月板绞锁。神经受到急性、严重刺 激而表现的疼痛。
局部症状（肿胀）
肿胀部位
程度： 与疼痛的关系
减轻与加重的因素
局部症状（障碍）
膝伸直为中立位(0°)，它的正常活动范围为：
0°(伸)～135°(屈)，过伸l0°左右。屈膝 90°时，可内旋10°、外旋20°。 主动运动障碍、被动运动障碍 生活障碍：上、下，蹲，跳、起坐
四级治疗
三级治疗
二级治疗
一级治疗
特别强调
诊断是为治疗服务的，诊断是治疗的依据
依据诊断制定治疗方案 完整的治疗：治疗措施、方法 按疗程治疗：治疗时效
个体化治疗原则：依从性 药物副反应，耐受性 经济问题 观念问题
循证医学原则： 病理治疗， 治疗评价， 排斥经验治疗、习惯治疗
膝关节OA的规范化诊治
平顶山市二院宝丰分院骨科 安学良
解读《指南》
怎么诊断？
怎么治疗？ 为什么是这样？
为什么这样做？
Hale Waihona Puke 膝关节OA规范化治疗规范化诊断
规范化治疗
规范化诊断
诊断过程规范
诊断描述规范
规范化诊断过程
病史：
现病史：起病、起因、主要症状、伴随症状等 既往史：损伤、运动、职业
胺聚糖 双醋瑞因：IL-1抑制剂
可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用
评估
治疗前
治疗1-2周 治疗4周
治疗3个月
ISOA评分
病人满意度
原发病治疗
半月板
滑膜皱襞 内外翻畸形
髌骨脱位、半脱位
二级治疗
在一级治疗的基础上增加
关节冲洗：
去除第三摩擦因素、改善关节液理化性质
正常； I级 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； II级 有明显骨赘，关节间隙轻度变窄； III级 中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下 骨质轻度硬化改变范围较小； IV级 大量骨赘形成，波及软骨面，关节间隙明显 变窄，硬化改变极明显，关节肥大及明显畸形。
OA临床检验
ESR
CRP 关节液检查
2. 疼痛的类型： 3. 缓解及加重的因素
4. 与运动及生活的关系
膝关节疼痛类型及意义
钝痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎症，关
节或骨内压升高，关节周围肌肉肌腱痉挛。
1. 隐痛：病变来自软骨下骨、关节囊、膝周滑囊，病损较轻，
2.
3.
4.
5.
一般为无菌性炎症或微骨折。 胀痛：来自关节囊或膝周滑囊，积液多。软骨下骨的水肿也 表现为胀痛，一般呈静息持续或运动后持续的全关节胀痛。 酸痛：可以来自骨及关节周围软组织，与血管病变及代谢障 碍有关， 困痛：具有胀痛与酸痛的意义 凉痛或冷痛：血管功能障碍，
半月板：破裂、脱位 相关部位：
脊柱、坐骨神经、闭孔神经、隐神经、血管
膝关节检查项目规范
详尽的物理检查胜过所有仪器的辅助检查
OA的X线检查
标准投照
特殊体位投照 下肢全长照片
准确阅读
OA的X线分级
Kellgren和Lawrecne的放射学分级标准：分五级。 0级
局部症状（机械症状）
绞锁：
弹响 无力
打软腿
膝关节检查项目规范
体型：身高、体重。 下肢力线：膝内翻、膝外翻。 步态：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。 代偿：良性代偿、恶性代偿 不稳：髌股、内侧、外侧、前、后 活动范围：主动、被动，0° ⇄ 165° 特殊部位：
股四头肌及拮抗协同肌、膝周滑囊、脂肪垫?、韧带、皱襞