肠易激综合征病因及诊治中西医研究进展

肠易激综合征诊治中西医研究进展周福生（广州中医药大学脾胃所广州510405）肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是临床常见的胃肠功能性疾病，是一组包括腹痛、腹胀伴排便习惯改变（腹泻/便秘），粪便性状异常（稀便、黏液便/便秘）等临床表现的症候群，持续存在或间歇发作，但无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢指标等异常）的证据[1]。

其发病率相当高，据流行病学调查,世界范围内普通人群中有典型肠易激综合征症状的患者高达9%-23%[2],但仅约1/4的病人就诊，男女之比约为1/2，患者以20-40岁（平均年龄33岁）的青壮年居多。

国内潘国宗教授报告：北京符合Manning标准IBS检出率为7.01%；符合罗马Ⅰ标准IBS检出率为0.82%，男女比为1：1.15，多见于18—30岁[3]。

广州、武汉的流行病学调查显示两地IBS患病率分别为5.6%、10.7%[4][5]。

IBS呈良性经过，虽不威胁患者的生命，但却不同程度影响患者的生存质量，造成劳动力降低，给个人、家庭及社会造成了巨大的经济和精神负担，据研究，美国每位IBS患者每年的直接和间接花费达到4527美元[6]。

因此关于IBS的研究是当前医学研究中的热点，越来越多的胃肠病专家、临床学家及药理学家投入到IBS的研究中来。

本文将近年来有关IBS 诊断及治疗方面的中西医研究进展综述如下：1．诊断由于IBS缺乏形态学、生化异常改变，尚未发现明确的病理生理改变，目前IBS主要是根据临床症状及排除器质性疾病进行诊断，仍无严格、实用、敏感性及特异性强的诊断标准。

自1946年提出IBS这一病名以来，先后出现过Manning标准、Kruis标准、Drossman标准、罗马标准，以及最近的罗马Ⅱ标准。

国内曾于1986年制订了我国的肠易激综合征的诊断标准。

去年又在罗马Ⅱ标准的基础上，提出了我国IBS的诊断标准和治疗原则的共识意见。

该共识既能指导我国的临床实践，又可与国际接轨，对我国IBS临床诊治和研究具有重要意义[7]。

1．1诊断标准1．1．1 Manning标准（1978）·排便后腹痛缓解·腹痛时伴有大便次数增多·腹痛时伴有稀便·明显腹胀·粘液便·排便不尽感以上症状出现越多，越支持IBS诊断1．1．2、罗马Ⅰ标准（1992）下列症状持续或间歇发作至少3个月·腹痛或腹部不适排便后缓解·腹痛伴或（和）大便次数改变·腹痛伴或（和）大便形状改变至少在病程的25%的时间内有下列两种以上的异常·大便次数改变·大便性状异常（干结、稀便或水样便）·排便过程异常（排便困难、便即或便不尽感）·黏液便·腹部胀气或腹胀感1．1．3、罗马Ⅱ标准（1999）在过去12个月中，腹部不适和疼痛的时间等于或超过3个月，且具备下列3项中的2项：（1）排便能使其缓解（2）伴有排便频率的改变（3）伴有与排便一致的改变以下症状并非必须，但病人具备越多的症状，确诊IBS的证据越大：·排便频率的异常（>3次/d或<3次/w）·排便性状异常（粪便结块、硬结或稀软水样便）·排便发生通过异常（紧张、急迫或有排便不尽的感觉）·排便中有黏液·胃胀气或腹部膨隆1．1．4、1986年全国慢性腹泻学术讨论会制定IBS科研病例选择标准（中国）（1）以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状（2）一般情况良好，无消瘦及发热，系统检查未发现腹部压痛（3）多次粪便常规及培养（至少三次）均阳性，粪潜血实验阴性（4）X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激若征象（5）纤维结肠镜示部分患者运动亢进，组织学检查基本正常，（6）血尿常规正常，血沉正常（7）无痢疾，血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效1．1．5、IBS亚型分型标准（中华医学会消化病学分会《肠易激综合征诊治共识意见》）分型依据的症状：（1）每周排便<3次；（2）每天排便>3次；（3）粪便块状或硬便；（4）稀烂便或水样便；（5）排便费力；（6）排便急迫感。

腹泻为主型：符合IBS诊断并且符合以上分型依据症状的（2）、（4）、（6）项中的1项或以上，而无（1）、（3）、（5）项；或有（2）、（4）、（6）项中的2项或以上，可伴有（1）、（5）项中的1项但无（3）项者可诊断为以腹泻型为主型IBS。

便秘为主型：符合IBS诊断并且符合以上分型依据症状的（1）、（3）、（5）项中的1项或以上，而无（2）、（4）、（6）项；或有（1）、（3）、（5项中的2项或以上，可伴有(2)、（4）、（6）项中的1项可诊断为以便秘型为主型IBS。

腹泻便秘交替型：上述症状交替出现。

1．2 各诊断标准的评价M anning标准的出现使建立在以症状为基础的IBS诊断方法成为可能。

Manning标准以4个核心症状和2个参考症状为诊断要点，可很好的鉴别IBS与器质性疾病，但有研究显示其不能有效鉴别炎症性肠病[8]。

同时Manning标准中不包括便秘症状，亦具有一定的局限性。

罗马Ⅰ标准以Manning标准为基础，但罗马Ⅰ标准比Manning标准更严格，对便秘症状给予了关注，且强调IBS症状的持续性及复发性（至少3个月），是目前所用标准中最严格的一个标准[9]。

相对于罗马Ⅰ标准，罗马Ⅱ标准对时间的持续性要求更为宽松，且将IBS进一步分为腹泻及便秘型，值得推广，也是目前临床及科研中最常用的诊断标准。

该诊断标准体现了如下几个重要原则:诊断应建立在排除器质性疾病的基础上;IBS属肠道功能性疾病;强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。

1．3 客观诊断的探索以症状为基础的诊断，不可避免的存在人为因素的影响，因为对病情持续时间的把握，对症状的理解及叙述均存在一定的个体差异。

随着对IBS发病机制及病理生理过程研究的深入，人们正试图从一些客观指标上来探索IBS的诊断。

近来有人提出，直肠疼痛阈值下降是IBS的生物学指标，建议用直肠压力测定试验作为IBS确诊和与其他原因腹痛鉴别的手段，但并未得到一致采纳[10]。

国内徐启旺等[11]根据IBS肠道粘膜细胞功能的变化，建立了肠易激综合征细胞功能实验室诊断指标，但其实用性仍有待进一步验证。

王军等回顾性分析了100例符合罗马诊断标准的IBS病人所做的实验室检查，认为IBS最优诊断方案中的检查方法应包括钡灌肠或结肠镜检查、结肠运输实验、排粪造影、乳糖呼氢实验、消化道动力检查及重复性直乙状结肠内气囊耐受实验[12]。

2、中医学对IBS认识及治疗中医学没有肠易激综合征病名，根据临床证候，可归属于腹痛、泄泻、便秘、郁证等病证范畴。

2．1病因病机（见下图）：病因主要有情志失调、外邪内侵、素体虚弱、饮食不节等几个方面，其病位在大肠，发病主要与肝胆的疏泄、脾胃的运化和升清降浊功能、心主神志及肾的温熙、主司二便功能失调有关。

情志因素及心主神志的功能在IBS发病中的作用越来越受到近代医家的重视[13]。

具体见下图：素体阴虚肠燥津枯胃肠失濡化火伤阴情志失调肝郁气滞肝脾不和2．2辨证分型中医辨证分型目前尚不统一。

少则2型，多则8型均有报道。

以4或5型最常见。

肝脾不调或肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、寒热夹杂、肝胃阴虚报道较多。

我们通过统计近五国内主要医学期刊有关文献70余篇，结果显示IBS证型以肝郁脾虚、脾胃虚弱、湿热内蕴及肝胃阴虚四型为主，其中肝郁脾虚占40%[14]。

2．3 中医治疗中医对IBS有较好的疗效，其疗效越来越受到国内外人们的重视。

目前治疗以辨证治疗为主，疏肝健脾、理气温肾法最为常用。

其次为清热、化湿、祛瘀、活血、滋阴、润肠。

常用方剂有：痛泻要方、半夏泻心汤、干草泻心汤、六磨汤、柴胡疏肝饮、藿朴夏苓汤、平胃散、枳术丸、三黄汤、连理汤、香连丸、白头翁汤、葛根芩连汤、参苓白术散、升阳益胃汤、当归四逆散、少腹逐瘀汤、乌梅丸、真武汤、理中丸、附子温胆汤、一贯煎、增液汤、润肠丸、麻子仁丸等。

我们根据IBS患者常伴有心烦易怒、失眠多梦等心神不宁的表现，采用疏肝健脾、宁心安神的方法治疗IBS取得了较好的疗效，可以显著改善患者的临床症状及提高其生存质量，总有效率达90%[15]。

此外精神疗法、饮食疗法、中西药合用、综合疗法、针灸疗法、按摩疗法、中西药穴位注射、电刺激、内服、灌肠、外敷等亦可结合使用。

汪氏等用白术、白芍、蛇床子、延胡索各2份，黄连、淫羊藿各1份，研成细末，加矾土敷脐治疗IBS17例，总有效率达94%[16]。

3、现代医学治疗目前尚无一种药物或单一疗法对IBS完全有效，目前认为应采取个体化治疗原则及综合性治疗措施。

常用的治疗方法有：3.1、饮食治疗：IBS的发病与饮食有关，其腹痛及大便异常多于餐后发作。

因此注意饮食亦是治疗IBS的重要环节。

尚无一种特有的食谱及摄食规律适合于所有的患者。

饮食疗法的原则是减少对消化道的不良剌激，避免食物过敏反应和少摄入能在消化道内产气的食品。

应避免过分辛辣、甘、酸、凉、粗糙等剌激的食品和水果，多食易消化、富有营养的食品。

对便秘型IBS应多吃含纤维素较高的食物。

而腹胀明显病人则应避免吃含纤维素较高的食物，因为在肠道细菌的作用下含纤维素较高的食物易产生较多气体而加重腹胀。

高脂、高糖饮食均易诱发IBS，IBS病人因此应尽量避免食用高脂、高糖饮食。

对有过敏史者，应避免摄入可能引起过敏的食物。

3.2、心理和行为治疗：包括建立互信的医患关系及合理、规律的生活方式；介绍IBS病理生理学科普知识；使病人正确认识所患疾病的良性本质；树立治疗信心及认知、催眠术及生物反馈等疗法。

由于IBS是一种心身疾病，与精神心理因素关系密切，因此心理及行为治疗非常有意义，已有报道认知、催眠等疗法能明显改善IBS的临床症状，同时使IBS的内脏高敏感性及结肠动力紊乱等病理状态得到改善[17]。

李氏等用认识领悟疗法治疗IBS43例，其疗效明显优于对照组[18]。

3.3、药物治疗：已有多类药物用于治疗IBS，但多由于作用靶点单一，疗效均不十分理想。

3．3.1微生态疗法：已有报道IBS患者存在肠道菌群的失调，运用本类药物可以控制患者腹泻、腹胀等症状，目前临床采用双歧杆菌制剂或乳酸杆菌制剂。

给予乳糜生0.5g /次，3次/日，口服，疗程为10-14天[19]。

3．3.2止痛剂：有抗胆碱能药（美贝维林）、钙拮抗剂（硝苯吡啶）两类，抗胆碱能药主要用于腹痛、餐后腹痛的治疗。

少数腹泻患者也可能有一定的效果。

但对便秘为主的患者、精神因素明显者及某些女性患者，疗效较差。