崇安区慢性病高危人群社区发现工作方案
慢性病高危人群发现及干预工作计划
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卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
社区高危人群实施方案
社区高危人群实施方案在社区工作中，我们经常会遇到一些高危人群，他们可能是因为身体或心理健康问题，或者生活环境等原因，处于一种比较脆弱的状态，需要我们给予更多的关注和帮助。
针对这些高危人群，我们需要有一套科学合理的实施方案，以便更好地帮助他们，保障他们的健康和生活质量。
首先，我们需要建立高危人群档案，对社区中的高危人群进行全面的摸底排查，包括老年人、残疾人、病残儿童、孤寡老人、精神病患者等。
对于每一个高危人群，我们需要了解他们的基本情况、健康状况、生活环境等，建立详细的档案，以便有针对性地进行帮扶工作。
其次，针对不同的高危人群，我们需要制定个性化的帮扶方案。
对于老年人，可以开展定期的健康体检和日常生活照料服务；对于残疾人，可以提供康复训练和心理辅导等服务；对于孤寡老人，可以组织社区志愿者进行定期探访和陪伴；对于精神病患者，可以提供专业的康复治疗和社会融入帮助等。
每个高危人群都有其特殊的需求，我们需要因人而异，制定相应的帮扶方案。
此外，我们还需要建立健全的帮扶机制。
社区工作人员、社会志愿者、专业医护人员等需要形成合力，共同参与到高危人群的帮扶工作中。
建立定期的联席会议制度，对高危人群的帮扶工作进行跟踪和评估，及时调整帮扶方案，确保帮扶工作的有效进行。
同时，还需要加强与相关部门的沟通和协作，共同为高危人群提供更好的服务和保障。
最后，我们需要加强对社区居民的宣传教育工作，提高社区居民对高危人群的关注和理解。
通过举办健康讲座、义诊活动、志愿者培训等形式，增强社区居民的社会责任感和帮助意识，共同为高危人群营造一个更加温馨和关爱的社区环境。
总之，社区高危人群实施方案的制定和实施，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学合理的帮扶方案、健全的帮扶机制和社区居民的积极参与，才能更好地保障高危人群的健康和生活质量，实现社区的和谐稳定和可持续发展。
让我们携起手来，共同为社区高危人群的幸福生活而努力奋斗！。
慢病高危人群筛查实施方案
慢病高危人群筛查实施方案慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类疾病，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺病、肾脏疾病等。
这些疾病往往有一定的高危因素，如家族史、高龄、不良生活方式等。
因此，对慢病高危人群进行筛查至关重要，可以早期发现潜在患者，采取干预措施，预防疾病的发生。
下面是一份慢病高危人群筛查实施方案，以便医疗机构和社区等单位参考。
一、制定筛查对象范围1. 年龄范围：一般是40岁及以上，也可根据具体情况进行调整。
2. 高危因素：家族史、不良生活方式（如吸烟、饮酒、不规律的饮食、缺乏运动等）、高龄等。
二、筛查工具选择1. 问卷调查：可采用结构化的问卷调查，包括了解个体和家庭的基本情况、家族史、生活习惯等。
2. 生物学检测：如测量血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
三、筛查指标和标准1. 血压测量：采用标准化设备，要求在安静环境下进行多次测量，计算平均值，参照高血压诊断标准进行评估。
- 未治疗的收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg；- 已治疗的收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。
2. 血糖测量：采用空腹血糖测量法，要求患者至少8小时禁食，测量血糖水平。
- 空腹血糖大于等于7.0mmol/L，视为高血糖；- 随机血糖大于等于11.1mmol/L，视为高血糖。
3. 血脂测量：采用化验血浆样本测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。
- TC大于等于6.22mmol/L，视为高胆固醇；- TG大于等于2.26mmol/L，视为高甘油三酯；- HDL-C低于1.04mmol/L（男性）、1.30mmol/L（女性），视为低高密度脂蛋白胆固醇；- LDL-C大于等于4.14mmol/L，视为高低密度脂蛋白胆固醇。
4. 肾功能测量：采用检测血肌酐和尿微量白蛋白的水平。
- 血肌酐大于等于133μmol/L，视为肾功能异常；- 尿微量白蛋白＞20μg/min或者尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g，视为肾功能异常。
慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
高危人群管理工作计划
一、前言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，各类慢性病、传染病、职业病等高危人群不断增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为有效预防和控制高危人群疾病，保障人民群众身体健康，特制定本高危人群管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群疾病预防意识，降低疾病发病率。
2. 加强高危人群健康管理，提高患者生活质量。
3. 完善高危人群信息管理，提高管理效率。
4. 促进医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
三、工作内容1. 高危人群筛查（1）针对慢性病、传染病、职业病等高危人群，开展定期筛查，确保及时发现患者。
（2）加强对社区、企事业单位等高危人群聚集地的宣传，提高居民参与筛查的积极性。
2. 健康教育（1）针对不同高危人群，开展针对性的健康教育，普及疾病预防知识。
（2）利用各类媒体，宣传高危人群健康管理的重要性，提高社会关注程度。
3. 健康管理（1）建立健全高危人群健康档案，实现信息动态管理。
（2）对高危人群实施分级管理，根据病情严重程度，制定个性化健康管理方案。
（3）加强医患沟通，提高患者依从性，确保治疗方案的有效实施。
4. 资源整合（1）加强医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
（2）推动医疗机构与社区、企事业单位等合作，共同开展高危人群健康管理。
5. 监测评估（1）定期对高危人群疾病预防、健康管理和资源整合工作进行监测评估。
（2）根据评估结果，及时调整工作计划，确保工作目标的实现。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善政策法规，制定高危人群健康管理相关政策，为工作提供法律保障。
3. 加大资金投入，确保高危人群管理工作顺利开展。
4. 加强人才队伍建设，提高工作人员业务水平，为高危人群提供优质服务。
5. 强化宣传引导，营造全社会关注高危人群健康管理的良好氛围。
五、预期效果通过本高危人群管理工作计划的实施，预计在三年内实现以下目标：1. 高危人群疾病发病率降低10%以上。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
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一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求
（一）慢性病高危人群筛查
通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
（2）现在吸烟者；
（3）空腹血糖水平为6.1≤XXX＜7.0mmol/L；
（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；
（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预
为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测
2、定期随访。
社区慢性疾病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性疾病已成为影响居民健康的重要因素。
为了有效预防和控制慢性疾病在社区的传播，提高居民的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性疾病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低社区慢性疾病的发病率、致残率和死亡率。
3. 提高慢性疾病患者的治疗效果和生存质量。
4. 加强社区慢性疾病防治工作的规范化、系统化、科学化。
三、工作措施1. 组织开展慢性疾病健康教育活动（1）定期举办慢性疾病防治知识讲座，邀请专家讲解慢性疾病的预防、治疗和康复知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性疾病防治相关信息。
（3）开展慢性疾病防治知识竞赛、健康讲座进家庭等活动，提高居民参与度。
2. 加强慢性疾病筛查和早期发现（1）对社区居民进行高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的筛查，建立慢性疾病患者档案。
（2）对筛查出的慢性疾病患者，进行分类管理和跟踪随访。
（3）加强与社区卫生服务中心、医院的沟通与合作，确保患者得到及时治疗。
3. 加强慢性疾病患者管理（1）为慢性疾病患者提供个性化治疗方案，包括药物治疗、康复训练、健康教育等。
（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）鼓励患者积极参与社区慢性疾病防治活动，提高患者自我管理能力。
4. 加强慢性疾病防治队伍建设（1）加强社区卫生服务中心慢性疾病防治人员培训，提高业务水平。
（2）引进专业人才，充实慢性疾病防治队伍。
（3）开展慢性疾病防治工作交流，学习先进经验。
5. 加强政策宣传和资源整合（1）积极争取政府和社会各界的支持，加大对慢性疾病防治工作的投入。
（2）加强与相关部门的沟通协调，形成慢性疾病防治合力。
（3）整合社区资源，提高慢性疾病防治工作的效率。
四、工作保障1. 成立社区慢性疾病防治工作领导小组，负责统筹协调、组织实施和监督考核。
2. 明确各部门职责，确保各项工作落实到位。
3. 定期对慢性疾病防治工作进行评估，及时发现问题，调整工作计划。
社区医院慢病工作计划
社区医院慢病工作计划
慢性病工作是社区医院的重要工作内容之一。
根据慢性病防控工作的要求，我们制定了以下工作计划：
一、加强慢性病健康教育宣传，通过开展健康讲座、宣传栏、健康知识手册等形式，提升居民的健康意识和健康素养。
二、建立慢性病患者档案管理系统，做好患者的动态管理，及时更新患者病情信息，定期进行健康评估和复诊检查，保障患者的健康。
三、开展慢性病筛查和健康体检工作，发现慢性病高危人群，提供早期干预和诊疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
四、建立慢性病联合管理机制，与社区卫生服务中心、家庭医生签约服务团队等建立合作关系，共同开展慢性病患者的管理工作。
五、加强慢性病药物管理，规范用药行为，提高患者用药依从性，减少药物不良反应和药物相互作用。
六、开展慢性病康复护理服务，为患者提供个性化的康复护理方案，帮助患者提高生活质量，延长生存期。
七、利用信息化技术，建立慢性病管理平台，实现对慢性病患者全程健康管理，提高管理效率和质量。
通过以上工作计划的实施，我们将进一步提升社区慢性病防控工作的水平，加强对慢性病患者的关爱和管理，为居民打造一个健康和谐的生活环境。
社区慢性病管理工作计划
一、前言慢性病已成为我国居民健康的主要威胁之一，为有效预防和控制慢性病，提高社区居民的健康水平，根据国家卫生健康委员会和地方卫生健康部门的相关政策要求，结合我社区的实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，增强自我健康管理意识。
2. 降低慢性病发病率，提高慢性病早发现、早诊断、早治疗率。
3. 提高慢性病患者的规范管理率和治疗依从性。
4. 提升社区居民的生活质量，降低慢性病对家庭和社会的影响。
三、工作措施1. 慢性病健康教育（1）开展慢性病健康知识讲座，普及慢性病预防、治疗、康复等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，定期发布慢性病健康知识。
（3）开展慢性病健康主题活动，提高居民参与度。
2. 慢性病筛查与监测（1）对社区居民进行慢性病筛查，重点关注高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
（2）建立健全慢性病监测体系，定期收集、整理和分析慢性病数据。
（3）对高危人群进行重点监测，及时掌握病情变化。
3. 慢性病规范化管理（1）对确诊的慢性病患者，建立个人健康档案，实施个性化管理。
（2）加强与医疗机构的沟通与协作，为慢性病患者提供连续、便捷的医疗服务。
（3）开展慢性病患者随访工作，及时了解病情变化，调整治疗方案。
4. 慢性病防治宣传（1）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及慢性病防治知识。
（2）开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的关注度和参与度。
（3）加强与企事业单位、学校等合作，开展慢性病防治宣传。
四、工作保障1. 组织保障：成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调、监督落实各项工作。
2. 人员保障：选拔业务能力强、责任心强的专业人员，负责慢性病管理工作。
3. 经费保障：积极争取政府和社会各界的支持，确保慢性病管理工作经费充足。
4. 持续改进：定期对慢性病管理工作进行评估，及时发现问题并改进。
五、预期效果通过实施本计划，力争实现以下目标：1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，降低慢性病发病率。
2023年社区慢性病防治工作计划
2023年社区慢性病防治工作计划一、工作目标1. 提高居民慢性病健康管理的意识和能力，降低慢性病患病率和死亡率。
2. 加强社区慢性病防控机制的建设，提升防控能力和水平。
3. 促进社区慢性病防治资源的整合和共享，提高服务效能。
二、工作重点1. 健康教育（1）加强慢性病知识宣传，利用多种形式开展健康教育活动，提高居民对慢性病的认知水平。
（2）开展健康体检活动，提供慢性病筛查服务，早发现、早诊断、早治疗。
（3）建立慢性病宣教志愿者队伍，组织志愿者进行上门宣教和健康讲座，提供个性化的健康管理指导。
2. 慢性病管理（1）建立健康档案，每个居民建立健康档案，及时更新健康信息，建立个性化、动态的慢性病管理模式。
（2）完善慢性病随访制度，定期对慢性病患者进行随访，了解患者的健康状况和用药情况。
（3）推行家庭医生签约服务，为慢性病患者提供个性化、连续性的健康管理服务。
（4）加强社区卫生服务中心与家庭医生签约服务，协调患者的健康管理工作，提高管理效果。
3. 健康生活促进（1）开展健康生活方式宣传活动，引导居民养成良好的生活习惯，如戒烟、健康饮食、适量运动等。
（2）组织居民参与体育锻炼活动，开展健康步行、广场舞等。
（3）推动社区建设健康环境，提供健康饮水、增加绿化等，提高居民的生活质量。
4. 高血压和糖尿病管理（1）建立高血压和糖尿病患者健康管理数据库，全面了解患者的基本情况和治疗情况。
（2）加强高血压和糖尿病用药指导，提高用药的规范性和安全性。
（3）加强高血压和糖尿病患者的减盐、低糖饮食宣传和指导，帮助患者养成良好的饮食习惯。
5. 精神卫生管理（1）加强对患有抑郁症、焦虑症等精神疾病的居民的关注和帮助。
（2）组织心理咨询和心理疏导活动，提供心理支持和帮助。
（3）加强对精神疾病患者的社区康复工作，提高患者的自我管理能力。
三、工作措施1. 加强组织领导，明确工作责任。
2. 建立健全的监测和报告机制，及时掌握慢性病的发病和变化情况。
居民区慢性病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病已经成为影响我国居民健康的主要因素。
为了有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范》及相关政策要求，结合我社区居民实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高居民对慢性病的认知水平，普及慢性病防治知识。
2. 加强慢性病筛查、诊断、治疗和康复工作，降低慢性病发病率和死亡率。
3. 建立健全慢性病档案，实现慢性病管理信息化。
4. 提高居民自我健康管理能力，降低慢性病并发症发生率。
三、工作措施1. 加强宣传教育培训（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民对慢性病的认知。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
2. 完善慢性病筛查体系（1）开展35岁以上人群慢性病筛查，建立慢性病档案。
（2）对已确诊的慢性病患者，定期进行随访，了解病情变化。
3. 加强慢性病诊疗服务（1）建立社区医疗机构与上级医院的联动机制，为慢性病患者提供便捷的诊疗服务。
（2）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。
4. 建立慢性病档案管理系统（1）对慢性病患者信息进行登记、分类、存储，实现信息化管理。
（2）定期更新慢性病档案，确保信息的准确性。
5. 提高居民自我健康管理能力（1）开展慢性病自我管理小组活动，提高居民自我健康管理意识。
（2）定期开展健康知识竞赛、健康讲座等活动，增强居民健康素养。
四、保障措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责。
2. 加大经费投入，确保慢性病管理工作顺利开展。
3. 加强人员培训，提高慢性病防治工作人员的业务水平。
4. 加强与上级部门的沟通协调，争取政策支持。
五、总结通过实施本慢性病管理工作计划，旨在提高我社区居民对慢性病的认知水平，降低慢性病发病率和死亡率，提高居民生活质量。
我们将不断总结经验，完善措施，为社区居民的健康保驾护航。
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案背景随着人口老龄化等社会变化的加速，慢性非传染性疾病（NCDs）成为全球公共卫生领域的一个重要问题。
据统计，全球每年因慢性疾病而死亡的人数已经达到 4 千万人以上。
在我国，慢性疾病已成为主要死因之一，给人们的身体健康及社会发展带来了严重的威胁。
社区是慢性疾病防治的重要工作场所，必须采取有效措施，加强对社区慢性疾病的预防与控制。
目的制定本工作方案，旨在积极开展社区慢性疾病防治工作，落实健康中国战略，提高慢性疾病防治水平，为保障人民健康做出积极的贡献。
工作内容1. 建立健康档案每位社区居民都应建立自己的健康档案，包括基本信息、既往病史、个人习惯等。
社区卫生站要积极向居民宣传健康档案的重要性，并为居民建立健康档案。
2. 实施健康教育社区卫生站对社区居民进行健康教育，包括慢性疾病的预防、自我监测及控制方法、饮食及运动等方面的知识普及。
组织居民参加听课、健康咨询、康复训练等活动。
同时，还可通过宣传栏、电视、海报、宣传单、微信公众号等途径加强健康教育宣传力度。
3. 定期开展筛查工作定期对社区居民进行慢性疾病的筛查。
对高危人群进行重点关注，并建议进行疾病诊断和治疗。
同时，社区还应根据群众反映，在开展现有疾病筛查的基础上，增加其他慢性病筛查项目。
4. 进行疾病管理社区卫生站应对慢性病患者进行分类管理，制定个性化的管理方案，建立健康管理档案，加强对患者的随访及治疗。
同时，加强对高危人群的干预，认真落实并监督患者的治疗计划。
5. 加强紧急救援社区卫生站应建立完善的生命危险事件应急机制，定期组织紧急救援培训，提高社区志愿者的应急救援能力，能够在短时间内对生命危险事件进行处置。
实施方式本工作方案应用对工作进行全面规划，制定可行性方案，科学规划工作步骤和目标任务。
在开展工作的过程中，我们不能仅停留在表面，在实践中不断总结和改进，使实施过程和实施效果不断接近或超过预期效果。
总结社区是慢性疾病防治的重要工作场所，积极开展社区慢性疾病防治工作至关重要。
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案背景随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性疾病的发病率逐年增加，社区慢性病患者数量也不断增加。
为了有效预防和管理慢性疾病，社区需要建立一套完整的慢性疾病管理工作方案，提供针对性的服务和管理。
目标1.提供全方位的慢性疾病管理服务，包括预防、干预和管理。
2.提高慢性疾病患者的自我管理能力，减轻社区医疗负担。
3.加强社区医疗机构和医生对慢性疾病的认识和管理能力。
4.建立健康档案和电子病历，确保医疗服务质量和安全性。
方案1. 初步评估和筛查社区医疗机构应该对社区居民进行慢性疾病初步评估和筛查，包括问卷调查、身体检查、实验室检查、心理评估等。
初步评估结果应该被记录在居民的健康档案中，以备日后参考。
2. 干预和管理针对初步评估结果，医生应该根据患者的个体情况，制定个性化的干预和管理计划。
包括药物治疗、营养与饮食干预、运动康复、心理治疗等方面。
3. 借助互联网技术保障慢性病管理结合互联网技术，可以为社区居民提供更为便捷和高效的慢性病管理服务。
慢性病管理平台可以为患者提供患者教育、自我管理、健康监测等服务，同时也可以方便医生查看患者的病情，并据此改进病情管理方案。
慢性病管理平台应该得到社区医疗机构的支持和推广。
4. 优化医疗资源配置医生应该根据患者的症状和身体状况合理分配病人，给予不同层级的服务并利用优质资源，将病情转诊到医生或专家处实现规范化的管理。
社区居民可以利用抗体检测等基本检测手段和服务进行百科咨询，远程门诊服务等，便利医患就医路径，缓解看病难问题。
总结社区慢性疾病工作方案的制定和实施，是社区医疗机构和居民共同关注的健康问题。
通过优化医疗服务体系、提高患者的自我管理能力、加强医生的专业管理、借助互联网技术保障慢性病管理，可以有效预防和控制慢性疾病。
同时，加强专业医生之间的沟通互动，制订病情预测方案等也是社区医疗机构建立完整的慢性疾病管理工作方案的必要步骤。
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案1.前言随着社会经济的不断发展，人均寿命得到了显著提高，但同时慢性疾病的发病率也呈现持续上升的趋势，这对我们的医疗资源提出了更高的要求。
为了更好地满足居民的医疗需求，加强社区慢性疾病管理，制定一套科学、规范、有效的社区慢性疾病工作方案就显得尤为重要。
2.工作目标本工作方案的主要目标是：1.加强居民健康教育宣传，提高社区居民的健康意识和自我保健能力；2.建立社区慢性病管理工作机制，健全社区医疗保健服务流程；3.加强社区医疗保健基础建设，完善社区医疗保健资源；4.提高社区医务人员业务水平，确保社区慢性病患者得到规范化、专业化、连续性的医疗服务。
3.工作内容3.1 社区慢性病管理工作机制建立建立社区慢性病管理小组，明确小组成员职责，建立小组工作计划，监督和指导社区医生开展慢性病管理工作。
同时，完善社区医疗保健服务流程，包括建立档案，定期回访，跟踪随访等，以保证患者得到与病情相适应的医疗服务。
3.2 加强居民健康教育宣传通过开展各种形式的健康教育活动，提高居民健康保健的意识和能力，引导居民积极参与个人和家庭健康管理。
开设健康咨询讲座和义诊活动，提高居民对慢性病实施的认识和了解，切实增强预防和治疗慢性病的能力。
3.3 完善社区医疗保健基础建设加强社区基层医疗服务设施建设，提高社区医疗保健资源水平。
完善社区医疗服务设施，扩大优质医疗服务的覆盖范围。
同时，提高社区医疗装备、药品的采购和管理水平，保证医疗资源的合理配置和使用。
3.4 提高社区医务人员业务水平加强对社区医务人员的培训和交流，提高医务人员在慢性病治疗、药物应用、心理干预等方面的专业水平，增强小病当病，早防早诊的观念，提高患者的治疗满意度。
4.工作保障社区慢性疾病工作是长期而艰巨的任务，需要得到各方面的坚决支持。
社区卫生服务中心应该加强对社区医疗保健基础建设的资金投入，同时积极争取政府和社会的资金支持，以保证社区医疗保健服务能够深入到最基层，让每个居民都能够获得更加专业和规范的医疗服务。
社区慢性病防治的工作计划
社区慢性病防治的工作计划社区慢性病防治的工作计划（一）、任务目标1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。
2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。
并及时嘱病人按时做必须的.检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案背景随着人们生活方式的改变和医学水平的提高，慢性疾病的患病率逐年上升。
在社区中，慢性病患者是一个非常庞大的群体。
社区卫生工作中，如何有效预防和治疗慢性病，保障患者的健康，成为了一个迫切需要解决的问题。
目标本工作方案的主要目标是：通过开展社区慢性疾病预防、诊断和治疗工作，促进居民的健康水平，减轻患者的痛苦，提高社区公共卫生服务水平。
策略1. 建立健康档案社区卫生服务中心应建立健康管理档案，包括患者的基本信息、疾病史、家族史、生活习惯、既往治疗史等内容。
通过建立健康档案，可以方便医护人员了解患者的健康状况和病情变化，及时采取干预措施。
2. 提供常规检查和定期复查服务社区卫生服务中心应建立常规体检和定期复查机制。
通过测量患者的血压、血糖、血脂等指标，及时发现健康问题，采取及时干预。
同时，通过定期复查，可以及时发现病情变化，及时调整治疗方案。
3. 加强健康教育社区卫生服务中心应针对慢性病患者，加强健康教育。
通过宣传慢性病的预防、早期诊断和治疗知识，提高居民自我防护意识和识别慢性病的能力。
通过掌握一些简单的自我管理技能，如合理饮食、适量运动、不吸烟等，可以降低患病风险，减轻病情并且延长寿命。
4. 加强科学用药指导社区卫生服务中心应当建立患者用药档案，并进行科学合理的用药指导。
同时，要及时了解患者的用药情况和用药效果，及时调整用药方案，减少不必要的药物损害。
5. 创新社区卫生服务模式社区卫生服务中心应当发挥社区医疗技术特长和信息优势，创新社区卫生服务模式。
通过建立合理、高效、便捷、低成本的社区卫生服务体系，提高慢性病患者的诊疗效果和医疗服务水平。
落实社区卫生服务中心应当落实本工作方案的相关工作，建立社区卫生服务工作领导小组，负责工作方案的推进和落实。
结束语社区卫生服务中心是实施社区健康服务的重要场所，本工作方案旨在加强社区中慢性病预防、诊断和治疗，更好地为患者提供优质的卫生服务，保障人民健康。
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2011年崇安区慢性病高危人群主动发现工作方案
随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。
慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，而高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的效果。
根据《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）和《崇安区创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作方案》，结合我区工作实际，特制订本方案。
一、工作目标
通过健康档案建档、35岁以上人群首诊测血压、健康体检等多种途径，主动发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生，提高全区人群健康水平。
二、主动监测途径与实施方法
（一）通过社区实施居民规范化建档发现。
各街道规范化建档分为三个阶段开展：
第一阶段3月10日－4月15日，至少完成一个完整社区的规范建档。
第二阶段4月16日－5月15日，至少完成一个完整社区建档。
第三阶段下半年开展至少一个社区完整建档，各街道全年规
范建档须达到70%以上。
在组织社区医生入户建立居民健康档案时，通过询问、现场进行身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，进行及时登记及复查。
（二）通过门诊诊疗过程主动发现慢性病高危人群。
对35岁以上首诊病人实行100%监测血压及登记制度，对血糖监测结果进行统计分析，发现高危对象及时登记在册。
（三）通过责任医生定期下社区发现。
各社区服务团队责任医生定期下社区为居民提供健康服务时，通过主动测量血压等项目及与居委干部、居民座谈中发现慢性病高危人群。
（四）通过人群体检发现。
每年在为60岁以上居民组织免费体检或单位组织的健康体检时主动发现高血压、高血糖等慢性病高危人群，特别是哪些无症状的高危人群在体检中容易被发现。
（五）主动开展血压、血糖监测及筛查发现高危人群。
社区卫生服务中心要定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查，主动发现高危人群。
（六）通过开展健康教育、健康咨询及主动检测活动，发现慢性病高危人群。
全区开展“我的血压我知道，我的血糖我掌握”健康教育主题宣传活动，要求各街道组织社区责任医生服务团队下社区巡回设点开展宣传咨询活动，现场为居民提供血压、腰围测量，有条件的进行体重测量，对测量结果进行登记，并当场发
给测量结果报告单，血糖的监测可以预约单的形式到当地社区卫生服务机构集中监测。
（七）通过设置健康指标自助检测点发现。
各街道在社区、医疗卫生机构、公共场所等各设立至少2个健康指标自助检测点（“健康小屋”），向居民提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量，并建立登记及发放报告制度。
如果可行性较好，将逐步增加和推广“健康小屋”，方便广大群众监测。
三、高危人群确定标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
四、高危人群的干预和管理
（一）收集危险因素信息。
各社区卫生服务机构将以上各个途径发现的高危人群有专人负责登记，收集相关信息，反馈给相应的社区服务团队纳入随访管理。
（二）建立高危因素规范干预制度。
危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。
如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度至少测量体重一次；
对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。
对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强，社区医生需提高由高危转化为慢性病的敏感度。
（三）强化生活方式干预。
高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中，循序渐进、长期坚持，形成习惯、亲友互助，强化习惯、同伴共勉，提高信心和技能的原则。
干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化调整方案，帮助个体实现控制目标。
（四）控制其他的并存疾病或危险。
血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。
高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制。
对并发症实施治疗措施。
（五）药物预防。
为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。
五、工作职责
（一）区疾病预防控制中心
1、制定高危人群发现指导性方案，开发并推广高危人群发
现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。
2、组织对社区开展相关技术培训，提高基层监测能力。
3、开展过程督导、质量控制，进行考核评价
4、组织广泛开展健康教育与健康促进，提高群体性慢性病高风险人群标准的知晓率和主动监测及预防控制的意识。
5、负责汇总、分析监测信息，向卫生行政部门提供决策依据。
（二）医疗机构
1、为疾控中心制定高危人群发现和管理技术方案提供医疗技术支撑。
2、协助开展辖区社区卫生服务机构高危人群发现和医疗技术等的业务培训和指导。
3、通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。
4、在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。
（三）各社区卫生服务中心
1、在疾控机构的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。
2、为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。
3、以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。
4、通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的强化生活方式干预。
5、对辖区慢性病高危人群的干预和管理工作进行评估。
六、保障措施
（一）加强组织领导。
目前，慢性病已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，而高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的成效。
各单位要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，制定工作方案，狠抓工作落实，确保慢性病高危人群健康管理服务工作取得实效。
（二）广泛宣传动员。
各单位要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传高危状态发现的意义和方法、健康的生活方式等，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合社区卫生服务人员的保健服务工作。
（三）落实工作措施。
各单位要根据各自工作职责，通过多种途径发现高危人群。
并依据《高血压患者管理服务规范（2009年版）》和《2型糖尿病患者管理服务规范（2009年版）》等国家慢性病防治技术性文件，制定详细的实施计划及质控措施，严格执行落实。
（四）严格督导检查。
区卫生局将慢性病患者健康管理服务纳入年度卫生目标责任制考核内容，委托区疾控中心每季度对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，并定期通报，确保工作顺利开展。
2011-3-9。