科室医疗核心制度推进方案
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17 18 19 20
危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度 信息安全管理制度 晨会制度 出院病人讨论制度
健康一身 幸福一生
A讨论类制度
入院/疑难病例讨论制度
术前讨论制度 死亡病例讨论制度 出院病人讨论制度
B涉及重病人管理制度 C日常工作制度
危重病人抢救制度
危急值报告制度 临床用血审核制度
健康一身 幸福一生
术前讨论制度
1）凡Ⅳ类及以上手术（已经成熟，作为常规手术的，报医务 部申请同意的除外）； 2）难度大、复杂、新开展手术； 3）非预期二次手术（非计划二次手术）； 4）涉及多学科合作的手术； 5）有危险或手术方案难以确定的手术； 6）探查性手术； 7）毁损性手术； 8）病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情 况的； 9）需要外请专家的手术等(非病情需要，患方要求的除外)。 必须在术前一天完成(特殊情况例外)
编号 制度名称 1 2 3 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 编号 制度名称 11 12 13 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度
4 5 6
7 8 9 10
分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
危重病人抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度
14 15 16
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论样本
讨论时间： ×× × 任 经管医生： ××× 医生 讨论地点：××× 诊疗组长： ××× 主持人：科主 记录人：经管
参加人员：全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称） 患者信息： 入院诊断： 讨论目的：由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情 变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的 难点疑点及重点要解决的问题等。
疑难病历讨论 D病例讨论记录-疑难病历讨论 死亡病历讨论 D病例讨论记录-死亡病历讨论 出院病历讨论
×科2017年×月术前讨论2
×科2017年×月疑难病历讨论2
需建立分类主题
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：业务学习 来源： ××杂志 摘要：讲课主题名称
科室医疗核心制度推进方案
健康一身 幸福一生
科室质量与安全管理组织架构
组长 副组长
病历质 控组
院感管 理组
安全评 价组
临床路 径与单 病种实 施组
抗生素 管理组
抢救小 组
技术评 价组
健康一身 幸福一生
管理要求
1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主 任； 2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工 作制度，并对七个小组的工作职责进行细化； 3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容， 制作查检表 4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录； 5.召开会议讨论分析，提出整改措施； 6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改 进。
首诊负责制度
三级医师查房制度 会诊制度 查对制度 分级护理制度 值班和交接班制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度
晨会制度
新技术和新项目准入制度
健康一身 幸福一生
核心制度纸质台帐
按计划及时完成、 打印整理
健康一身 幸福一生
纸质台帐要求
类别
业务学习资料
健康一身 幸福一生
7.技术评价组职责
1.由科主任、诊疗组长、高级职称医师组成；
2.每年一次对科内成员的技术准入、退出进行评价，做好记录。 3.每年一次对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改 措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
20项核心制度清单
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论流程
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论制度（入院、疑难）
时间要求： 入院讨论为入院3天内、疑难病例讨论原则上为入院5-7天内 病例，如有讨论需要则无时间限制； 病种要求： 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者； 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
□ □ □ □ 急诊手术 巡回护士签名： □
Ⅳ
类手术切口（污染手术）
1
健康一身 幸福一生
1.病历质控组
强调：
对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、 质控员对科内病历质量进行严格规范的自查， 关注科室整体的病历质量，对存在的问题切 实整改，并进行持续改进。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
2.临床路径及单病种实施组职责
1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医 师）、一名护士组成； 2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床 路径； 3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种 管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动， 并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务 人员及患者进行满意度调查； 4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结： 包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整 改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
1wk.baidu.com病历质控组职责
1.由诊疗组长、护理组长、医护病历质控员组成； 2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历； 3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历； 4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次 抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、 签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情 同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进 行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题； 5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对 存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原 始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注意跟进整改结 果，进行持续质量改进。
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或 中度系统性疾病
T2：完成手术，超过3小时 0 随访：切口愈合与感染情况
1
Ⅱ
类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动 受限，但未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命安全。 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病 人。
切口甲级愈合 □ 1 切口感染―――浅层感染 □ 深层感染 □ 1 1 1 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√” 后，分值相加即可完成！
健康一身 幸福一生
5.抗生素管理组职责
1.科室指定一名医生为抗生素管理员；
2.对科室抗生素使用合理性进行监管； 3.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
6.抢救小组职责
1.由科主任、护士长、诊疗组长、护理组长组成； 2.负责指导科内现场抢救； 3.抢救结束后进行评价改进； 4.对抢救工作制度的落实进行监管； 5.对科内成员进行急救知识的培训； 6.组织科内应急预案演练，每年二次； 7.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施 ，并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
CHA手术风险评估表（NNIS分级）
1．手术切口清洁程度
Ⅰ 类手术切口（清洁手术） 0
2．麻醉分级（ASA 分级）
P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病 0
3．手术持续时间
T1：手术在3小时内完成 0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道 插管；患者没有意识障碍。
业务学习资料
病历质量自查
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月病历质量自查资料 D-病历质量自查
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题
技术准入资料
知识库－临床科室－具体科室－ ×科×年技术准入项目汇总 P-人员信息－技术准入 ××医师技术准入资料
健康一身 幸福一生
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生 殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定；行胆囊、 阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ
类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：脑死亡的患者 4．手术类别 1．浅层组织手术 2．深部组织手术
开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口
项目内容 入院讨论记录 上传路径 文件命名 备注 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月入院讨论1 D病例讨论记录-入院讨论记录 术前讨论记录 ×科2017年×月入院讨论2 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月术前讨论1
D病例讨论记录-术前讨论记录
健康一身 幸福一生
4.安全评价组职责
1.由医生、护士各一名安全员组成； 2.参加医疗质量安全会议，将会议内容传达到科内每位医务人 员； 3.负责对科内员工的安全知识培训； 4.对科内查对制度执行、患者身份识别、转送、危急值处置、 手术安全核查（有创诊疗）、用血安全等进行评价； 5.每月组织不安全因素讨论，及时发现科内安全隐患，主动上 报，督促指导科内不良事件及时上报； 6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
3.院感管理组职责
1.由医生、护士各一名监控员组成； 2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工 进行医院感染知识的教育和宣传工作； 3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染 流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；
4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进 行监测； 5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按 规范执行，发现问题及时向总务科或院感科反馈。 6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论样本
讨论经过：参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充
分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对
病情提出可行性的诊疗建议。
讨论结果：最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一 步诊疗方案。
本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出 全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集 举行。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
知识库－临床科室－具体科室－P-人员信息－技术准入资料
健康一身 幸福一生
如何做？
各类讨论要明确讨论病例的纳入范畴，对于临床上真
正需要讨论的病例都应进行讨论，不应只是为了完成每月的 任务。 讨论病种不能过于单一，内容不可模板化，要从重点病 人、高危病人的风险防控角度出发，讨论如何更有利于保障 患者安全。
每例死亡均要讨论
7号文件夹
8号文件夹 当月无死亡也要 有无死亡记录
与2号文件夹每月合计3份
科主任、组长、质控员按要求查 每年至少维护一次
9号文件夹
科主任进行汇总
核心制度电子台帐
按要求及时完成，由各科KM系统管理员上传，
每月初10号前会查上月的完成情况，月底再次查、 未完成扣分。
健康一身 幸福一生
电子台帐要求
疑难（入院）病历 讨论
要求
每月至少1份 与9号文件夹每月合计3份 月初对上月出院病例进行讨论
文件夹
1号文件夹 2号文件夹 3号文件夹 6号文件夹
备注
PPT形式，附签 到表
出院病历讨论 危重抢救记录
按照模板格式记 录
持续质量改进
死亡病历讨论 术前讨论记录 病历质量自查 技术准入资料
健康一身 幸福一生
每月质量检查汇总分析及整改反 馈表
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月疑难病历讨论1 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月死亡病历讨论
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月出院病历讨论 D病例讨论记录-出院病历讨论
危重抢救记录
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月危重病抢救1 D病例讨论记录-危重抢救记录 ×科2017年×月危重病抢救2 ×科2017年×月业务学习2（中华级） 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月业务学习1 D-业务学习
危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度 信息安全管理制度 晨会制度 出院病人讨论制度
健康一身 幸福一生
A讨论类制度
入院/疑难病例讨论制度
术前讨论制度 死亡病例讨论制度 出院病人讨论制度
B涉及重病人管理制度 C日常工作制度
危重病人抢救制度
危急值报告制度 临床用血审核制度
健康一身 幸福一生
术前讨论制度
1）凡Ⅳ类及以上手术（已经成熟，作为常规手术的，报医务 部申请同意的除外）； 2）难度大、复杂、新开展手术； 3）非预期二次手术（非计划二次手术）； 4）涉及多学科合作的手术； 5）有危险或手术方案难以确定的手术； 6）探查性手术； 7）毁损性手术； 8）病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情 况的； 9）需要外请专家的手术等(非病情需要，患方要求的除外)。 必须在术前一天完成(特殊情况例外)
编号 制度名称 1 2 3 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 编号 制度名称 11 12 13 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度
4 5 6
7 8 9 10
分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
危重病人抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度
14 15 16
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论样本
讨论时间： ×× × 任 经管医生： ××× 医生 讨论地点：××× 诊疗组长： ××× 主持人：科主 记录人：经管
参加人员：全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称） 患者信息： 入院诊断： 讨论目的：由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情 变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的 难点疑点及重点要解决的问题等。
疑难病历讨论 D病例讨论记录-疑难病历讨论 死亡病历讨论 D病例讨论记录-死亡病历讨论 出院病历讨论
×科2017年×月术前讨论2
×科2017年×月疑难病历讨论2
需建立分类主题
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：业务学习 来源： ××杂志 摘要：讲课主题名称
科室医疗核心制度推进方案
健康一身 幸福一生
科室质量与安全管理组织架构
组长 副组长
病历质 控组
院感管 理组
安全评 价组
临床路 径与单 病种实 施组
抗生素 管理组
抢救小 组
技术评 价组
健康一身 幸福一生
管理要求
1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主 任； 2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工 作制度，并对七个小组的工作职责进行细化； 3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容， 制作查检表 4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录； 5.召开会议讨论分析，提出整改措施； 6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改 进。
首诊负责制度
三级医师查房制度 会诊制度 查对制度 分级护理制度 值班和交接班制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度
晨会制度
新技术和新项目准入制度
健康一身 幸福一生
核心制度纸质台帐
按计划及时完成、 打印整理
健康一身 幸福一生
纸质台帐要求
类别
业务学习资料
健康一身 幸福一生
7.技术评价组职责
1.由科主任、诊疗组长、高级职称医师组成；
2.每年一次对科内成员的技术准入、退出进行评价，做好记录。 3.每年一次对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改 措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
20项核心制度清单
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论流程
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论制度（入院、疑难）
时间要求： 入院讨论为入院3天内、疑难病例讨论原则上为入院5-7天内 病例，如有讨论需要则无时间限制； 病种要求： 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者； 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
□ □ □ □ 急诊手术 巡回护士签名： □
Ⅳ
类手术切口（污染手术）
1
健康一身 幸福一生
1.病历质控组
强调：
对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、 质控员对科内病历质量进行严格规范的自查， 关注科室整体的病历质量，对存在的问题切 实整改，并进行持续改进。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
2.临床路径及单病种实施组职责
1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医 师）、一名护士组成； 2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床 路径； 3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种 管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动， 并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务 人员及患者进行满意度调查； 4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结： 包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整 改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
1wk.baidu.com病历质控组职责
1.由诊疗组长、护理组长、医护病历质控员组成； 2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历； 3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历； 4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次 抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、 签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情 同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进 行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题； 5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对 存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原 始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注意跟进整改结 果，进行持续质量改进。
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或 中度系统性疾病
T2：完成手术，超过3小时 0 随访：切口愈合与感染情况
1
Ⅱ
类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动 受限，但未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命安全。 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病 人。
切口甲级愈合 □ 1 切口感染―――浅层感染 □ 深层感染 □ 1 1 1 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√” 后，分值相加即可完成！
健康一身 幸福一生
5.抗生素管理组职责
1.科室指定一名医生为抗生素管理员；
2.对科室抗生素使用合理性进行监管； 3.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
6.抢救小组职责
1.由科主任、护士长、诊疗组长、护理组长组成； 2.负责指导科内现场抢救； 3.抢救结束后进行评价改进； 4.对抢救工作制度的落实进行监管； 5.对科内成员进行急救知识的培训； 6.组织科内应急预案演练，每年二次； 7.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施 ，并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
CHA手术风险评估表（NNIS分级）
1．手术切口清洁程度
Ⅰ 类手术切口（清洁手术） 0
2．麻醉分级（ASA 分级）
P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病 0
3．手术持续时间
T1：手术在3小时内完成 0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道 插管；患者没有意识障碍。
业务学习资料
病历质量自查
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月病历质量自查资料 D-病历质量自查
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题
技术准入资料
知识库－临床科室－具体科室－ ×科×年技术准入项目汇总 P-人员信息－技术准入 ××医师技术准入资料
健康一身 幸福一生
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生 殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定；行胆囊、 阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ
类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：脑死亡的患者 4．手术类别 1．浅层组织手术 2．深部组织手术
开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口
项目内容 入院讨论记录 上传路径 文件命名 备注 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月入院讨论1 D病例讨论记录-入院讨论记录 术前讨论记录 ×科2017年×月入院讨论2 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月术前讨论1
D病例讨论记录-术前讨论记录
健康一身 幸福一生
4.安全评价组职责
1.由医生、护士各一名安全员组成； 2.参加医疗质量安全会议，将会议内容传达到科内每位医务人 员； 3.负责对科内员工的安全知识培训； 4.对科内查对制度执行、患者身份识别、转送、危急值处置、 手术安全核查（有创诊疗）、用血安全等进行评价； 5.每月组织不安全因素讨论，及时发现科内安全隐患，主动上 报，督促指导科内不良事件及时上报； 6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
3.院感管理组职责
1.由医生、护士各一名监控员组成； 2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工 进行医院感染知识的教育和宣传工作； 3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染 流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；
4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进 行监测； 5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按 规范执行，发现问题及时向总务科或院感科反馈。 6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
健康一身 幸福一生
疑难病例讨论样本
讨论经过：参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充
分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对
病情提出可行性的诊疗建议。
讨论结果：最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一 步诊疗方案。
本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出 全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集 举行。
健康一身 幸福一生
健康一身 幸福一生
知识库－临床科室－具体科室－P-人员信息－技术准入资料
健康一身 幸福一生
如何做？
各类讨论要明确讨论病例的纳入范畴，对于临床上真
正需要讨论的病例都应进行讨论，不应只是为了完成每月的 任务。 讨论病种不能过于单一，内容不可模板化，要从重点病 人、高危病人的风险防控角度出发，讨论如何更有利于保障 患者安全。
每例死亡均要讨论
7号文件夹
8号文件夹 当月无死亡也要 有无死亡记录
与2号文件夹每月合计3份
科主任、组长、质控员按要求查 每年至少维护一次
9号文件夹
科主任进行汇总
核心制度电子台帐
按要求及时完成，由各科KM系统管理员上传，
每月初10号前会查上月的完成情况，月底再次查、 未完成扣分。
健康一身 幸福一生
电子台帐要求
疑难（入院）病历 讨论
要求
每月至少1份 与9号文件夹每月合计3份 月初对上月出院病例进行讨论
文件夹
1号文件夹 2号文件夹 3号文件夹 6号文件夹
备注
PPT形式，附签 到表
出院病历讨论 危重抢救记录
按照模板格式记 录
持续质量改进
死亡病历讨论 术前讨论记录 病历质量自查 技术准入资料
健康一身 幸福一生
每月质量检查汇总分析及整改反 馈表
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月疑难病历讨论1 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月死亡病历讨论
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月出院病历讨论 D病例讨论记录-出院病历讨论
危重抢救记录
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月危重病抢救1 D病例讨论记录-危重抢救记录 ×科2017年×月危重病抢救2 ×科2017年×月业务学习2（中华级） 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月业务学习1 D-业务学习