年轻妇女子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜高分化腺癌保留生育功能的治疗

年轻妇女子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜高分化腺癌保留生育功能的治疗
王世阆
人们对子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系,一直是比较关注的。

然而,何种类型的子宫内膜增生性病变与癌的关系密切,则概念比较模糊。

子宫内膜增生过长以往分为四类,即单纯性、腺囊性、腺瘤性及不典型增生过长。

这种分类法及其形态学诊断标准,不仅病理医师有不同的认识与理解,且对临床医师的处理也带来一定困难。

因此,1988年国际妇科病理学会(ISGP)提出了新的分类,该分类将子宫内膜增生过长分为单纯增生、复合增生及不典型增生。

单纯增生即过去的单纯性增生过长及腺囊性增生过长;复合增生即过去的腺瘤性增生过长;不典型增生即指腺上皮细胞有异形性。

新的分类法,概念明晰、简单,对子宫内膜增生性病变中腺上皮细胞异型性给予了特别的重视。

根据文献报告,单纯增生或复合增生的癌变率仅为2%,而不典型增生的癌变率可高达23%～29%。

这样,就清楚了哪类子宫内膜增生性病变与癌的关系密切。

子宫内膜不典型增生公认为子宫内膜的癌前病变。

子宫内膜癌前病变,分轻度、中度及重度不典型增生,重度不典型增生有时很难与分化良好的内膜腺癌相区别。

新的分类及分期中废除了“原位癌”这一诊断名称。

因为真正的原位癌是腺体已有肿瘤性变化而间质无浸润,而在实践中要检出这种病变是很困难的。

因此,实际上“原位癌”存在于重度不典型增生或分化良好的腺癌当中。

不言而喻,重视在不典型增生病变中重度不典型增生的重要性。

对子宫内膜癌前病变的治疗,临床上一般根据患者的年龄及病变程度来选择治疗。

对年龄>40岁,特别是重度不典型增生者均选择手术治疗,即全子宫切除术,年龄偏高则一并切除双侧附件。

年龄在≤40岁的年轻患者,特别是尚有生育要求者,可考虑药物治疗,药物大多采用孕激素类药物。

轻度不典
作者单位:610041成都,华西医科大学附属第二医院型增生一般对药物反应好而快,如周期性给以高效孕激素(例如甲孕酮10m g～30m g d)或促排卵药物即可收到较好效果,3～6个月病变消退,妊娠率亦较高。

而中度或重度,特别是重度不典型增生,对药物反应较差、较慢,常需较大剂量的高效孕激素(例如甲孕酮40m g～100m g d),6个月后病变才好转或消退,停药后还有可能复发,而需再治疗,妊娠率亦较低。

治疗期间应定期作内膜活检,以检测治疗效果及可能的癌变。

治疗反应的差异,与内膜孕酮(PR)受体含量有关,因此内膜活检的同时,最好检测PR的含量。

PR阴性者最好加用药物提高PR含量以提高效果,如加用三苯氧胺(TM X)。

目前,子宫内膜癌的治疗仍然以手术为主,即使 期子宫内膜腺癌亦应选择手术治疗,有高危因素存在时,尚需辅助放疗。

对于40岁以下年轻有生育要求的分化良好的宫内膜癌,是否可进行保留生育功能的治疗,存在分歧。

大多数认为药物治疗(孕激素)是无益的。

尽管如此,近年来亦陆续有采用孕激素等药物治疗分化良好的早期子宫内膜癌获得成功的报告,认为对年轻有生育要求的高分化子宫内膜腺癌可考虑保留生育功能的药物治疗。

R andall等(1997)报告了32例不典型增生,其中5例拒绝治疗及随访,余下27例有8例进行全子宫切除,2例采用促排卵药物治疗,17例采用孕激素治疗。

17例中16例病变消退,仅1例病变持续存在。

35例分化良好的子宫内膜癌,2例未治疗及随访,余下33例有19例进行了全子宫切除,1例采用避孕药治疗,1例采用溴隐亭治疗,12例采用孕激素治疗。

12例孕激素治疗的患者,9例病变消退,3例病变持续存在。

29例采用孕激素治疗者,除3例子宫内膜不典型增生使用甲孕酮(10m g～30m g d)外,其余均应用甲地孕酮(40m g～400m g d)。

病变消退要求的治疗时间为9个月,所有病例平均随访时间为40月,结果均良好,且无病变发展。

25例要求生育的患者,有7
多数疗效较好。

凡子宫及对侧附件正常,组织分化好者可考虑保留生育功能,但术后亦必须给予足够疗程的有效化疗。

(收稿1998203231)
・
1
6
2
・
实用肿瘤杂志1998年　第13卷　第5期
例妊娠,包括5例足月分娩2例流产,其中高分化腺癌经治疗有3例足月分娩。

作者认为,对年轻妇女子宫内膜不典型增生及子宫内膜高分化腺癌,采用孕激素治疗代替子宫切除是安全有效的,并有受孕的机会,但必须接受长期治疗和反复的内膜活检。

采用孕激素治疗年轻子宫内膜癌患者成功并妊娠分娩的个案,近年陆续有报告。

治疗子宫内膜癌的药物,除孕激素外,尚有TM X及促性腺素释放激素类似物(GnRHA)等。

孕激素是最早发现能治疗宫内膜癌的内分泌药物。

从1960年Kelly报告采用己酸孕酮治疗复发转移的子宫内膜癌以来,采用孕激素治疗晚期及转移子宫内膜癌的报道很多,亦有用于治疗早期子宫内膜癌的报告,认为年轻未育的早期子宫内膜癌在孕激素的治疗后有可能妊娠。

一般认为孕激素治疗子宫内膜癌的机制是对肿瘤细胞的直接作用,抑制癌细胞的DNA和RNA的合成,从而抑制癌细胞的增殖。

孕激素主要采用人工合成的高效孕激素,如甲孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮及己酸孕酮等。

孕激素发挥作用必须有PR的存在。

因此,治疗期间除定期内膜活检外,同时检测PR十分必要,长期应用孕激素将使PR“耗竭”而影响疗效。

TM X能抑制雌二醇与雌激素受体结合,并增加PR。

因此,有学者主张孕激素与TM X联合应用,采用间断加用TM X或孕激素与TM X交替应用,以增加PR,提高疗效,单用TM X治疗,效果较差,同时还应注意到TM X有抗雌激素及弱雌激素的双重效应。

近年来,发现TM X 的雌激素效应可刺激子宫内膜增生,甚至导致子宫内膜癌。

因此,长期单独应用TM X应十分慎重。

Gn2 RHA近来已用来治疗乳腺癌、卵巢癌及前列腺癌等与激素有关的肿瘤。

因此,亦有用于子宫内膜癌治疗的尝试,初步显示有一定作用,并认为其治疗机制可能系GnRHA对促性腺激素的抑制作用。

综上所述,年轻妇女子宫内膜不典型增生采用药物治疗(主要为孕激素)是安全有效的,但必须密切观察,特别是重度不典型增生。

至于采用药物治疗子宫内膜癌的问题,对年轻有生育要求分化良好的早期子宫内膜癌患者,可以试用孕激素或孕激素与TM X联合治疗,但是治疗时间较长而且还必须进行反复内膜活检,以严密观察治疗反应及病变可能的发展。

(收稿1998204208)
康莱特注射液治疗原发性肺癌一例报告
陶景岳
康莱特注射液(简称康莱特)系浙江省中医院从传统中药薏苡仁中经现代科学方法提取制成的注射制剂。

我院对1例原发性肺癌患者采用化疗二周期无效后隔四个月,用康莱特治疗四个疗程,症状完全缓解,现报告如下。

患者男性,64岁。

玉溪卷烟厂退休职工。

因咳嗽、咯痰、痰中带血于1996年11月25日在我院急诊科住院检查治疗。

1996年11月29日做胸部M R I,发现右下肺叶背段可见一大小约5.5c m×6.0 c m×7.0c m的块影,边界欠清,病灶紧贴后胸壁,右肺门及隆突下见两个大小约2c m×2c m的淋巴结,右侧胸腔背见弧形液体信号,考虑为肺癌。

后转入云南省肿瘤医院,经肺活检证实为肺鳞癌。

给予CTX +Ep i2ADM+DD P方案化疗两个周期,因不能耐受不良反应,于1996年2月15日出院回家。

1997年5
作者单位:653100云南省玉溪地区医院肿瘤科月27日在我院复查CT,右下肺叶块影大小同前,仍咳嗽,痰中带血,于1997年6月10日住入我院肿瘤科。

于同月16日开始静滴康莱特,第1天为100 m l,从第2天起每日静滴200m l,共20天,停药一周后,又每日静滴200m l×10天。

于1997年9月3日又开始每日静滴200m l,共10天。

于1997年9月11日复查CT,肿块消失,只残留小片状及条索纤维组织,右侧胸膜轻度增厚,纵隔未见肿大之淋巴结。

于同年10月22日再次复查肺CT,情况与1997年9月11日完全相同。

患者无咳嗽,体重增加,面色红润,行动如正常人。

目前经胸片肺CT检查,仍未复发。

浙江医科大学肿瘤研究所杨骅等研究表明,康莱特对肿瘤细胞周期作用环节,主要是阻滞细胞周期中G2+M时相细胞,减少进入G0、G1时相的细胞,并导致S期细胞百分比下降,从而减少其有丝分裂,抑制肿瘤细胞增殖,并导致受影响的细胞凋亡。

(收稿1998206204)
・
2
6
2
・Journal of Practical Oncology Vol.13　No.51998。