中医脱证课件
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脱证
虚阳上浮→潮热、心悸→生牡蛎、鳖甲、五味子 ←敛阳潜镇。
口干咽燥→石斛、花粉、玄参←←养阴生津。
便 秘→麻仁、玄参、生地←←增液润肠。
→中成药：参脉注射液100ml+5%GS250ml；
参附注射液100ml+5%GS250ml。
→针灸、耳针、穴位注射
阳脱
3.阳脱： →症状：突然大汗不止或汗出如油，神情
休克分类
神经源性休克：
见于外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉等。由于 神经作用，使周围血管扩张，有效血容量相对不 足而引起。
休克分类
其他分类： 低血容量性休克：
血容量减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下 降，由于减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩， 组织灌流量进一步减少。 血管源性休克休克：
因治疗。丢什么补什么。
3. 中毒性（感染）休克:早期联合两种或两种以上足量抗生素或根 据血培养结果选择抗生素。
4. 过敏性休克: ①立即0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下或肌注,也可用生理盐水稀释后
静脉推; ②激素; ③异丙嗪(非那根); ④呼吸困难或喉头水肿时,吸氧或气管切开. 5. 神经源性休克： ①剧痛引起者立即注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg；HR缓慢者
3.中风：①发病年龄多在40岁以上；②突然起病， 昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜等。
四.相关检查
结合临床
五.西医诊断要点
1.病史:
可确定原发病及引起休克的病因,如原发病为 急性心肌梗塞,则休克的病因多为心源性休克.
2.临床表现: 主要是面色及皮肤苍白,肢端湿冷,口唇及甲床
轻度紫绀,心跳脉搏加快,Bp波动或下 降,SBp<80mmHg,脉压<20mmHg,尿量减少.
脱证
4、神经原性休克 可由外伤、剧痛、脑 脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作 用使外周血管扩张，有效血容量相对减 少所致。
5、感染性休克 是指由微生物及其毒 素等产物所引起的全身炎症反应综合征 伴休克。常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。
6、梗阻性休克 指血流主要通路受阻而导 致的休克。包括：①机械因素所致：静脉 回心、心脏流出受阻两者障碍②胸内压升 高：张力性气胸、正压通气。③流出道受 阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高血压、 心包填塞。
一、气脱 【证候】面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠 证候】 乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉 微弱。 【治法】益气固脱 治法】 【方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 枣5枚）或人参甘草汤<该方为成都中医药大学附 枚）或人参甘草汤< 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅 龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 30ml加入液体静脉滴注。 30ml加入液体静脉滴注。
2、心源性休克 指各种原因所致的心脏 泵血功能障碍为特征的急性组织灌注不 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 急性心包填塞、严重的心律失常、心力 衰竭、心瓣膜病、各种心肌炎和心肌病。
3、过敏性休克 常因外界某些抗原性 物质进入易致敏的机体后，通过免疫机 制在短时间内发生的一种强烈的多脏器 累及症候群。通常突然发生且很剧烈， 若不及时处理，常可危及生命。
心脏和大血管病变 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 塞及严重的心率失常均可引起心输出量 的急剧下降，有效循环血容量和灌注量 显著下降，导致心源性休克发生。
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6. 头发生长周期： 生长期2-6年 占正常10万根头发85%-90% 退行期2-3周 占1% 休止期3个月 占9%-14% 洗頭、梳头脱落
7. 影响头发生长因素： 营养：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素.. 内分泌：肾上腺、甲状腺、脑下垂体 神经因素：毛囊神经功能失调；营养供应不足。 其他：长期接触X線，某些化学物如苯、乙醚
3.精神因素：紧张 、压力
、焦虑……
4.种族因素：白人多秃发，黄种人少
在性发育期，头皮分泌油脂过多，精神紧张、心理 压力又常有烫发染发习惯,要警惕男性脱发！
九.白发的原因
白发是头发毛囊黑色素细胞减少所致 原因：
1.精神因素：精神紧张，忧思郁怒， 用脑过度，心理创伤。
2.遗传。 3.某些慢性病，如肺结核、糖尿病… 4.营养因素：维生素、微量元素缺乏，特别Ｂ族维生素缺乏 5.内分秘失调 6.饮食习惯：偏食，过甜过咸，油脂过多，
气血不够，发失所养。 4.肝：肝藏血，忧愁抑郁，紧张压力，肝气郁滞，
肝血不足，发失所养。
五.脱发的原因
1.肾虚，先天不足，遗传缺陷。
2.身患疾病：皮肤病，肝病，肾病，糖尿病……
3.精神因素：紧张、压力、精神剌激……
4.药物 (某些抗癌西药，中药含重金属及农药)
5.气血亏虚，营养不良。
6.脏腑功能失调，内分秘功能紊乱。
7.饮酒吸烟
，过食肥甘
，湿热内积。
8.季节气候。
六.脱发的分类
1.神经性脱发 斑秃(中医称油风脱发) 全脱 普脱
2. 脂溢性脱发(中医称发蛀脱发) 又叫雄性激素性脱发，俗称秃顶。 脱发可见女性脱发，男性脱发，青春期脱发， 产后脱发，病后脱发……
七.女性脱发的原因
1.遗传 属男性型遗传秃头,头发稀疏，甚少光秃。
脱证
3、真阴亏耗，津液虚少：烦躁不安，口干欲饮，尿 少便秘，舌红而干，脉细数者，养阴润燥，生津止渴， 以滋阴生脉散治之，药用麦冬、生地、当归、白芍、 甘草、五味子。酌加石斛、花粉、玉竹生津，麻仁润 肠。若真阳欲脱之象：四肢逆冷，身热面赤，烦躁不 宁，脉沉细微，属阴液大亏，应养阴回阳复脉，以生 脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味 子，酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。 4、肾阳衰竭：面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少 甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微。温肾泄浊， 以济生肾气丸口服。若出现瘀血阻络之象，可加丹参 、泽兰、全蝎、地龙活血通络
一、病因病机 阴阳气不相顺接或阴阳之气不相维系，而发脱证 1、外中邪毒、虫毒、金创 外感风热、署湿、疫气之邪 猝中虫兽邪毒 →阴 阳之气不相顺接 猝然金创 2、内伤七情与饮食 直接：迫乱气机 间接：积食、停饮、蓄痰、留瘀加剧气机逆乱 3、误施汗、吐、下法 伤津耗气而促成正气欲脱
气机逆乱，阴阳之气不能顺接或维系而发脱证，其病 性多属虚实夹杂，以虚为主。外感多为因实致虚，内 伤则可虚中夹实。
பைடு நூலகம்脱证
石家庄市中医院急诊科 邢峰丽
定义：脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损， 阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便 自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。 本病为 1元气不足，营卫失和，邪毒内侵， 2 伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤， 阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱， 五络俱衰。 急危重症。西医学各类休克。
二、诊断 （一）诊断要点 1、起病急骤 2、诱因：久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内 陷，严重烧伤者。 3、症状：神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫 赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无 尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目 合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。
中医急诊学脱证课件
3.切诊
• 四肢厥冷，伴冷汗出，提示气虚阳脱，须严密观察，积极抢救。汗 出如油，肢厥不温，提示气虚阴脱。
• 胸腹灼热，汗出如油，四肢厥冷，提示邪气内盛，正气不足。身冷 如冰，常提示阳气不足或阴竭阳脱。另外还需诊察腹部的软硬及是 否存在压痛，腹软、无明显压痛多提示为虚证，腹韧、疼痛拒按多 提示为实证。
低热烦躁，提示病情危重，需立即进入抢救程序。
• 邪盛正衰患者面色和肤色多呈现晦暗而红； • 面色和体色苍白，应警惕阳脱； • 面唇苍白，伴有低热烦躁者，多提示气虚阴脱； • 阴竭阳脱的患者，面色晦暗无华，病情危重。
2.闻诊
• 呼唤患者听其应答反应，如无应答提示意识丧失，病情危重。应答 语音低弱，提示为虚证；应答语音洪亮，气粗息促，提示为实证。
脱者，加大山萸肉剂量，回阳固脱。
【临证备要】
（一）鉴别诊断
• 脱证应与中风、痫病、厥证相鉴别。 • 经对症处理，病情、症状仍未得到控制的，这时往往需要在液体复
苏和常规处理的基础上，针对不同类型脱证，施以不同的治疗。
（二）调护
• 1.对脱证患者要加强护理，记录出入量、生命体征，监测血氧饱和 度等，详细观察其病情变化。
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• 脱证以神志淡漠，甚者昏迷，气息微弱，面色苍白，四肢厥 冷，大汗淋漓，口开手撒，脉微欲绝为主要表现的危重病证， 是由多种病因导致的气血阴阳受损，脏气受伤，阴阳互不维 系，欲脱欲离，络脉俱竭。
【病因病机】
（一）病因
• 脱证的病因复杂，概而论之，邪毒内侵，内陷营血，邪闭正衰， 气血逆乱，或久病不愈，耗气伤精，损及五脏，气血衰败，或大 汗、暴吐、暴泻、大失血之后，气随津脱，元气耗竭，终致阴损 及阳，阳损及阴，阴阳不相维系，导致阴阳离决。
脱证
【治 疗】
一、 治疗原则
四为扶正祛邪，邪毒并治： 如《温病条辨》言：“温病误表，津液被劫，心中震 震，舌强神昏，脉结代，甚者脉两至者”，“误表动 阳，心气伤心震，心液伤则舌蹇，若伤之太甚，阴阳 有脱离之象”。温病误表，津液被劫，或误表动阳而 致心阳心阴俱虚，终致阴阳欲脱。又如《温病条辨》 治 言：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥”。 为阳明温病，邪毒之盛，正邪抗争阳郁热极致厥，已 本 成为脱证的前趋阶段；温病学说从邪毒伤正，正气耗 损等方面，加深了对脱证的理解，拓宽了治疗思路， 并拟定救逆汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿 胶、生龙牡、人参）滋养气阴，敛汗固脱。另外急下 存阴、增液承气汤等治则方药对于防治休克亦有良效。
【治 疗】
一、 治疗原则
治 本
二为维系阴阳平密是救脱之本：如《临证指南医 案· 徐灵胎评语》言：“亡阳之汗，下焦空虚，此乃急 危之证，非参附不能回阳。盖脱阳者非无阳也，乃阳 气上越，而不肯附于阴也。故欲止其汗必用阴药以维 系之，必重用白芍”。孤阴不升，独阳不长，无阴则 阳无以化，无阳则阴无以生。善补阳者必阴中求阳， 阳得阴助则生化无穷，善补阴者阳中求阴，阴得阳升 则泉源不竭。因此谨察阴阳而调之，以平为期，维系 阴阳之平密是治脱之本
腔清洁。肤冷者，可灸关元、三阴交，并按摩四肢。
5 ．脱证纠正后，可于人参养荣汤、归脾汤善后
处理。
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【预防调护 】
二、预防
1 ．积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止 血、调补阴阳、清热解毒等法。 2 ．调摄情志，疏 通气机，避免肝气滞久，化生肝火，动血伤阴。 3 ．节制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防睥
【治 疗】
一、 治疗原则
三为脱证救治，治未为先：古代医家已认识到，治 脱重在审其未脱之前用药，如《类证治裁 · 脱》言： “治法在未脱之先，审其元阳欲绝者，于回阳剂中兼 引阴；真阴欲厥者，补摄阴剂中兼顾阳”。 未病先防，既病防传，仔细审查每一位病人的病情防 治 患于未然，堵截病情传变与恶化，对于脱证当在未脱 之前救治，并仔细审病机，回阳之剂中防阴虚之弊， 本 兼顾其阴，阳中引阴，摄阴方药中，防上扬之嫌，兼 顾其阳，阴中扶阳。而达其集溃散之阳，收虚耗之阴， 固脱的目的。
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二、病因病机：
• 1、肾虚说《黄帝内经》载：女子七岁，肾气实， 齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠。 丈夫五八，肾气衰，发落齿枯。
2、肺损说，张仲岩说，肺主皮毛，肺败则皮毛先 绝。可知周身之毛，皆肺主之，察其毛色枯润， 可以觇（音蝉）肺之病。肺为华盖，主一身之气， 肺气旺则能助津液营血的宣发与敷布，内则荣养 脏腑，外则滋润肌肤皮毛空窍。
6
• ③症状性脱发，这类脱发可见于很多疾病，作 为某一种疾病的一个局部症状，如红斑狼疮的脱 发最具有代表性，以头顶和前发际为主，随着原 发病的轻重而表现不同。在诊断SLE时“狼疮发”是 一个指征。待原发病治愈后脱发亦停止。头发可 以再生，其它如皮肌炎，甲亢、糖尿病、贫血、 硬皮病均可导致脱发。硬皮病皮肤发硬萎缩后局 部无汗、无发。一般是对症治疗原发疾病
• 1、生理性脱发
毛发分为硬毛与毳毛。头发约8-11万根，硬 毛分为长毛和短毛。长毛包括头发、胡须、腹毛 阴毛，毳毛为人体所特有，又称汗毛。头发的颜 色因宗族不同而异，有黄、棕、黑、白等不同颜 色，头发的粗细、稀密也因人而异，头发的自然 寿命3—7年，到时便脱落可自己再生。因此，每 天脱落80根以内均在正常范围，谓之生理性脱发， 四季之中尤以秋天脱发更为明显。
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• ④药物性脱发，这类脱发主要发生于某些疾病 治疗过程中药物的副反应，如化疗使用的免疫抑 制剂，如秋水仙硷，氟脲嘧啶，维生素A等，可引 起头发零散脱落直至脱光。如各种广告治疗银屑 病的药服后有脱发，这是此类药物抑制毛发生长 之故。染发也可引起脱发，另外，某些中药用量 过大后也可引起脱发，如川芎、香附、天花粉、 雷公藤等。
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• ②脂溢性脱发， 分两种类型，其一，是血热风燥型脱发（干
性脂溢性脱发）。头皮发痒较甚，头屑多如雪花， 抓之易脱，头发干燥无光泽，头顶部零散脱发。
二、病因病机：
• 1、肾虚说《黄帝内经》载：女子七岁，肾气实， 齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠。 丈夫五八，肾气衰，发落齿枯。
2、肺损说，张仲岩说，肺主皮毛，肺败则皮毛先 绝。可知周身之毛，皆肺主之，察其毛色枯润， 可以觇（音蝉）肺之病。肺为华盖，主一身之气， 肺气旺则能助津液营血的宣发与敷布，内则荣养 脏腑，外则滋润肌肤皮毛空窍。
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• ③症状性脱发，这类脱发可见于很多疾病，作 为某一种疾病的一个局部症状，如红斑狼疮的脱 发最具有代表性，以头顶和前发际为主，随着原 发病的轻重而表现不同。在诊断SLE时“狼疮发”是 一个指征。待原发病治愈后脱发亦停止。头发可 以再生，其它如皮肌炎，甲亢、糖尿病、贫血、 硬皮病均可导致脱发。硬皮病皮肤发硬萎缩后局 部无汗、无发。一般是对症治疗原发疾病
• 1、生理性脱发
毛发分为硬毛与毳毛。头发约8-11万根，硬 毛分为长毛和短毛。长毛包括头发、胡须、腹毛 阴毛，毳毛为人体所特有，又称汗毛。头发的颜 色因宗族不同而异，有黄、棕、黑、白等不同颜 色，头发的粗细、稀密也因人而异，头发的自然 寿命3—7年，到时便脱落可自己再生。因此，每 天脱落80根以内均在正常范围，谓之生理性脱发， 四季之中尤以秋天脱发更为明显。
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• ④药物性脱发，这类脱发主要发生于某些疾病 治疗过程中药物的副反应，如化疗使用的免疫抑 制剂，如秋水仙硷，氟脲嘧啶，维生素A等，可引 起头发零散脱落直至脱光。如各种广告治疗银屑 病的药服后有脱发，这是此类药物抑制毛发生长 之故。染发也可引起脱发，另外，某些中药用量 过大后也可引起脱发，如川芎、香附、天花粉、 雷公藤等。
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• ②脂溢性脱发， 分两种类型，其一，是血热风燥型脱发（干
性脂溢性脱发）。头皮发痒较甚，头屑多如雪花， 抓之易脱，头发干燥无光泽，头顶部零散脱发。
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2.阳脱
证候：冷汗淋漓，四肢逆冷，忽而昏愦，
面唇青紫，口开目闭，手撒遗尿，舌淡或
紫，脉微欲绝或散大无根。
治法：回阳固脱。
方药：参附汤，红参温补元气，附子温壮
复阳，二药相互振奋阳气，益气固脱。若
手足冷至腕踝，加干姜以增强附子回阳救
逆之力，并酌加甘草调和之；若无脉者，
加葱白或猪胆汁，以通血脉，若冷汗不止
2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主 症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因 风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者 无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋 漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑 缓。
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【中医论治】
一、治疗原则
本证以阴阳耗脱为临床表现，故治疗以
“散者收之”，“虚者补之”为原则，以
陷，皮肤皱折，身热心烦，口渴欲饮，少尿或无
尿，舌红干燥，脉细数。
治法：救阴固脱。
方药：固阴煎（《景岳全书》）。方中熟地、山
药、山茱萸、菟丝子滋阴填精，佐远志宁心安神，
配人参、一味子、炙甘草益气固脱，于阳中求阴，
使阴得阳升而泉源不竭。若阴亏于下，阳浮于上，
惊悸潮热者，加鳖甲、龟板胶、牡蛎以滋阴潜阳
镇性；若口渴引饮，饮不解渴者加生地、麦冬、
理：人参含有人参皂甙，增强心肌收缩力，
扩血管，减慢心率作用，附子含去甲药碱具
有强心作用，青皮素作用于肾上腺素能受体，
为一种受体兴奋剂，有明显的升压作用。
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东莨菪硷注射液：
6-9毫克静注或加10%葡萄糖100ml中静点，本品为中药洋 金花的提取物，对抢救暴发性流脑和中毒性痢疾败血症 休克（低排高阻冷休克）有显效。 通过药理研究表明，它抗休克的机理： 1.对血管有解痉作用而起到化瘀通脉作用。
脱证
2其他休克： 适应症：经充分扩容，血压升高，中心 静脉压正常，但外周阻力明显增高者； 禁忌症：酸碱失衡，电解质紊乱，呼衰 者。，联合多巴胺使用。5-25mg+盐水静点， 从慢到快。
纠酸 产生原因：微循环灌流不足，组织缺氧，无 氧代谢增加；肾小球滤过减低，代谢产物 潴留→代谢性酸中毒。
5％碳酸氢钠 24h
轻度休克：250ml 中度休克：600ml 重度休克：不超过1000ml
对因治疗 1.感染性休克： 抗生素：广谱，有效，静脉，足量，联合。 清除局部化脓灶：穿刺，切开，引流。 2.过敏性休克： 肾上腺素：0.5-1mg 皮下注射 紧急时：50％葡萄糖40ml+肾上腺素0.5mg 缓慢静推 糖皮质激素：地塞米松10-20mg 静点 氢化考的松：100-200mg 静点
四、诊断
（一）诊断标准 1.有诱发休克的病因； 2.脑：意识异常； 心：脉细速＞100次/分或不能触及； 肾：尿量＜ 30ml/h或尿闭； 皮肤：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压再充盈时间 ＞2秒，皮肤粘膜苍白或发绀； 3.血压：收缩压＜80mmHg；脉压<20mmHg；原 有高血压者，收缩压下降30％以上。
禁忌症
绝对禁忌症：较重的主动脉瓣关闭不会， 主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑 出血 相对禁忌症：不可逆的脑损伤，慢性心脏 病晚期，畸形矫正不满意，有转移的肿瘤。
原 理 １.心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀， 推动血液上、下运动：血液逆向流动，舒张压升 高，冠脉血流量增多，其灌注加强，心肌供血供 氧增加；血正向流动，增加肾动脉血流量及压力， 原尿生成增加。 ２.心脏收缩前，气囊放气，产生吸引作用，降低 左室后负荷，心脏射血阻力下降，降低心肌耗氧 量 ３.IABP既能增加心脏氧供，又能减少氧耗，一 般认为疗效优于目前使用的任何一种药物，但值 得注意的是那不意味着它能代替常规治疗。必须 保持病人血容量平衡，纠正酸中毒及心律失常， 并应用正性肌力药物。
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