危重患者的血流动力学监测协和

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评价肺水肿原因
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21
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22
右房压与容量反应性
单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉
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右室舒张末期容积指数
RVEDVI<90 mL/m2 a high rate of response
RVEDV index >138 mL/m2 the lack of response
血流动力学支持
低血容量性休克
补充循环容量
梗阻性休克
解除梗阻
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心源性休克的ABC理论
CI
D
A
B
பைடு நூலகம்
C
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PAWP
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感染性休克的特征
• 充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血 管活性药
• 循环高动力状态与组织缺氧共存
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感染性休克的支持
• 充足的液体复苏
• 充足的氧输送
• Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs
• Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.
•respiratory changes in aortic blood velocity [Vpeak]
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容量反应性（Fluid Responsiveness）
• Significant SV/CO↑after Fluid challenge
SV/CO
医学课V件enpptrticular Preload
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肺动脉楔压
所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值
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影响静态指标的因素
• PEEP • 三尖瓣返流
• 血管活性药物
• 右室功能不全
• 心室顺应性
• 液体分布
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无反应组的原因
• 高静脉系统顺应性 • 低心室顺应性 • 心室功能障碍
后负荷
心肌收缩力 心输出量
前负荷
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心率
4
休克的血流动力学分类
MAP=CI*SVRI
• 低动力型休克
• 高动力型休克
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5
MAP=CI*SVRI
CI
一
三
二
四
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SVRI
6
休克的分类
• 低血容量性
• 心源性
• 分布性
• 梗阻性
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各种休克的血流动力学特征
分类
低动力性
低血容量性
心源性
梗阻性
前负荷
↓↓↓
↑→
？？
后负荷
↑↑
↑↑
？？
心肌收缩性
↑↑
↓↓↓
？？
顺应性
→
↓↓↓
？？
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高动力性 分布性 ↑↑ ↓↓↓ ↑↓ →↓
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A Continuum to Severe Disease
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9
Golden Hour and Silver Day
血管外肺水与液体复苏
early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR
has little impact on oxygenation when resuscitation
volume is less than 250 ml/k医g学. 课件ppt
床旁血流动力学监测
脉波连续心排血量(PiCCO)监测
北京协和医院ICU 隆云
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1
• 基本理论
• 容量反应性-----动态指标
• 器官平衡------EVLWI/PVPI
• 治疗终点----SvO2/ScvO2 乳酸
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2
我才不管别人说 什么，我关心的
是….
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3
心功能评价
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10
Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964
RA
跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法
股动脉导管 持续血温监测
EVLW
RV
肺血Pu容lm积onParBV LA
LV
Temperatur e
injection
time Surface = Cal. x Stroke volume
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PICCO测定的参数
脉波连续测定 • 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) • 动脉压(AP) • 心率(HR) • 每搏量(SV)及指数(SVI) • 每搏量变化(SVV) • 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)
反映前负荷
----静态与动态指标
dynamic
•inspiratory decrease in RAP [RAP]
•expiratory decrease in arterial systolic pressure [∆down]
•respiratory changes in pulse pressure [PP]
热稀释法 • 心输出量(CO)及指数(CI) • 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) • 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) • 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) • 心功能指数(CFI)
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static
• RAP/CVP • PAOP • RVEDV • LVEDA
• 血管收缩药
• 组织水平缺氧
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理想的血流动力学监测
• 持续、可重复性
• 简洁、微创
• 人文---反应性
• 器官平衡
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Central venous catheter
Thermodilution femoral arterial catheter
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中心静脉 冰水注射
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动态指标与容量反应性
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PPmax
PPmin
Arterial Pressure
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PPV (%) before fluid infusion
13%
nonresponders
n = 24
responders n = 16
A医m学J课R件epsppt ir Crit Care Med 2000; 162:1343-08