发热性疾病的诊断与鉴别
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。
有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4。
体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。
ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
发热及其鉴别诊断
5、周期性发热常见疾病：布氏杆菌病、 疟疾、脂膜炎、淋巴瘤、变应性亚败血症 等。
6、发热伴腹痛的常见疾病：急性腹膜炎、 急性胰腺炎、胆囊炎、肝脓肿、急性阑尾 炎、肠炎等。
7、伴有发热的耳、鼻、喉疾病：急性扁 桃腺炎、急性中耳炎、急性喉炎、腮腺炎 等。
一、发热的定义：
正常温度：口腔：36.3-37.2℃
直肠：约高0.3-0.5℃
腋下：约低0.2-0.4℃
发热是指机体对致热因子的反应所造成的机体内 部体温的增高。
腋 下 超 过 37℃ ， 口 腔 超 过 37.3℃, 直 肠 内 超 过 37.6℃.一昼夜波动在1℃以上。
二、热型：
某些疾病有特殊的热型，鉴别诊断有意义。
4、间歇热：体温突然上升达39℃以上，伴 恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，经 一至数天后又再突然升高，如此反复发作， 是为间歇热，见于疟疾，也见于化脓性局灶 性感染。
5、波状热：体温在数日内逐渐上升至高峰， 然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再 发，呈波浪式起伏可见于布氏杆菌病、恶性 淋巴瘤等。
出血性皮疹
严重的急性传染病：
败血症、流脑、流行性出 血热、重症肝炎
血液病 ：白血病、淋巴肉瘤、
何杰金氏病、恶性组织细胞病
皮肤及软组织的化脓病灶：提示发热原因， 败血症的来源
药 物 性 皮 炎 ： 发 生 于 及 药 后 5~20 天 ， 一 般 6~10天为多。
皮肤出现黄疸：肝胆疾病、溶血、中毒性肝 病。
发热及其鉴别诊断
一、发热的定义 二、热型 三、发热的临床分组
(一)急性发热 (二)急性发疹性发热 (三)伴有肺部病征的急性发热 (四) 周期性发热
发热的诊断与鉴别诊断
发热的诊断与鉴别诊断由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1℃。
一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。
有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。
3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。
（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。
（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。
（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。
（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1℃。
一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。
有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。
3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。
（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。
（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。
（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。
（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。
发热 鉴别诊断
鉴别诊断:引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。
（一）感染性疾病在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。
以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。
（二）非感染性疾病1.血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。
2.变态反应疾病如药物热、风湿热。
3.结缔组织病如系统性红斑狼疮（SIE）、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（MCTD）等4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。
严重失水或出血热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。
机理近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要是体温调节中枢的体温调定点上移。
外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。
其致发热的机理尚未完全阐明。
目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E（PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-羟色胺）环磷酸腺苷（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。
对体温重新调节发出调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。
因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。
因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。
这是感染性发热时体温升高的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，有一特殊部位为下丘脑终板血管器内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引起发热。
非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积血等）、变态反应、血型不合的输血、药物热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等，致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用，使之产生并释放内生致热原。
关于发热鉴别诊断
发热鉴别诊断：一急性发热〔一〕感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状为大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状为较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反响等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验〔ELISA〕快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征〔severe acute respire-atory、、syndrome,SARS〕该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕而死亡。
对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状为和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的根底上，假如分泌物SARS冠状病毒RNA〔SARS COV RNA〕检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，如此可确定诊断。
SARS COV别离是确立病原学诊断的“金标准〞但其别离只允许在防护严密的p3实验室进展，且体外细胞培养别离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有如下情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa〔300mm-Hg〕③出现休克或多器官功能障碍综合征〔MODS〕。
3肾综合征出血热〔HFRS〕主要依据：①流行病学资料除某某、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。
发热的诊断与鉴别诊断
伴随症状
7. 关节肿痛 8. 皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、
水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病 9. 昏迷： 先发热后昏迷---见于流行性乙型脑炎，
流行性脑脊髓膜炎 先昏迷后发热---见于脑出血
如何对“发热”的病人作出诊 断？
问诊要点
1. 起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、 程度（热度高低）等
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 3.应包括多系统症状询问，如咳嗽咳痰、咯血、
胸痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、 尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛
4.一般情况 5. 诊治经过（药物、剂量、疗效） 6.传染病接触史、服药史等
常见传染病出疹大致时间顺序
第一天：水痘、邓咏梅
Concept
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过 神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡， 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高 超出正常，称发热(fever)
Pathogenesis
外源性致热源 →白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞） →内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素） →体温调定点 →发热
Pathogenesis
2. 非致热源性发热 （1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外
伤、出血、炎症等 （2）引起产热过多的疾病：如甲亢等 （3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮
2. 血培养及骨髓培养 3. 各种传染病的病原学及血清学检查 4. 骨髓涂片检查：原因未明的长期发热 5. 结缔组织病相关检查：包括血沉、C反应蛋
白、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、抗核抗体 谱等
影像学检查
X线胸片：应列为发热的常规检查 B超、CT、MRI 胃镜、结肠镜、ERCP、MRCP
发热的诊断及鉴别诊断
10
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛; 胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即 具有一定特征性的“定位”表现
（
提示:① 用药剂量不足或出现耐药菌株;② 可能出现 真202菌1/5/4等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时 22
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示:① 细菌感染的诊断是否正确;② 感染菌可能
2对021所/5/4 用抗菌药物耐药;③ 是否出现药物热
2021/5/4
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（一）起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,可以表现为急骤起病,且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
2021/5/4
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（二）热 型
稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等; 弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等; 间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等; 波状热:布鲁菌病; 消耗热:败血症; 马鞍热:登革热; 回归热:回归热、何杰金病等; 不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
2021/5/4
发热性疾病的诊断与鉴别诊断
常见“发热待查”传染病早期诊断要点（3） （根据本地区特点、个人经验）
• 败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，血象 分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的 存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。 • 疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大 汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发 作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复 多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断
张 丽 副主任医师
发热的概念
• 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过 神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡， 保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热 源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能 障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体 温一般为36-37℃（腋测法）。 • 区别：生理性体温升高、过热。
病例2
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发 热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明 显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性， 体温最高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身 肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射 状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。 无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、 尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予 “必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒 胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我 院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病” 病史三年。
发热的机制 （2）
非致热源性发热 （过热） • 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症 等。 • 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。 • 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。
发热的病因分类
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断(最新整理)
. .发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与体温的行为性调节稽留热：体温持续在 39－40 0 C，达数天或数周之久，24 小时内体温波动不超过 1 0 C。
可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在 24 小时内波动达 2 0 C 或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到 39 0 C 以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
（二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状. . . . .态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在 24 小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。
. .2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。
发热性疾病诊断及鉴别诊断(发热定义、病因及相关辅助检查)
功能性发热
• 由于自主神经功能紊乱引起的发热，多为 低热，常伴有自主神经功能紊乱其他表现
– 原发性低热 – 感染治愈后低热 – 夏季低热 – 生理性低热
临床过程及特点
• 体温上升期：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤 苍白、畏寒或寒战等
– 骤升型：体温在几小时内达到39-40℃，伴寒战， 小儿易发生热性惊厥
发热
非致热源性发热
➢体温调节中枢直接受损 ➢引起产热过多的疾病 ➢引起散热减少的疾病
发热的病因
• 引起发热的原因很多，按照有无病 原体侵入人体分为感染性发热和非 感染性发热
感染性发热
• 引起感染性发热的病原体有细菌、病毒、 支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生 虫等
• 各种病原体入侵人体后均可引起相应的疾 病，不论急性、慢性、局灶性还是全身性 均可引起发热
• 心脏扩大或新出现的收缩期杂音提示风湿 热
• 有心瓣膜病，病程中杂音性质改变：感染 性心内膜炎
肺部检查
• 一侧肺局限性叩浊、语颤增强、湿罗音提 示大叶性肺炎
• 下胸部或背部固定湿罗音提示支气管扩张 伴继发感染
• 一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低提示 胸腔积液；大量胸腔积液时患侧胸廓饱满、 气管向健侧移位
• 多发性肌肉显著疼痛见于多发性肌炎或皮肌炎
神经系统检查
• 发热伴意识障碍或脑膜刺激征见于中枢神 经系统感染、中枢神经系统白血病或其他 肿瘤
• 有许多全身感染性疾病、内分泌代谢障碍、 结蹄组织病、中毒等全身性疾病也有中枢 神经系统症状、体征；应注意鉴别
发热患者实验室及辅助检查
• 实验室检查及器械检查可补充病史及体检 的不足
一般状况及全身皮肤黏膜检查
✓软腭、腋下条索状或抓痕样出血点见于流行性 出血热，耳廓、掌指关节等处结界为痛风石， 见于痛风患者；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见 于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细 胞瘤；大片瘀斑提示弥散性血管内凝血。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断-综合内科
局灶性化脓性感染
• 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。
• 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓 肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、 肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不 困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期， 发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出 现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降， 甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。
3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内 特.2000）
(1)典型FUO（classic FUO）：发热持续3周以 上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病 因或经1周“明智而深入”的动态观察后仍不 能明确病因。
(2)医院内获得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急症护理 或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温 ≥38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病 因，即可作出此诊断。
发热性疾病的诊断与 鉴别诊断
综合内科
发热及相关的概念
发热的定义
1、口表温度(18-40岁健康成人): 上午体温＞37.20C或下午体温＞37.70C
2、腋 温：＞370C或37.20C
3、低热：≤380C ,中度热: 38.10C-390C, 高 热:39.10C-400C ,超高热：＞410C或400C.
（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。
2、尿液分析和沉渣检查 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血 4、生化检查 5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。 6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。
发热的诊断与鉴别诊断
2.90% 3.86% 2.42% 5.31% 2.42% 0.40% 0.40% 5.03% 5.03 0.97% 1.93% 3.38% 0.45% 0.48%
真菌感染
3
1.45％ 1.45％
非感染性发热
1、无菌性坏死组织吸收 由于组织坏死、组织蛋白分 解及组织坏死产物的吸收， 所致的无菌性炎症而导致 的发热，亦称为吸收热 （absorption)。 absorption)。
4、心力衰竭或某些皮肤病
心力衰竭 心输出量 尿量 皮肤散热 水肿组织隔热
发热
李庆兴等[1]对706例发热病人进行了分析，其中非感染性疾病107例，占15.78％ 706例发热病人进行了分析，其中非感染性疾病107例，占15.78％ 非感染性疾病 1.免疫血管性疾病 1.免疫血管性疾病 47(43.93％ 47(43.93％) 4. 再生障碍性贫血等 2(1.87％ 2(1.87％) 系统性红斑狼疮 10 (9.35％) (9.35％ 内分泌系统疾病 2(1.87％ 2(1.87％) 风湿热 4(3.74％ 4(3.74％) 甲亢等 2(1.87％ 2(1.87％) 类风湿性关节炎 6(5.61%) 5. 其他 其他免疫结缔组织疾病 15(14.02%) 功能性低热 10(9.35%) 结节性多动脉炎 1 (0.93%) 药物热及输液反应 2(1.87%) 过敏性皮炎 2(1.87%) 中暑 成人still病 成人still病 6(5.61%) 吸收热等 5(4.67%) 白塞病 1(0.93%) 脂膜炎 1(0.93%) 脱髓鞘病变等 1(0.93%) 2.肿瘤性疾病 2.肿瘤性疾病 12(11.21%) 肺癌、肠癌、肝癌及恶性 肿瘤广泛转移等 3. 血液系统疾病 29(27.1%) 恶性淋巴瘤 13(12.15%) 恶性组织细胞病 9(8.41%) 白血病 4(3.74%) 骨髓增生异常综合征 1(0.93%)
诊断学Fever(发热 )
波状40 热
C
39 38 37 36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
波状热：undulant fever
体温逐渐上升达39℃或更高后又逐 渐下降，下降至一定程度后又逐渐 上升，如此反复，温度曲线呈波浪 型。常见于布氏杆菌病。
Physical variation
Body temperature change<1℃/24hr Circadian rhythm：Lowest between 2 and 6
AM; Highest around 6 PM Sex：Women higher than men，body
temperature increases during ovulation and menstrual phase Muscle activity：Exercise Age： very young> adult> elderly Others：Stress、having meal、environment
回归热
回归热：recurrent fever
体温急骤上升达39℃或以上，持续 数天后骤然下降至正常，数天后高 热又再次出现，如此反复交替。可 见于回归热、淋巴瘤等。The
temperature increases abruptly to 39℃ or above for several days and then falls abruptly to the normal.
Body temperature gradually increases to 39℃ or above, which lasts for several days; then gradually returns to the normal.
发热性疾病的诊断与鉴别诊断医学课件
感染类型
谢谢聆听！
三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病
药物热
较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧 嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等。 药物热多在第二次用药后8～9天产生，但也可在第一 次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿 大、血管神经性水肿、周围血E升高。 停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热 即可诊断。
诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤 或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。
三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病
成人Still病
• 好发于年轻人，成年后有自愈倾向。 • 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 • 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表
现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 • 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 • 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。
原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。 临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染
中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正 常，但中性粒细胞升高。
三、常见引起发热的疾病---感染性疾病
• 厌氧菌败血症
病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消 化链球菌。
原发病灶：盆腔、腹腔 为主。 临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄
三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病
•长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 •全身中毒症状不甚明显。 •以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、
肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 •大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病
恶性组织细胞病
•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月 •以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、 明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点 •确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组 织细胞
发热鉴别诊断
鉴别诊断:引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。
（一）感染性疾病在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。
以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。
（二）非感染性疾病1.血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。
2.变态反应疾病如药物热、风湿热。
3.结缔组织病如系统性红斑狼疮（SIE）、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（MCTD）等4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。
严重失水或出血热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。
机理近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要是体温调节中枢的体温调定点上移。
外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。
其致发热的机理尚未完全阐明。
目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E（PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-羟色胺）环磷酸腺苷（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。
对体温重新调节发出调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。
因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。
因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。
这是感染性发热时体温升高的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，有一特殊部位为下丘脑终板血管器内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引起发热。
非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积血等）、变态反应、血型不合的输血、药物热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等，致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用，使之产生并释放内生致热原。
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感染性发热
——长期发热（>=2周）
（1）以呼吸系统的感染为主 （2）中枢神经系感染：脑炎、流行性脑脊髓膜炎
心血管系感染：感染性心内膜炎 全身性感染：流行性出血热、败血症、斑疹伤寒、副伤寒
流行性出血热 肾综合征出血热；汉坦病毒
三大主要症状：发热，出血现象，肾脏损伤 五个期（1）发热期：发热及中毒症状---热退后病情反而加重，三痛症
出血现象---三红症，醉酒貌 肾脏损伤---蛋白尿，血尿，尿量减少 三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），三红（脸部、颈部、上胸部红肿充血） （2）低血压期 （3）少尿期：<250ml/m2为少尿，<50ml/m2为无尿 （4）多尿期：>400ml/m2 （5）恢复期：尿量恢复到400ml/m2以下 检查：血常规：中性多核粒细胞明显增多，核左移，幼稚细胞，异常 淋巴细胞，血小板降低 尿常规：显著蛋白尿 生化：氮质血症、酸中毒、电解质紊乱 免疫学检查：特异性IgM、IgG阳性
消化系统：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性 胆囊炎及胆管炎、肠系膜淋巴结炎
泌尿系统：尿路感染、膀胱炎
上呼吸道感染主要病原体是病毒，少数是细菌
鼻咽部症状较明显，咳嗽相对轻，一般无痰，但重症期可由 于鼻咽部的分泌物刺激而引起较频繁的咳嗽，肺部体征无异常。
1、普通感冒（喷嚏，鼻塞，流涕）
2、急性病毒性咽炎和喉炎（声嘶、犬吠样咳嗽、咽痛，喉部充血水肿）
败血症
1、感染中毒症状：寒战、高热、精神萎靡或烦躁不安、四肢厥冷，呼吸 促、心率快、血压降
2、皮肤损伤：以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见 3、胃肠道症状：呕吐、腹泻、腹痛，呕血、便血，中毒性肠麻痹或脱水
酸中毒 4、关节症状：关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多见于大关节 5、肝脾肿大 6、实验室检查：血及骨髓培养阳性是唯一金标准
3、疱疹性咽峡炎（咳嗽，咽红，咽峡部、扁桃体灰白色疱疹及浅表溃疡）
4、急性咽结膜炎（咳嗽，咽痛，畏光流泪，咽结膜充血）
5、急性咽扁桃体炎（咽痛，咳嗽，扁桃体肿大充血，脓性分泌物）
实验室检查： 病毒感染者：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高； 细菌感染者可有白细胞计数、中性粒细胞增多。
急性气管支气管炎 病毒感染基础上继发细菌感染
症状：发热，咳嗽，咳痰（初期干咳或少痰，随后痰量增多）
体征：听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰音，偶闻及散在不固定的干湿啰音， 咳嗽后减少或消失
检查：病毒感染者白细胞正常； 细菌感染者白细胞和中性升高； 胸片肺纹理增强
肺炎
1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌 ）
肺炎
2、病毒性肺炎（以流感病毒肺炎为重）
临床症状和体征与细菌性肺炎多有重叠，至今仍然没有发现可靠的 临床特征能够提示病毒感染。
检查：血常规：提示病毒感染 胸片：肺部病变表现为间质渗出性改变。 病毒培养是诊断的金标准 。
3、支原体肺炎：发热，持续刺激性咳嗽，肺部体征不明显。 血清肺炎支原体抗体阳性；痰、咽拭子培养有肺炎支原体生长。
症状：高热、寒战、咳嗽、胸痛、纳差、疲乏、烦躁不安（血痰）
体征：早期无明显异常，可有呼吸音减低、胸膜摩擦音 肺实变时叩诊浊音、支气管呼吸音 后期消散期：湿性啰音
检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞升高 （白细胞不高反低提示病情严重）
HsCRP高，核左移 胸片：炎症浸润阴影、肺段或肺叶实变（肺泡渗出性改变 ） 胸片和细菌学检查是确诊的依据。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疹伤寒
斑疹伤寒立克次体
症状：高热，寒战，头痛，肌痛，向心性皮疹 皮疹特点：充血性斑疹或斑丘疹，呈出血点样，相互融合，1-2周 后消退，有色素沉着
体征：脾肿大，重者可见脑膜刺激征
辅助检查：外斐试验，普氏立克次体凝集试验
感染性发热
——慢性低热（持续1个月以上）
（1）结核病 （2）存在慢性病灶或小脓肿，如：慢性腺窝性扁桃体炎，淋巴腺炎，
发热性疾病的诊断与鉴别
感染性发热
——短期发热（<2周）
根据流行病学，病史，症状、体征，辅助检查，一般不难判断。
（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、猩红热、手足口病、 传染性单核细胞增多症、 伤寒
（2）相应系统感染性疾病：伴随系统症状及局部症状、体征
感染性发热
呼吸系统：急性上呼吸道感染感染 急性气管支气管炎 肺炎
右上腹压痛，腹肌紧张，胆囊肿大 5、肠系膜淋巴结炎：发热，腹痛，呕吐，可伴腹泻或便秘
辅助检查：可借助B超协助诊断
泌尿系统
泌尿系感染
症状：发热、尿频、 尿急、尿痛、 遗尿。年龄越小，尿路刺激越不典 型，可只表现为发热以及新生儿喂食困难、病理性黄疸，或者体 重不增等
体征：尿道口发红或无异常 辅助检查：尿常规异常
4、衣原体肺炎：临床症状不明显，确诊靠病原体分离和血清学检测
支气管肺炎——小儿最常见的肺炎
症状：发热，厌食，呕吐，乏力或烦躁、咳嗽，喉部痰鸣声，呼吸增快 严重者呼吸困难，呻吟声，鼻翼煽动，三凹征。 新生儿肺炎：吃奶差，反应差，呼吸粗、促。
体征：体温38度以上，肺部听诊早期呼吸音粗，之后可听到固定的湿性 啰音或发音。
鼻窦炎，龋齿，牙龈脓肿， 肛周脓肿等
小儿结核病
病史：结核病接触史，急性传染病史，结核过敏史
症状：慢性低热，结核中毒症状，出现呼吸系统症状时多提示病情重
体征：不明显，高度过敏表现 （结节性红斑、疱疹性结膜炎、瘰疬性面容）
检查：X光，结核菌素试验
发热性疾病的分类
消化系统
1、急性胃肠炎：发热，腹痛、腹泻，呕吐，阵发性绞痛，腹部压痛部位 不固定，腹肌紧张不明显
2、阑尾炎：发热，急性腹痛，恶心呕吐，右下腹固定压痛，腹肌紧张 3、腹膜炎：突发剧烈腹痛，呕吐，高热，神智改变，迅速出现全腹压痛，
腹肌紧张，肠鸣音消失 4、胆囊炎与胆管炎：腹痛，高热寒战，恶心呕吐，偶有黄疸，上腹痛或
辅助检查： 血常规：细菌感染者白细胞、中性高，病情严重者白细胞不高或降低； 病毒感染者白细胞正常或降低。 C反应蛋白：阳性 胸片：斑片状阴影，提示支气管肺炎 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调：呼吸增快是肺炎的主要表 现，基层医院简单可行的诊断依据。
2月以下：R>=60次/分；2-12月：R>=50次/分；1-5岁：R>=40次/分