临床病案-患者病历患者

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病历的定义

病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录。

对于患者的诊疗记录，曾经称呼不一，传统医学称之为诊籍、医案或脉案，现代医学称之为病案、病历，我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历等统称为病案。

目前临床上对患者的诊疗记录最常用的称呼是病历和病案。

2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二条规定：“病历归档以后形成病案，”对病历和病案做了区分。

早在公元前6世纪就有了世界上最早的病历，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸波罗奔尼撒半岛的一个村子里矗立着一尊阿克勒庇俄斯神像，病人纷纷来顶礼膜拜，祈祷自己早日痊愈，庙里的祭司们为方便诊治这些病人专门腾出一间房子来，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来，这是最早的病历。

在我国，病历古称“医案”“诊籍”等，对于医案，《辞源》中解释是“医生治疗疾病时理、法、方、药的连续记录”，即今之病历，是中医文献重要组成部分。

我国最早的病历可追溯到西汉初年，西汉著名医家淳于意，因做过管理粮仓的小官，便被人们称为“仓公”，他注重详细记录病历，将典型病例进行整理，写出了中国医学史第一部医案——《诊籍》，《诊籍》是中国历史上最早的医案典范，开创了中国医学临床病案记录之先河。

汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。

一般认为，我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院建立病案室，目前病案管理正朝着电子化、信息化的方向发展，病历也在医、教、研、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和法律依据、预防疾病等方面发挥着越来越不可估量的作用。

急诊急救病历

急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医疗工作中至关重要的一部分，它记录了患者在急诊室接受急救过程中的详细信息，包括病史、体征、诊断和治疗等。

本文将从五个方面详细阐述急诊急救病历的重要性和相关内容。

一、患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 病史信息：记录患者的过往疾病史、手术史、过敏史等，这些信息对于医生判断病情和制定治疗方案至关重要。

1.3 家族史：了解患者的家族病史，可以帮助医生判断某些遗传性疾病的可能性。

二、主诉和现病史2.1 主诉：患者主诉是指患者自己感到的症状，如胸痛、呕吐等。

2.2 现病史：详细记录患者当前的症状、持续时间、发作频率等，这些信息有助于医生初步判断病情。

三、体格检查3.1 一般情况：记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏等基本生命体征。

3.2 系统检查：根据患者的症状，对相关系统进行详细检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

3.3 特殊检查：根据需要进行特殊检查，如心电图、X光等，以辅助诊断和治疗。

四、诊断和治疗4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和特殊检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，给出临床诊断。

4.2 辅助检查：根据需要，医生可能会要求患者进行一些辅助检查，如血液检查、尿液检查等，以进一步明确诊断。

4.3 治疗方案：根据临床诊断和辅助检查结果，医生制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

五、观察和随访5.1 观察指标：记录患者的生命体征、症状变化等观察指标，以及患者对治疗的反应。

5.2 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定随访计划，以监测病情的变化和调整治疗方案。

5.3 随访结果：记录患者的随访结果，包括病情的进展、治疗效果等，为后续治疗提供参考。

结论：急诊急救病历是医疗工作中不可或缺的一部分，它为医生提供了重要的信息，帮助他们快速判断病情、制定治疗方案，并进行有效的随访。

对于患者来说，完善的急诊急救病历可以提高医疗质量，减少误诊和延误治疗的风险。

标准病历模板

标准病历模板病历模板。

患者基本信息：姓名，___________ 性别，______ 年龄，______岁职业，_________。

住址，__________________________________________________________。

联系电话，______________ 联系人姓名，______________ 与患者关系，_________。

主诉：患者主诉，__________________________________________________________。

现病史：患者病情始于（时间）__________，起病缘由，___________________________。

病情发展至今，症状表现为，_______________________________________。

治疗情况，________________________________________________________。

曾就诊医院/医生，_______________________________________________。

既往史：既往有无患有慢性疾病，手术史，外伤史，输血史等，______________________。

过敏史，___________________________________________________________。

个人史：吸烟史，_______（年/天）饮酒史，_______（年/天）其他，__________。

家族史：家族中有无患有遗传性疾病，传染病等，_______________________________。

体格检查：一般情况，_________________________________________________________。

生命体征，血压______/______mmHg 脉搏______次/分呼吸______次/分。

临床研究病历模板

筛选期（-6天至0天）：患者首字母：□□□□序号：□□□
5.量表
6、量表 7. 量表
8.量表
筛选期（0天）：观察时间:
年月日根据病史的体格检查,请确认以下内容
研究者判断:
1．受试者符合入选标准并不符合排除病例标准：是□否□
２．受试者已签定知情同意书是□否□
３．研究者决定发放试验药品：
研究者医嘱：
１．下一次随访日期：年月日
２．请依医嘱服用试验药品
我确保以上数据均来自于受试者观察数据，并确保数据的真实性．
观察医师签名：
日期：年月日
随访期（第4周22-28天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
继续治疗：□否
→请填写“疗效评定和安全性评价表”
□按时服用□未按时服用→原因：□遗忘
随访期（第8周50-56天）就诊时间：年月日药物编号□□□
受试者首字母□□□□
随访期（第10周64-70天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
研究数据附件合并用药
研究数据附件病例完成情况
２．试验完成情况
观察医师签名：
日期：年月日
研究数据附件研究声明
研究病历审核声明
此研究病历我已审阅，是真实、准确、完整无误的。

包括了在相应访视日期所进行的各项检查的结果及评价，所有错误或遗漏处均已改正或注明。

签名：年月日。

临床病案报告模板

临床病案报告模板标题：（患者姓名）临床病案报告一、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 民族：5. 职业：6. 住院号：7. 入院日期：8. 病史概述：（简要描述患者的主要症状、既往疾病、用药史等）二、主诉1. 主诉：2. 现病史：（详细描述患者目前的症状、病情变化、影响日常生活的情况等）三、既往史1. 既往病史：（描述患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）2. 既往用药史：（列举患者曾经使用过的重要药物、疗程、疗效等）四、体格检查1. 一般情况：（描述患者的一般表现，如面色、精神状态、体位等）2. 生命体征：（测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据）3. 体格检查：（记录病情涉及的系统、器官的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等）五、辅助检查1. 实验室检查：（包括血液学、生化学、免疫学等相关检查结果）2. 影像学检查：（如X线、CT、MRI等检查结果及诊断意见）3. 特殊检查：（如内镜检查、心电图、超声心动图等检查结果）六、诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断和疾病分型。

七、治疗方案1. 一般治疗：（包括卧床、饮食、液体补充等一般治疗措施）2. 药物治疗：（列出患者当前使用的药物、剂量、频次及疗程等）3. 介入治疗：（如手术、内镜治疗等特殊治疗措施）4. 其他治疗：（如物理治疗、营养支持等辅助治疗措施）八、预后评估根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估。

九、出院情况1. 出院诊断：（患者出院时的主要诊断和继续治疗建议）2. 出院医嘱：（包括饮食、用药、复诊等出院后的注意事项）十、体会与建议在病历书写过程中的体会以及对患者治疗过程的建议。

注：以上信息仅为模板，实际病案报告中需根据患者具体情况进行详细填写。

临床试验住院病例和门诊病例书写要求

临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。

- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。

应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。

- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。

- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。

- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。

- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。

在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约 500mL,解柏油样糊状便1次，量约300400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。

临床病案总结范文

一、前言在过去的一年里，我作为临床医生，始终坚守在医疗工作的第一线，秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，认真履行职责，不断提高自己的业务水平。

现将我一年来的临床病案工作总结如下：二、工作内容1. 严谨病历书写我深知病历书写是临床工作的基础，因此始终严格按照《病历书写规范》的要求，认真、细致地完成病历书写。

在病历中，详细记录患者的病情、诊断、治疗过程以及患者病情变化等情况，确保病历的完整性和准确性。

2. 加强病情观察在患者治疗过程中，我密切观察患者的病情变化，及时发现并处理患者出现的异常情况。

针对患者病情，制定合理的治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。

3. 严格执行医德规范在临床工作中，我严格遵守医德规范，不利用职务之便谋取私利，不索要患者及其亲友的财物，不开具虚假医学证明，不开大处方、不开人情方。

坚持以患者为中心，全心全意为患者服务。

4. 积极参与学术交流为了提高自己的业务水平，我积极参加各类学术交流活动，学习先进的治疗理念和技术，不断提升自己的诊疗能力。

三、工作成果1. 病案质量提高在过去的一年里，我所负责的病案质量得到了明显提高，甲级病历比例逐年上升，患者满意度不断提升。

2. 患者病情好转在临床工作中，我认真负责，为患者提供了优质的服务，使众多患者得到了及时、有效的治疗，病情得到了明显好转。

3. 业务水平提升通过积极参与学术交流和不断学习，我的业务水平得到了显著提高，能够熟练掌握多种诊疗技术，为患者提供更加优质的医疗服务。

四、工作不足及改进措施1. 工作不足在临床工作中，我发现自己还存在一些不足，如对某些疾病的认识不够深入，诊疗经验不足等。

2. 改进措施针对自身不足，我制定了以下改进措施：（1）加强学习，提高自己的业务水平，紧跟医学发展的步伐。

（2）虚心向同事请教，学习他们的经验和技巧。

（3）积极参与临床实践，积累诊疗经验。

五、总结总之，在过去的一年里，我在临床病案工作中取得了一定的成绩，但也存在不足。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标

病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求：应当由术者在术后24小时内书写。（十九）术后应当连续三天查房记录病程。（二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。

浅谈县医院病案室工作中的病人与病历查询

浅谈县医院病案室工作中的病人与病历查询发布时间：2021-11-02T06:25:33.564Z 来源：《医师在线》2021年26期作者：史慧[导读] 随着当前科技的不断发展，新技术与新项目在临床上都得到了应用，其医疗质量也得到了提升，而在病案的内容与数史慧安徽省肥东县人民医院 / 安徽医科大学第一附属医院东区病案室, 安徽合肥 230001摘要：随着当前科技的不断发展，新技术与新项目在临床上都得到了应用，其医疗质量也得到了提升，而在病案的内容与数量上都有所增加。

因此，需要充分结合病案的管理制度还有收集的范围，以及病案的管理质量等各个方面进行改进，可以取得效果。

关键词：县医院；病案室；病历查询随着当前社会不断的发展，人们在法律方面的意识也在不断提升，而医疗保险方面的制度得到了不断的深入，而随着病案的社会化的发展，得到了不断的扩展，而且病案资料也已经和传统的应用与临床还有科研等各个方面都有所关联，目前其也是医院科学管理之中的重要依据。

其作为基层医院，需要做好病案管理，并且成为对于医院技术管理方面方面的重要依据。

而在医院的病案是病人相关资料的汇总，其也记录了病人在医院诊断还有手术等各种记录。

一、病案档案管理与改善医疗质量的关系因为当前的病案信息管理的工作，仍然有部分应用的是纸质的病案管理和电子病案管理并存的一个过渡阶段，而且在原有的病案管理制度的方面，也已经没有办法与新的形势相符合[1]。

因此，需要对于旧的病案管理制度，并且制定出能够和新形势下病案管理制度相适应的制度。

并且在原有病案的基础上，来对信息进行收集、整理，还有就是做好借阅与病案库房管理的工作，在原有的管理员、助理馆员工作制度等多项不同制度的基础上，来制定出电子病案的接收，还有数据的保存，包括归档，还有就是安全利用的制度，以及馆员工作制度。

在纸质病案利用的制度方面，需要根据相关的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》之中的病案，来做好规定。

临床病案报告模板

临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询专业医生。

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序)（二）、长期医嘱单(逆序)（三）、临时医嘱单(逆序)（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。

（五）、病程记录(顺序（日期）排)1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；4、会诊记录：会诊申请单(院、院外专家)(逆序)。

（六）、同意书（按下列顺序依次排列）1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。

2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。

（顺序）。

3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。

4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。

（七）、辅助检查报告单（顺序排）：1、病理报告单。

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、镜等检查报告单）。

3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。

（八）、临床护理记录单（顺序排）：1、危重患者护理记录单；2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；3、护理病历或护理计划书(顺序)；4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）：1、患者入院告知书；2、患者授权委托书；3、常规医患沟通书；4、入住急救室告知书；5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6、入院住院病人病情评估表。

（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。

病历书写基本规范及病案首页

第二部分病历书写基本规范
• 病历书写基本规范：共九章
病历书写基本要求门（急）诊病历
入院记录
病程记录知情同意书处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录书写要求、格式和示例
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色：
●
指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
●
书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录：出院后24小时内 24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内
完整住院病历结构图
主诉现病、既往史体格检查首次病程记录个人、家族史初步、修正诊断病程记录上级医师查房病情辅检记录手术记录知情谈话入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书
病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划
会诊记录
出院、死亡记录
1、入院记录书写要求及内容
（1）患者一般情况：
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。
●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。
往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，
即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。

危重病人护理病历案例范文

危重病人护理病历案例范文Caring for critically ill patients is a challenging but essential aspect of healthcare. 危重病人的护理是医疗工作中艰巨但必不可少的一部分。

It requires a high level of skill, compassion, and dedication from healthcare professionals. 它要求医护人员具备高超的技能、同情心和奉献精神。

One of the most critical aspects of caring for critically ill patients isthe accurate documentation of their medical history. 照顾危重病人最关键的一点是准确记录他们的病史。

Detailed and thorough documentation is vital for ensuring the best possible care and treatment for the patient. 详细和全面的记录对于确保病人获得最佳护理和治疗至关重要。

It helps healthcare providers understand the patient's condition, track changes in their health status, and make informed decisions about their care. 它有助于医护人员了解病人的状况，追踪其健康状况的变化，并对其护理作出明智的决定。

In a typical medical history for a critically ill patient, the following information should be included: chief complaint, past medical history, family history, medication history, allergies, social history, and reviewof systems. 在危重病人的病史记录中，通常应包括以下信息：主要症状、既往病史、家族史、用药史、过敏史、社会史以及系统复查。

病历示例

病历小结***，男/女，**岁。

**（主诉）。

**（简明扼要、高度概括的病史要点）。

查体：**。

眼科检查：**。

**（实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果）。

临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师：/*** 住院医师：/*******年**月**日****年**月**日首次病程记录示例****年**月**日**：** 首次病程记录***，男，**岁，***市人，因“**”于****年**月**日上午/下午**时**分由门诊收入*病区。

主诉：现病史：既往史：查体：**。

眼科检查：**（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）。

初步诊断：**诊断依据：1、病史：**。

2、查体：**。

3、辅助检查：**。

鉴别诊断：1、**。

2、**。

诊疗计划：1、眼科入院常规（*级护理、**饮食、**体位）2、向患者交代病情3、双眼抗炎眼水点眼/或其他治疗（药品名称、剂量、频率、眼别）4、化验、心电图/或内科会诊/眼部检查（列出检查项目，需有回报结果）5、若无手术禁忌症，择期行手术治疗/或其他治疗/***上级医师查房记录示例****年**月**日**：** ***主治医师查房记录汇报病史：***，男性，**岁。

补充的现病史、既往史。

体格检查：**。

眼科检查：**。

临床确定诊断：**。

诊断依据：1、病史：**。

2、查体：**。

3、辅助检查：**。

病情分析：治疗计划：**。

/*******年**月**日**：** ***主任医师查房记录患者男性，74岁。

简要病史，用药史。

此次因“**”入院，诊断为“**”，给予**治疗，目前**情况。

查体：**。

眼科检查：**。

确定诊断：**。

分析：治疗计划：**。

/***日常病程记录示例****年**月**日**：**患者系“**（病）”，行“**术”术后第*日，**主诉，饮食、二便正常等。

查体：**。

眼科检查：**。

处置：目前，患者尚无并发症，需继续抗炎药物及其他辅助治疗，定期观察双眼眼压及眼部变化（或其他治疗）。

临床罕见病例讨论记录

临床罕见病例讨论记录病例摘要患者信息- 年龄：28 岁- 性别：男- 主诉：反复发热、乏力 2 个月- 现病史：患者 2 个月前无明显原因出现发热，体温最高达39℃，伴乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗，症状无明显好转，发热频率逐渐增加，体温波动在 38.5℃左右，遂来我科就诊。

- 既往史：无特殊病史- 家族史：无特殊家族史检查结果- 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞百分比偏高- 尿常规：无异常- 大便常规：无异常- 肝功能：ALT 轻度升高，余正常- 肾功能：正常- 心肌酶：正常- 自身抗体谱：ANA 阳性，余阴性- 感染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV 抗体均阴性- 胸部 CT：双肺纹理增多，未见明显感染性病灶- 腹部超声：肝脏大小正常，胆囊壁增厚讨论诊断1. 发热待查2. 自身免疫性肝病？鉴别诊断1. 感染性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV 等2. 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等3. 肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤等进一步检查1. 骨髓穿刺术 + 细胞学检查：排除白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病2. 抗核抗体谱：进一步明确自身免疫性肝病的类型3. 必要时行肝脏活检：明确肝脏病变性质治疗方案1. 针对发热：完善感染性疾病筛查，必要时行抗生素治疗2. 针对肝功能异常：给予保肝治疗，如腺苷蛋氨酸、双环醇等3. 针对自身免疫性肝病：待抗核抗体谱结果回报后，给予相应治疗，如泼尼松、免疫抑制剂等结论1. 患者目前诊断考虑为发热待查，自身免疫性肝病可能2. 需进一步完善相关检查，明确诊断3. 针对发热及肝功能异常，给予相应治疗备注本病例讨论记录仅供参考，具体治疗方案需结合患者实际情况，由临床医师制定。

医院全院临床病历书写规范制度

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

临床病历书写规范

（一）内容真实，书写及时；
• 1、病历内容客观、真实、准确、完整。 • 2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：08 • 3、按各种文件完成时间的要求及时记录：
– 住院病历，入院记录在24小时内完成； – 首次病程记录在8小时内完成； – 危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补
医嘱单会诊单同意书检验、检查报告住院病案首页护理单等
主诉（一）
• 定义：（chief complaints）患者就诊的主要症状+持续的时间（起病到就诊的时间）。
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常（能够感知的体征）：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振、呕血、黑便等
初步诊断：
1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎
李平
பைடு நூலகம்
诊断与签名
诊断的内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括
病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。主病在前，次要疾病在后；并发症列于主病之后，
伴发病排在最后。对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊
断，如“发热待查，肠结核？”。诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。
（六）法律意识，尊重权利。
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

全科诊疗记录病历范文

全科诊疗记录病历范文姓名:
性别:
年龄:岁
主诉:
现病史:天前开始,随后,症状较重,活动能力受限。

既往史:。

家族史:。

体格检查:
1.神志清醒,时间、地点、人物精确。

2.脉搏规律,次/分。

血压/。

3.体温°,头面。

4.颈部柔软,无淋巴结肿大。

5.胸部呼吸音清晰,无干/湿啰音。

心音规律。

6.腹软,肝脾茬可触及,无压疼及反跳痛。

7.四肢无水肿。

实验室检查:
1.血常规: /, /, /, * 10^9/。

2.生化检查:肝功能,肾功能。

3.其他检查结果。

诊断:。

治疗建议:
1.使用。

2.注意。

3.定期就诊复诊。

上述范文仅为参考,实际诊疗请结合病人的具体情况填写。