隐匿型锁骨下动脉窃血综合征--椎动脉频谱收缩期压迹的再认识

隐匿性锁骨下动脉窃血综合征--椎动脉多普勒频谱“收缩中期压迹”的再认识当椎动脉多普勒超声频谱出现收缩期或全心动周期反向血流图像，我们很容易对锁骨下动脉窃血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）做进一步探查和明确诊断。

而对于早期隐匿性SSS，在日常工作中如不注意则容易漏诊。

本文引用了Kliewer MA et al.早年在AJR Am J Roentgenol发表的一项经典的临床研究。

该研究对隐匿性SSS的椎动脉多普勒频谱特征进行分析，并将其总结为为四个亚型（Fig.1-4）。

Fig.1 Type-1型整个心动周期仍是前向血流，而频谱轮廓在收缩中期出现陡然下降的压迹（大箭头），从而将收缩期分为两个速度峰值，前者高尖，后者圆钝；且收缩中期压迹最低点速度＞舒张末期速度。

【小箭头所示为舒张期压迹，不要被干扰】。

Fig.2 Type-2型收缩中期压迹较Type-1进一步加深，压迹最低点的速度基本上等同于舒张末期速度。

Fig.3 Type-3型收缩中期压迹最低点已经接近基准线水平，甚至低于基准线（反向），而收缩期其余阶段以及舒张期仍是正向血流。

Fig.4 Type-4型收缩中期血流完全反向，而舒张期仍是正向血流，情况较Type-3进一步加重。

对于以上频谱的改变，我们可以简单地理解如下。

正常人两侧椎动脉经过基底动脉汇合后相沟通，并保持着一种压力平衡。

当患侧出现SSS时，狭窄以远的椎动脉血流和压力下降，从而打破了与健侧椎动脉的压力平衡，造成虹吸效应。

因此，
当患侧椎动脉多普勒频谱收缩期达峰时，会出现突然的速度骤降，形成所谓的收缩中期压迹。

随着患侧锁骨下动脉（或无名动脉）狭窄程度加重，两侧压力差加大，从而导致患侧椎动脉频谱的压迹加深（犹如原本势均力敌的双方，在敌方势力逐渐减弱之时，正义一方趁势而上，对敌方压力打击也越来越大，以致敌军方阵中间出现破口，且越来越深）。

由此，我们可以发现，椎动脉窃血现象与锁骨下动脉狭窄程度成正相关；轻度狭窄时，虽无无椎动脉反向血流，但此时椎动脉频谱的“收缩中期压迹”特征已然具有相对的特异性；随着SSS狭窄程度加重，收缩中期压迹加深，并进一步出现收缩期反向血流，直至出现全心动周期反向血流。

为了进一步验证以上结论，作者又对研究对象进行了反应性充血试验（血压计袖带绑住同侧上臂，加压至超过收缩压并维持3-5min，然后快速释放袖带压力）。

在压力快速释放的瞬间，相当于人为造成虹吸效应，此时，SSS组共40例异常椎动脉频谱中，有36例成功诱发出现收缩中期压迹进一步加深或反向
（Fig.5-6），而健康对照组无一例出现椎动脉频谱形态的异常改变。

Fig.5 Type-2型SSS椎动脉频谱（左），反应性充血试验后，椎动脉频谱变成Type-4型SSS（右）
Fig.6 Type-4型SSS椎动脉频谱（左），反应性充血试验后，椎动脉频谱变成完全型SSS（右）
综上所述，椎动脉频谱出现收缩期压迹是提示隐匿性SSS的相对特异的征象，而反应性充血试验可进一步提高诊断的准确性。

在我们日常繁忙的临床工作中，或许很少有时间能进行反应性充血试验。

因此，笔者认为，在抓住椎动脉频谱“收缩中期压迹”特征的基础上，多腾出几分钟扫查可疑患者锁骨下动脉（或无名动脉）的时间，势必能提高我们对隐匿性SSS的早期诊断和减少漏诊机会。

参考文献
Kliewer MA et al.Vertebral artery Doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology. AJR Am J Roentgenol.2000 Mar;174(3):815-9.。