运行病历检查表新
运行病历督查通报
2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
病历质量检查表
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
医嘱5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。
签名2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。
病
程
记
录
33分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。
2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。
病历质量检查表
科室：住院号：病人姓名：经治医师：检查时间：
项目
分值
缺项内容及减分标准
扣分理由
扣分
首页及楣栏5分
各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。
主诉5分
1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
运行病历质量检查表
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
病历质控反馈表模板全集文档
病历质控反馈表模板全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员：出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
病区5S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：门诊“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：医技“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：后勤科室7S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：培训反馈表根据公司以及员工个人发展的希求，安排了该次培训。
首先感谢您参加本次培训，为使将来举办的培训能更符合您的需求，特别采取了不实名制，希望您对此次培训提出宝贵意见，感谢您的配合！请您针对下表中各项对应位置划“√”。
医院病历质量检查表
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
运行病历查检表
9.初步诊断书写规范、有序
是□ 否□
八、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
10.首次病程记录按时完成
是□ 否□
九、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体 现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食。
11.诊疗计划有针对性、具体
是□ 否□
十、主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师> 应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
十二、科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)
15.日常上级医师查房符合要求 是□ 否□
16.科主任或副主任以上医师查房记录符合要求 是□ 否□
17.病程记录书写频次符合要求 是□ 否□
18.普通会诊意见在申请发出后24小时内完成，急会诊10
分钟内到场 是□ 否□
十三、按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病
十四、病程中记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见 及效果
22.病程中记录重要辅助检查原因 是□ 否□
23.重要及异常的辅助检查结果在病程中有记录分析 是□ 否□
24.有创检查（治疗）记录在操作结束后24小时内完成
十五、有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，记录应 是□ 否□
检查时间：
考核要点
运行病历查检表
检查部门：
考核标准
一、据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 1.入院记录按格式要求书写
录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出
院或死亡后）24小时内完成。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
单县中心医院运行病历质量检查表
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
病历检查表
未及时记录患者病情变化、观察记录无 针对性、对新的阳性发现无分析及处理 1/次 措施等 未按规定记录病程记录理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 1/次 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 无会诊意见或在发出申请后48小时内未 2/次 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 、无会诊意见、会诊记录有缺陷 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 *无有创检查（治疗）操作记录或未在 操作结束后24小时内完成 单项 扣分
病历质量评分表
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描 述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 征 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描 果 述或描述有缺陷 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 肾、内分泌系统等重要的疾病史 关的 既往 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史 、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史 史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 向的病史及类似本病病史 家族 1 成员 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情 家族中有死亡者，死因未描述；或未记 况 录父母情况 头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及 统检查缺任何一项；明显扩大的心界、 某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用 明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未 图表示 用图表示 体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 结 3.专科检查情况全面、正确（限有专科 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征 要求的病历） 未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助 1 果，写明检查日期、外院检查注明医院 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 名称 无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范， 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不 主次排列有序 合理、不规范、排序有缺陷 诊断 3 2.有医师签名 缺医师签名 *无入院记录；或入院记录未在患者入 3.*入院记录（或再次入院记录）由经 院后24小时内完成；或非执业医师书写 治医师在患者入院后24小时内完成 入院记录 二、病程记录40分 得分： 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小 患者入院后8小时内完成 时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 炼，写出病例特点。要求重点突出，逻 纳提炼，条理不清 辑性强 首次 病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊 无分析讨论、无鉴别诊断 记录 断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 分析讨论不够、鉴别诊断不够 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划， 体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院 后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
医院运行病历
8.1法律风险识别
（1）分析病历法律风险点：识别病历在诊断、治疗、记录等环节可能存在的法律风险。
（2）风险评估：对病历法律风险进行定性和定量评估，为制定防控措施提供依据。
8.2法律风险防控措施
（1）加强法律知识培训：提高医务人员对病历法律风险的认识，增强其法律意识。
（2）完善病历管理制度：通过制度规范，降低病历法律风险。
（2）审计内容：包括病历的完整性、准确性、及时性以及合规性等方面。
（3）审计结果的运用：将审计结果作为改进病历管理的依据，并对存在的问题进行追踪整改。
10.2病历监督机制
（1）设立病历监督小组：由质量管理、医疗业务、信息管理等部门组成，负责对病历管理进行全面监督。
（2）监督流程：制定病历监督流程，确保监督工作有序进行。
（3）监督反馈：对监督过程中发现的问题，及时反馈给相关部门，并督促整改。
十一、病历的安全管理
11.1物理安全管理
（1）设立病历存放专区：确保病历在物理上的安全存放，防止丢失、损坏等情况发生。
（2）严格控制病历借阅：对病历的借阅进行严格管理，防止病历在流转过程中出现安全问题。
11.2信息安全管理
（1）加强网络安全：采用防火墙、加密技术等手段，确保病历信息安全。
15.1病历紧急管理
（1）制定紧急病历处理流程：针对突发事件，制定快速响应的病历处理流程。
（2）紧急病历标识：对需要紧急处理的病历进行明确标识，提高处理效率。
.2应急预案
（1）建立病历应急预案：针对可能出现的各种紧急情况，制定详细的应急预案。
（2）应急预案演练：定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
（2）培训内容：包括病历书写规范、病历质量控制、病历法律风险等，全面提升医务人员的病历管理水平。
住院运行病历质量评分表
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。
中医医院运行病历质量督查表
中医医院运行病历质量督查表
是否按时完成阶段小结(1分) 是否
术前有无术者查看病人的记录(2分) 是否
术前、后有无麻醉相关记录(1分) 是否
有无手术安全核查表(术者、麻醉、手术室护士签名)(3分) 是否
使用自费、贵重药品，特殊检查、治疗等有无谈话记录(3分) 是否
急会诊是否在10分钟内会诊(2分) 是否
是否医嘱单：长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、
必要
的监测、及辅助治疗措施等(2分)
与药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法(2
是否分)
抗菌药物临床应用符合指导原则(2分) 是否
临时医嘱用药不超过24小时(2分) 是否
各种检查、治疗性操作书写要规范(2分) 是否
取消方式正确(1分) 是否
会诊、转科、检查、治疗、出院等要写医嘱(1分) 是否
含中医的医嘱书写规范(2分)
辅检：住院48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字(2分) 是否
检查报告单粘贴规范、齐全。
(1分) 是否
输血病历中有输血前相关检查结果(2分) 是否
知情告知：特殊检查、特殊治疗知情书签名确认(3分) 是否
手术同意书签名确认(3分) 是否
医患沟通记录(病情告知书)签名确认(3分) 是否
输血同意书签名确认(3分) 是否
放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名(2分) 是否
病危通知书签名确认(3分) 是否
基本要求：有无明显徐改。
(2分是否
字迹工整易辨认、无3处以上错别字(2分是否
用统一的蓝黑墨水书写是否
四、其他问题
合计————
整改意见：。
运行病历检查PPT课件
围手术期相关记录
时限：
术后当天有病程记录。 术后连续三天内有上级医师查房记录。 术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内 要有一次手术者或主治医师的查房记录。 术后须有麻醉师访视病人记录。
与患者安全有关的问题 常常被临床医师忽视的工作 术前讨论常见问题
围手术期相关记录
【监控重点】
手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级 医师签名确认。 器官切除时的描述 护理记录清点纱布、器械
围手术期相关记录
时限：
监控内容
法律法规 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、
手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属 沟通履行告知义务的文件。
输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及 医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药 品使用及管理制度。
监控内容
诊疗过程中医疗活动规范情况： 如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理
病例特点简明扼要，能够概括本病例特征和要点。 诊断依据充分 鉴别诊断重点突出 诊疗计划具体并体现最优化的治疗原则。
日常病程记录
时限：
日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程经常性、连 续性记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录 。 新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病 程。
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4
严格手术分级管理制度（不得擅自开展超范围的手术活动）
4
术前小结/术前讨论术前完成手术前1天完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题 视情况扣分）。
4
******医院临床质量检查（运行病历）科室： 住院号：
管床医师：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的20%进行检查，每份病历一份表。凡是需要上级医师签字没有签字的一律视为未签字，知情同意书该签
字未签字的视为缺少扣分。
本表检查人： 检查时间： 值
扣分原因
扣分
首次病程记录入院后8小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣 分）。
4
住院时间超过一个月要有阶段小结
4
会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成，急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到 具体时分，要有医嘱，要有病程记录。
4
治疗变更要有原因分析记录
4
病危患者要有病危通知，必须向患者家属及患者交待病情且有患者/家属签字认可 4
知 情 同
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗有知情同意书，患者/家属签字
4
知
特殊、高危检查有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可
4
情
同
贵重药品使用要有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可
4
意
制
要有输血、血液制品治疗同意书，输血后要有病程记录
4
度
患方拒绝检查、治疗记录，必须有患方签字
4
病情评估，未沟通视为未落实制度。
4
授权委托书必须有患者及谈话医师的签字
4
术后24小时内完成手术记录，及时签字（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情 况扣分）。
4
术后即时完成术后首次病程记录（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣 分）。
4
手术安全核查表，任何一方未签字视为未落实。
4
手
术
病
手术风险评估表，任何一方未签字视为未落实。
4
历
管
手术知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。
4
理
麻醉知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。
4
入院记录在住院24小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分） 。
4
主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成
4
病
历
病程记录病危每天一次，病重每两天一次，病情稳定至少三天一次
4
的
及
病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周一次
4
时
性
各种辅助检查结果要有分析，并结合临床