心衰

循环系统疾病-总论南方医科大学第二临床学院心血管内科缪绯E-mail:qingjie0522@循环系统•循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置•循环系统主要功能：•①为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织；•②将组织代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行；•③内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、EDRF等。

年代心血管病死亡率（死亡人数/10万）占总死亡的百分数（%）排位5047.2 6.615 6036.05 6.725 70115.7419.492 80119.3421.491 2000236.0838.451目前我国每年约有300万人死于心血管病心脏的解剖冠状动脉结构传导系统心血管疾病的诊断一、症状、体征和实验室检查常见症状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、发绀、少尿、水肿、咯血等。

多数无特异性。

常见体征：（视触叩听）心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等，多数具有特异性诊断价值。

如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄；皮肤粘膜瘀点、Osler结节、Roth 斑有助于诊断感染性心内膜炎；发绀和杵状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等；实验室检查：血、尿常规；生化（包括血脂、cTnI/T、心肌酶谱）；BNP二、辅助检查•非侵入性检查①血压测定②心电图检查③心脏超声④X线胸片⑤心脏CT⑥心脏MRI⑦心脏核医学辅助检查•侵入性检查①右心导管检查②左心导管检查③心脏电生理检查④腔内成像技术⑤心内膜和心肌活检⑥心包穿刺心血管疾病的治疗•药物治疗是基石•介入治疗是重点•外科治疗是保障•其他治疗在进展南方医科大学第二临床医学院心血管内科缪绯心力衰竭Heart Failure心力衰竭的定义心力衰竭的分类•按发展速度急性、慢性，以慢性居多•按解剖结构左心、右心和全心衰竭•按心脏收缩/舒张功能障碍状态收缩功能障碍舒张功能障碍心力衰竭的分期和分级心衰发生发展分期前心衰阶段（A)：存在心衰的高危因素，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。

前临床心衰阶段(B)：患者从无心衰的症状和/体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。

临床心衰阶段(C)：患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征。

难治性终末期心衰阶段(D)：患者有进行性结构性心脏病，虽NYHA(New York Heart Association)心功能不全分级标准I级体力活动不受限。

平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II级轻体力活动轻度受限。

静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸III级中体力活动显著受限，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸IV级重不能进行任何体力活动。

静息时也存在症状。

如进行任何体力活动便增加不适六分钟步行实验•小于150m为重度心衰•150-450m为中度心衰•大于450m为轻度心衰病因•原发性心肌受损①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死②心肌炎、心肌病→心肌细胞变性、坏死③心肌代谢性疾病：DM →心肌坏死•心脏负荷过度压力负荷（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄→射血阻力增大容量负荷（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全—血液反流；左、右心或动静脉分流；慢性贫血、甲亢、围生期心肌诱因•感染•心律失常•血容量增加•过劳，激动•原有病加重•治疗不当病原毒素直接损伤心肌；发热→耗能↑→加重心脏负荷耗氧↑；舒缩协调紊乱前负荷增加耗能↑→加重心脏负荷冠心病心肌梗死、风心病风湿活动洋地黄、β阻滞剂等使用不当；输液过快种类机制感心血过原，不当泪惊心源自“感时花溅泪，恨别鸟惊心”病理生理•代偿机制①Frank-starling机制②神经体液机制③心肌肥厚：收缩力↑-心排血量↑•心室重塑•舒张功能不全•体液因子的改变Frank-starling机制神经体液机制心肌受损、超负荷激活神经-体液调节回心血量↑舒张末心室容积↑心肌收缩力↑×心率↑心排出量↑心搏量↑心室重塑概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。

包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。

表现为：•心脏几何形状改变•心室肌反应性肥大和扩大2123体液因子与心力衰竭扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善利钠肽精氨酸加压素(AVP) 外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生细胞因子：转化生长因子、炎性细胞因子、TNF-a慢性心力衰竭(chronic heart failure)流行病学我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。

我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。

心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。

临床表现•左心衰体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音临床表现－左心衰竭•肺循环淤血表现：呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血；•低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等•体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔马律，P亢进。

两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体2位而改变，有时伴哮鸣音。

血压一般正常，有时脉压减小。

临床表现•右心衰：食欲不振、恶心、腹胀、呕吐；•劳力性呼吸困难体征：水肿、颈静脉怒张、肝大、心脏体征临床表现－右心衰竭•体循环静脉淤血：上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等•体征–颈静脉怒张，肝颈返流征阳性–肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。

长期肝淤血可致心源性肝硬化–水肿：晚期表现。

开始出现于身体最低部位，如足踝及腰骶部；严重者呈现全身水肿并伴有胸、腹水–右心室增大或全心增大临床表现全心左心衰＋右心衰实验室检查•利钠肽：正常水平基本排除心衰；接受治疗者水平高提示预后差；左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺栓塞、COPD、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症均可升高，故特异性不高；•肌钙蛋白：可轻微升高，与ACS鉴别；•常规检查：辅助检查•X线检查：左心衰竭—原有心脏病的心脏外形改变；肺淤血所致的肺门阴影增大，肺纹理增加•超声心动图：测定左心室的收缩和舒张功能•血流动力学检查：用右心导管或漂浮导管测定PCWP、CO、CVP。

PCWP可反映左心室舒张末压，当PCWP>18mmHg时即可出现肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭时，CVP及外周静脉压可明显升高•其他：心电图，放射性核素、磁共振显像及冠状动脉造影诊断•依据：病史、症状、体征及检查•病因学：冠心病、瓣膜病•心功能评价：NYHA、6分钟步行距离•预后评估：LVEF↓、NYHA分级↑、持续性低BP、心动过速、肾功能不全、传统治疗不能耐受、BNP明显↑诊断根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。

诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。

左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP ，阴性诊断率90%）右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别鉴别诊断•支气管哮喘：BNP测定•心包积液、缩窄性心包炎：UCG •肝硬化腹水伴双下肢水肿：颈静脉怒张治疗（Management）治疗原则1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—原发病的治疗。

2.避免适应不良—拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。

治疗—一般治疗•生活方式管理：①患者教育②体重管理③饮食管理•休息与活动：治疗方法1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。

2. 药物治疗：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或血管紧张素II 受体拮抗剂（2）β受体阻滞剂（3）利尿剂（4）洋地黄（5）醛固酮拮抗剂（6）硝酸酯类和肼肽嗪3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。

治疗—药物治疗心衰的药物治疗•心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂，ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。

为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。

醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者心衰时利尿剂应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。

所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。

利尿剂必须最早使用。

利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合使用。

心衰时利尿剂应用要点–襻利尿剂应作为首选。

–利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞咪20mg/d 或托拉噻嗪10mg/d）逐渐加量。

氫氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞咪剂量不受限制。

–利尿剂抵抗的处理对策：呋塞咪静脉注射40mg，继以持续静脉滴注10―40mg/h；2种或2种以上利尿剂联合使用或短期应用小剂量的增加肾血流量的药物如多巴胺100―250μg/min心衰时利尿剂应用要点•副作用：长期使用利尿剂最容易出现的副作用是电解质紊乱，特别是高血钾和低血钾均可导致严重后果，应注意监测；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，诱发痛风发作；长期大剂量应用还可干扰糖和胆固醇代谢ACEI治疗CHF的适应症•所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）•无症状的左室功能不全(EF<35-40%)•有液体潴留者与利尿剂合用ACEI禁忌症•对ACEI曾有致命性不良反应;无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。

•以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高（＞265.2μmol/L）；③高血钾（＞5.5mmol/L）；低血压（收缩压＜90mmHg）⑤左室流出道梗阻。

ACEI不良反应•低血压•肾功能恶化•高血钾•咳嗽•血管性水肿ARB应用要点•适应症：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生；亦可用于B、C和D阶段患者。

对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。

对于常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。

•ARB应用中注意事项同ACEI，如需要监测血压、肾功能和血钾等。