急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
指南与共识 急性冠脉综合征临床实践指南
指南与共识急性冠脉综合征临床实践指南（一）前言急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＡＣＳ）多在急诊首诊，是急诊科常见疾病之一。
急诊科初诊过程中的早期识别及正确处理与患者预后密切相关。
患者多以胸痛或胸部不适为首发症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是急诊的主要致死疾病之一。
基于ＡＣＳ发病急、病情变化快、预后差与是否及时准确诊治显著相关等特点，如能尽早识别，及时采取恰当的治疗方法，则可大大降低病死率，减少并发症，改善患者的预后。
为提高急诊医生ＡＣＳ诊疗水平，制定一个适合各级医疗机构急诊科医生（包括院前急救医生）实用性强、可操作的评估ＡＣＳ指南具有重要意义。
本临床实践指南的制定具有以下特点：１．突出实用性。
指南涵盖了急诊科医生处理ＡＣＳ的基本流程、注意事项等，同时兼顾到基层临床医生，也适合内科等专业使用。
２．强调对ＡＣＳ患者的全程规范化管理。
主要内容包括：患者的危险因素、发病因素、诱发因素、症状特点、早期识别、院前急救、鉴别诊断、急诊救治、预后判断、并发症处理、重症监护、出院后康复指导以及预防复发。
积极倡导多学科合作共赢的框架，以急诊科为起始救治单元，多学科共同参与，全程管理患者，达到降低发病率、救治及时合理、降低致残致死率、减少复发等。
３．有条件的医院在急诊科建立“胸痛中心”的意义重大。
胸痛中心是近年来ＡＣＳ等急性胸痛疾病救治管理模式的重要改进，它不是单个救治环节上的改变，而是整个救治模式和救治理念的更新。
胸痛中心建设的目标和意义在于让急性胸痛患者得到“早期评估、危险分层、正确分流、科学救治”。
从而既避免了高危患者的漏诊、误诊，同时也减少了低危患者不必要的医疗资源浪费，最终使有限的医疗资源更高效地用于ＡＣＳ的救治，从而改善患者预后。
近年来，全国各地先后成立了多家胸痛中心，但多数不是以急诊科为主导，急诊科作为ＡＣＳ救治的重要单元，参与度严重不足。
４．突出中国特色。
中国幅员辽阔，不同地区医疗水平存在显著差异，对于急性ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＳＴｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）患者，强调尽可能的缩短首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到再灌注治疗的时间，如果不能在９０分钟内实现经皮冠状动脉介入（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ），或到达无ＰＣＩ条件的医疗机构，建议积极静脉溶栓，并对溶栓后患者实施科学合理的转运机制，打造“区域协同救治网络”。
ASC临床快速诊疗指南
AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高
1小时内 hs-cTn绝对变化（μg/L）
P<0.001
基线hs-cTn（μg/L） 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 非冠脉心脏病 AMI 0.012 0.113
P<0.001 0.02 0.015 0.01 0.005 0.001 0.019
I I
A C
STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：
①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv （<40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻 胸导或肢体导联≥0.1mv] 伴或不伴病理性Q波、R波减低； ②新出现的完全左束支传导阻滞； ③超急性期T波改变。 当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图 诊断困难，需结合临床情况仔细判断
ACS的分型 ACS 非ST抬高ACS
不完全 阻塞性血栓
STEMI
阻塞性血栓
UA
NSTEMI
1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 3.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
•高龄 •女性 •Killip II～IV级 •肺部啰音 •收缩压<100 mmHg •心率>100次／min •肌酐增高 •cTn明显升高 •既往心肌梗死史 •糖尿病 •心房颤动 •前壁心肌梗死
增加患者死亡风险的因素：
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
【临床表现】(一)不稳定型心绞痛的临床表现(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。
(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存。
(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。
(4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。
（二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1.有上述典型的心绞痛症状。
2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。
4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T (cTnT)、心脏肌钙蛋白I (cTnI) 或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
1.急性冠脉综合征诊疗手册
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。
（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指导
❖ 必要时输血或内镜下止血。
❖ 严重出血旳患者需临时停用抗血小板药物，并严格掌握输血 适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋 白＞８０／Ｌ旳患者可暂不输血。
❖ ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林有关消化道损伤旳首选药物。 阿司匹林造成旳消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下 止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新 开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同步亲密监测 患者出血复发旳可能。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ 心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊 疗旳特异度高、敏感度好旳生物学标志物，高敏感措施检测 旳ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
❖ 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，假如成果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次成果比较，若成果 增高超出３０％，应考虑急性心肌损伤旳诊疗。若初始两次 检测成果仍不能明确诊疗而临床提醒ＡＣＳ可能，则在３～ ６ｈ后反复检验。
❖ 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-ＭＢ 对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者旳心电图有特殊诊疗 价值。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
❖③ 肾功能不全旳ＡＣＳ患者抗栓用药选择 ❖慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物旳调整见表１５
。
❖ ④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳处理
❖ 心源性休克可为ＳＴＥＭＩ旳首刊登现，也可发生 在急性期旳任何时段。必要时需行血液动力学监测 ，以评价左心功能旳变化、指导治疗及监测疗效。 除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力 药物有利于稳定患者旳血液动力学。严重低血压时 静脉滴注多巴胺旳剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ· ｍｉｎ）］，必要时可同步静脉滴注多巴酚丁胺［ ３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效 时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ 。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳急诊血运重建治疗 提议见表１６。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
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急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。
ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６６２／１０万，城市地区为５１４５／１０万［１］。
目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［２］和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
１ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。
胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
图１ＡＣＳ诊治流程中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９７· 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。
常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。
２、ＡＣＳ的诊断心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓｃＴｎ）。
推荐首选ｈｓｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。
若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查［７９］。
在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）升高阶段，ＣＫＭＢ对于判断再梗死有益。
ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。
①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２Ｖ３导联≥０２５ｍＶ（＜４０岁男性）、≥０２ｍＶ（≥４０岁男性）或≥０１５ｍＶ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０１ｍＶ［１０］］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期Ｔ波改变。
当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。
注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。
３风险评估（１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。
高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。
合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。
冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。
（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。
①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估［１１］。
②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的应用价值较高［１２］。
４院内急诊处理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表５７。
表１ＡＣＳ诊断方法推荐推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层ⅠＡ心电图●建议患者就诊（或ＦＭＣ）后１０ｍｉｎ内行标准１２导联甚或１８导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护ⅠＣ生物标记物●建议行高敏肌钙蛋白（ｈｓｃＴｎ）或肌钙蛋白（ｃＴｎ）检测作为诊断ＡＭＩ的生物标记物，在６０ｍｉｎ内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（ＰＯＣＴ方法），在２０ｍｉｎ内获得结果●如不能检测ｃＴｎ，肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）质量检测可作为替代ⅠＡ●建议动态检测ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率●同时查验ＣＫＭＢ、ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ等有助于临床诊断和评价病情ⅠＢ影像学检查●建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义ⅠＡ●如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）水平正常，但仍疑似ＡＣＳ，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查［４５］ＩＣ●如果ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）和／或心电图结果正常，但仍怀疑ＡＣＳ，建议行多排螺旋计算机断层扫描（ＭＤＣＴ）冠脉造影检查［６］ⅡａＡ表２ＡＣＳ的诊断标准ＡＣＳ分类诊断标准ＳＴＥＭＩｃＴｎ＞９９ｔｈ正常参考值上限（ＵＬＮ）或ＣＫＭＢ＞９９ｔｈＵＬＮ，心电图表现为ＳＴ段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常ＮＳＴＥＭＩｃＴｎ＞９９ｔｈＵＬＮ或ＣＫＭＢ＞９９ｔｈＵＬＮ，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常ＵＡｃＴｎ阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ＳＴ段抬高（变异性心绞痛）·３９８· 中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４表３ＮＳＴＥＡＣＳ患者的ＧＲＡＣＥ评分评估年龄（岁）得分心率（次／ｍｉｎ）得分收缩压（ｍｍＨｇ）得分肌酐（ｍｇ／ｄＬ）得分Ｋｉｌｌｉｐ分级得分危险因素得分＜３００＜５００＜８０５８０～０３９１Ⅰ０入院时心脏骤停３９３０～３９８５０～６９３８０～９９５３０４～０７９４Ⅱ２０心电图ＳＴ段改变２８４０～４９２５７０～８９９１００～１１９４３０８～１１９７Ⅲ３９心肌坏死标志物升高１４５０～５９４１９０～１０９１５１２０～１３９３４１２～１５９１０Ⅳ５９６０～６９５８１１０～１４９２４１４０～１５９２４１６～１９９１３７０～７９７５１５０～１９９３８１６０～１９９１０２０～３９９２１８０～８９９１≥２００４６≥２０００≥４２８表４ＣＲＵＳＡＤＥ出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（％）性别＜３１０９男性０３１０～３３９７女性８３４０～３６９３糖尿病３７０～３９９２否０≥４０００是６肌酐清除率（ｍｌ／ｍｉｎ）心率（次／ｍｉｎ）≤１５３９≤７００１６～３０３５７１～８０１３１～６０２８８１～９０３６１～９０１７９１～１００６９１～１２０７１０１～１１０８＞１２００１１１～１２０１０收缩压（ｍｍＨｇ）≥１２１１１≤９０１０心力衰竭体征９１～１００８否０１０１～１２０５是７１２１～１８０１外周血管疾病或卒中１８１～２００３否０≥２０１５是６表５ＡＣＳ患者抗血小板治疗建议推荐意见建议分类证据级别建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量３００ｍｇ，继以１００ｍｇ／ｄ长期维持ⅠＡ建议在阿司匹林基础上，联合应用一种Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂至少１２个月，除非有极高出血风险等禁忌证ⅠＡＰ２Ｙ１２受体抑制剂建议首选替格瑞洛（１８０ｍｇ负荷量，以后９０ｍｇ／次，２次／ｄ），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响［１３１５］；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（３００～６００ｍｇ负荷量，以后７５ｍｇ／次，１次／ｄ）ⅠＢ对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂［１６］ⅠＢ在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂［１７］ⅡｂＢ表６ＡＣＳ患者抗凝治疗建议推荐意见建议分类证据级别确诊为ＡＣＳ时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险ⅠＢ建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受４８ｈ抗凝治疗（最多８ｄ或至血运重建）［１８］ⅠＡ建议静脉推注普通肝素（７０～１００Ｕ／ｋｇ），维持活化凝血时间（ＡＣＴ）２５０～３００ｓ；或皮下注射低分子肝素（２次／ｄ）ⅠＢ建议对于ＮＳＴＥＡＣＳ患者，使用磺达肝癸钠（２５ｍｇ，１次／ｄ，皮下注射）［１８１９］，因其具有良好的药效和安全性ⅠＢ建议拟行ＰＣＩ的患者，静脉推注比伐芦定０７５ｍｇ／ｋｇ，继而１７５ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）静脉滴注维持４ｈ（合用或不合用替罗非班）［２０］ⅡａＡ表７ＡＣＳ患者的抗缺血和其他治疗建议推荐意见建议分类证据级别建议如无β受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后２４ｈ内常规口服β受体阻滞剂［２１２３］ⅠＢ建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂ⅡａＢ建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿ⅠＢ建议患者收缩压＜９０ｍｍＨｇ或较基础血压降低＞３０％、严重心动过缓（＜５０次／ｍｉｎ）或心动过速（＞１００次／ｍｉｎ）、拟诊右心室梗死的ＳＴＥＭＩ患者不使用硝酸酯类药物ⅢＣ建议所有无ＡＣＥＩ禁忌证的患者均可服用ＡＣＥＩ长期治疗ⅠＡ建议不能耐受ＡＣＥＩ者用ＡＲＢ替代ⅠＢ建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗［２４２６］ⅠＡ不推荐ＳＴＥＭＩ患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
ⅢＣ中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９９· （２）溶栓治疗①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗，见表８～１２。
溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择［２７３３］，院前溶栓效果优于入院后溶栓［２７２８］。
②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治疗：不推荐ＮＳＴＥＡＣＳ患者行静脉溶栓治疗。
（３）ＰＣＩ治疗①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：见表１３。