外科学(颈部疾病、乳房疾病、腹外疝、周围血管和淋巴管疾病)

本章所需掌握内容
1.甲状腺的应用解剖及生理；
2.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断、治疗及预防；
3.甲状腺功能亢进的分类、诊断、手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、手术要点、术后并发症；
4.甲状腺腺瘤的病理类型、临床表现、诊断及治疗；
5.甲状腺癌的流行病学、病理类型、TNM分期、临床表现、诊断及治疗；
6.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则；
重点：
1.基础代谢率测定与计算及甲亢程度的判断；
2.甲状腺功能亢进手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、术后并发症的原因、诊断及治疗；
3甲状腺癌的诊断方法、病理类型及处理原则；
4.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则。

难点：
1.颈部淋巴结分区及解剖分区；
2.甲状腺癌的TNM分期；
3.分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围及侧方与中央区淋巴结清扫指征
甲状腺解剖生理概要
左右两叶：可形成胸骨后甲状腺
甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺
甲状腺悬韧带悬吊于甲状软骨
鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动
甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）
甲状腺静脉血供：甲状腺上、中、下静脉
甲状腺解剖生理概要
甲状腺的神经
喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下级与甲状腺下动脉的分支间穿过，在上级在甲状软骨下角前下方入喉。

此段为“危险区”
喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支
内支（感觉支）：喉粘膜
外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张
甲状腺解剖生理概要
颈部淋巴结
Ⅰ组：下颌骨至二腹肌前腹
Ⅱ组：颈内静脉上群
Ⅲ组：颈内静脉中群
Ⅳ组：颈内静脉下群
Ⅴ组：颈后三角淋巴结
Ⅵ组：颈内静脉内侧缘至气管
Ⅶ组：胸骨上窝以下至上纵隔
合成、贮存和分泌甲状腺
T4 (四碘甲状腺原氨酸）：90%
T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%
加快全身细胞利用氧，加速三大物质分解代谢。

促进人体生长发育
甲状腺调节机制
甲状腺疾病的分类
1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性
（2）结节性
2.甲亢：（1）原发性（弥漫性）
（2）继发性（结节性）
（3）高功能腺瘤
3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性）
（2）亚急性（非化脓性）
（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）
4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤）
(2）恶性（癌、肉瘤）
单纯性甲状腺肿
simple goiter
一. 病因及发病机理：
1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；
2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；
3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。

临床表现
分成三个阶段
∙早期甲状腺弥漫性肿大
∙出现甲状腺结节
∙合并症
临床表现
1. 一般无全身症状，BMR正常;
2. 甲状腺肿大：
早期弥漫性肿大→结节性肿大（单侧或多侧；单个或多
个结节）;
甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;
3. 压迫症状：
压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息
压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑
压迫食管：吞咽困难
压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍→面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张
胸骨后甲状腺肿→突向胸骨后→压迫食管、气管
结节性甲状腺肿→恶变继发甲亢
单纯性甲状腺肿诊断
甲状腺肿块：结节、单侧或双侧
家族发病、缺碘地区：
131I显像检查：
B－us/CT:
颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位
预防及治疗原则
预防：集体预防碘化食盐 1.0g/日
第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期、妊娠期生理性甲状腺肿。

第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素（30-60mg bid,3-6m)。

第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。

手术指征：
A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起
症状；
B、胸骨后甲状腺肿；
C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；
D、结节性甲状腺肿继发甲亢；
E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。

手术方式
弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术
单发结节＜3cm：腺叶部分切除
单发结节＞3cm：次全切除术或腺叶切除
散在多结节甲状腺肿：双侧次全切除或甲状腺全切除术
甲状腺机能亢进
的外科治疗
hyperthyroidism
甲亢的分类、发病机制及临床特征
各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征
原发性
继发性
高功能性腺瘤
1．原发性甲亢：
在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20～40岁多发；
弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；
自身免疫性疾病：血中有刺激甲状腺的自身抗体：
长效甲状腺球蛋白（LATS）；和甲状腺刺激免疫球蛋
白（TSI），与TSH受体
结合，加强分泌T3 T4。

2. 继发性甲亢：
在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；
腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；
3. 高功能性腺瘤：
∙腺体内单个自主性高功能结节;
∙结节周围的腺体呈萎缩性改变；
∙无突眼，除BMR高以外无特殊；
∙病因为结节自主分泌紊乱所至。

二．甲亢的诊断
全身高代谢症状：
急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。

甲亢体征
甲状腺弥漫性肿大；
甲亢眼症：
Graefe’s 征：上睑挛缩
Stellwage’s征：突眼少瞬
突眼
Moebius征：眼球聚合
Joffray征：额纹消失
基础代谢率升高
应在完全安静、空腹时进行，正常±10％。

+20～30％为轻度甲亢；＋30～60％中度甲
亢；＋60％以上为重度甲亢。

计算公式
BMR＝（脉率＋脉压）－111
正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体
总量的30～40％
2小时>25％
24小时> 50％且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即>50％），表示有甲亢。

甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

外科治疗
◆甲亢治疗的主要方法：手术、药物、放射性Ⅰ131
◆常用而有效的方法,90～95％痊愈；4～5％复发；缺点有一定的并发症；手术死亡
率低于1％。

①继发性甲亢，高功能性腺瘤；
②中度以上原发性甲亢；
③压迫症状；胸骨后甲状腺肿；
④药物及131I治疗失败的。

①青少年；
②轻度；
③老年人或有严重器质性病变
(甲亢心除外)。

术前准备
1.一般准备：（1）病人思想工作;
（2）镇静剂;
（3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。

2.术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：（1）
颈部透视或摄片;
（2）详细检查心脏;
（3）喉镜检查；
（4）测定基础代谢率；
（5）钙、磷测定。

3.药物准备：（1）单纯用I剂；
（2）抗甲状腺药物十I剂；
（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十I剂。

术前准备注意的问题
甲亢症状控制得到手术条件：
情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分以下，基础代谢率<+20%
碘剂：
抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲亢症状，不手术者，不能服用碘剂
甲状腺手术及注意事项
麻醉：颈丛；气管内插管全麻
显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经
切除腺体：80~90%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺
止血：创口放置引流
术后：
监护生命体征
防止甲亢危象发生
继续服用碘剂
术中和术后并发症
◆呼吸困难及窒息：
（1）原因：①切口内出血压迫；
②喉头水肿；
③气管塌陷。

（2）预防：①术毕床边放气管切开包；
②气管有软化者，行气管切开，
或将两侧腺体残面部分缝在
两侧胸锁乳突肌上。

（3）治疗：①迅速敞开切口清除血肿彻底止血；
②必要时气管切开。

◆喉上神经损伤
损伤外支→环甲肌瘫痪→声带松驰→音调降低
损伤内支→喉部粘膜感觉丧失→误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤；理疗可恢复。

喉返神经损伤
（1）原因：①手术操作直接损伤，立即出现
症状；
②血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂
时性、3～6小时恢复。

（2）表现：喉返神经前支→声带内收肌后支
→声带外收肌，一组受损引起声
嘶；双组受损可引起声带麻痹、
失声、呼吸困难.
（3）治疗：暂时性：理疗
双组受损呼吸困难：需作气管切开。

（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，
（2）症状在2～3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，
甚至喉和膈肌的痉挛，
（3）Chroster征（＋）〔耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽
搐痉挛〕；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐），
血钙下降2mmol/L 以下；血磷可上升至6mg 以上。

（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保
持血供。

（5）治疗：①适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；
②给予钙剂，也可加用VitD3 5万u～10万u；
③DT 10.（二氢速固醇）；
④罗钙全；
⑤甲状旁腺自体或异体移植
（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退
所至。

（2）表现：术后12～32小时高热，脉快，烦躁、谵妄，
甚至昏迷。

（3）治疗：①碘剂：口服卢戈氏碘3～5ml；10％碘化钠
5 ～10ml；
②激素；
③镇静剂；
④降温、冬眠；
⑤大量葡萄糖；
⑥心衰者洋地黄制剂,心率快者心得安；
⑦抗甲状腺药物。

（4）预防：BMR降致正常范围方可手术
(1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血
供不足。

(2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。

(1)原因: ①峡部或锥体叶未切；
②切除量不够；
③甲状腺下动脉未结扎。

(2)处理：以非手术治疗为主。

甲状腺炎
thyroiditis
甲状腺炎的分类
分成三种: 急性（化脓性）、
亚急性（非化脓性）、
慢性。

临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。

一.亚急性甲状腺炎
又称De Quervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎
1. 病因和病理：
病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征
2. 诊断
1. 常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关。

2. 多见于30～50岁妇女。

3. 甲状腺炎症表现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部，吞
咽时明显。

4. BMR升高、ESR增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分
离现象”。

3. 治疗
抗生素无效；
肾上腺皮质激素治疗有效，强的松5mg Tid→Bid，1～2月，同时用甲状腺干制剂。

停药后复发则加放射治疗
二. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本氏(Hashimoto)甲状腺肿
1.病因与病理：
是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。

由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。

血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等
组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。

2.表现:
(1)甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面光滑、质硬；
(2)较大腺肿可有压迫症状：少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；
(3)50％有甲减，部分有一过性甲亢症状。

3.诊断：
甲状腺肿大
BMR降低，但131I摄取率正常或偏低
T3、T4正常或降低。

穿刺活检
多种抗甲状腺抗体阳性
4.治疗
甲状腺干制剂试验性治疗有效：150mg～200mg。

一般不宜手术。

如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片；是本病时，应保留较多的甲状腺组织，以免导致甲减。

甲状腺腺瘤
thyroid adenoma
是最常见的甲状腺良性肿瘤
滤泡状腺瘤：较常见。

乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。

1. 多发生于40岁以下妇女。

2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单
发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。

3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体
积可以在短期内增大，局部出现胀痛。

4. BUS
1. 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流
行区。

2. 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结
节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多
演变为多个结节。

3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织
正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没
有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。

20％→甲亢；10％→恶变，原则手术
1. 腺瘤摘除术：小的肿瘤
2. 患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）
3. 切除标本行快速冰冻切片检查
甲状腺癌
Thyroid carcinoma
一. 临床表现的共性
1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下移
动度减低。

2、压迫、侵犯症状：
（1）压迫喉返神经→声嘶；（2）压迫颈交感神经节→Horner氏综合征：同侧
瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧
面部无流汗。

（3）压迫气管、食管→呼吸困难、吞咽困难。

（4）侵及颈从浅支→耳、枕、肩疼痛。

3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。

二．四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则
◆乳头状腺癌
1.占成人60％和儿童的全部，多见年轻女性。

2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋
巴结。

3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患
侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加
淋巴结清扫。

若有淋巴结转移，行患侧
淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。

◆滤泡状腺癌
1. 占20％，多见中年人。

2. 中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转
移同时进行，主要是肺和骨的转移。

3. 治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌；
中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留
的越少越好；再试用放射碘治疗，不作
淋巴结的清扫。

◆未分化癌
1. 占15％，见老年人。

2. 高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神
经、气管、食管，转移肺、骨等处。

3. 治疗原则：不用手术，外放射治疗。

◆髓样癌
发生于滤泡旁细胞（C细胞）
1. 恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往
往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、
骨。

2. 产生5－HT和降钙素二种生物特性，产
生类癌综合征、小便5－HAA（五羟吲哚
乙酸）和低血钙症状。

3. 治疗原则：手术切除＋淋巴结清扫。

甲状腺结节的
诊断及处理原则
甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。

一．诊断
（一）病史
1.儿童期甲状腺结节50％是恶性；
2. 男性，特别是年老人的单发结节也多为
恶性；
3. 过去甲状腺正常，突然发现结节，且短
期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。

(二）体检:
1. 多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。

2. 腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小，往往有同侧的淋巴结转移。

（三）扫描（131I或99M锝）：
1. 甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。

2. 甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。

3. 甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘
可清楚、亦可模糊。

4. 热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷
结节不能确定，继续查以下三个方面：
⑴扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐；
⑵75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节；
⑶温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出
现冷结节则为良性。

（四）其它
穿刺细胞学检查（A.B.C）
甲状腺活切；
超声波；
CT；
动脉造影；
经皮甲状腺淋巴造影（TLG）
二．结节的处理原则
多发结节：
一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。

单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待。

手术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应连同包膜和周围1cm 宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。

术后甲状腺干制剂治疗(左甲状腺素钠片）若第一次手术为良性病变，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追根治性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。

思考题或练习题
1.结节性甲状腺肿的手术指征？
2.何谓ＢＭＲ及其计算方法?
3.甲状腺功能亢进手术治疗指征?
4.甲状腺功能亢进的药物术前准备方法?
5.甲亢常用的特殊检查方法?
6.甲状腺功能亢进手术的主要并发症?
7.甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法?
8.何谓分化型甲状腺癌，年龄与分化型甲状腺癌预后的关系？
9.甲状腺癌病理类型、特点及处理原则?
10.甲状腺各类结节的处理原则?
•本章所需掌握内容:
• 1.乳房应用解剖及生理；
• 2.乳房体格检查及辅助检查；
• 3.急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗及预防；
• 4.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗；
• 5.乳房纤维腺瘤的病因、临床表现、诊断及治疗；
• 6.乳腺癌流行病学、病因、病理类型及转移途径、TNM分期、临床表现、诊断、治疗及预防；
•重点：
• 1.乳房疾病特殊检查的选择及检查报告的解读；
• 2.乳房脓肿的诊断、切开引流手术切口的选择；
• 3.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗
• 4.乳腺癌的淋巴转移途径；乳癌的临床表现；乳癌的诊断方法；手术方式及适应证。

•难点：
• 1.乳房的淋巴输出途径和腋区淋巴结分组；
• 2.乳腺癌的TNM分期；
• 3.乳腺癌分子生物学研究进展及乳腺癌分子生物学分型。

•乳房的解剖生理
•15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶
•乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成
•小乳管乳管乳头
乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位
•乳房的淋巴引流途径
四个输出途径
●经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸
导管（左）或右淋巴导管入静脉血流
●向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉
●两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。

●乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏
•乳房的淋巴分组和引流范围
以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：
•Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结
•Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结
•Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结
•乳房检查
一. 视诊：
●一般视诊
⑴对称性
⑵局限性皮肤隆起
⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）
⑷单侧乳房表面静脉
曲张
2、乳头
⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶。

⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿。

⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。

3、乳房皮肤
⑴乳房皮肤红肿乳房炎症。

⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性
乳癌。

⑶乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房
表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。

•二．扪诊：
•乳房检查的顺序
•肿块
•腋窝淋巴结（四组）
•乳头溢液的性状
•乳汁样
•浆液性
•浆液血性
•血性
•粘稠性
•脓性
•水性
•乳头溢液性状与乳腺疾病
●鲜红色血性溢液导管内乳头状瘤导管内癌
●棕褐色溢液导管内乳头状瘤乳腺囊性增生病
●乳汁样溢液生理性内分泌肿瘤
●浆液性无色溢液月经期早期妊娠乳腺囊性增生病
●脓性溢液急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎
•三.特殊检查
（一）乳房的X线检查
1.钼靶摄片：
∙良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高
的脂肪圈，钙化影粗大而分散。

∙恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度
高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。

2.平板静电摄影：有边缘加强效应。

3.乳管造影：乳管内病变的性质。

•
•B型超声结合彩色多普勒检查：
鉴别肿块系囊性还是实质性。

进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。

•热图像：
系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。

•红外线扫描：
利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。

另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。

•（三）. 活组织检查:
组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法
1.活切病检：
有促进癌转移的可能。

2.针吸细胞学检查：
80～90％正确诊断率。

3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织
检查：
此法定位准，取材多，阳性率高。

•（四）其它:
1.同位素32P扫描：
2.乳头溢液涂片细胞学检查：
3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：•乳管内视镜
一种全新的检查方法和诊疗手段
操作简单创伤小
直观乳管内病变
对乳管内微小病变诊断率高
可重复性
•乳腺疾病的分类：
•急性乳腺炎
acute mastitis
•一. 病因:
除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：
1. 乳汁淤积（1）乳头过小或内陷；
（2）乳汁过多或吸奶过少；
（3）乳管不通。

2. 细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳
管侵入。

•二．临床表现:
可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。

•第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；
•第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、
WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；
•第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有
脓。

•三. 治疗：
1. 停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚5mg Tid。

2.局部热敷或理疗。

3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药
物全身应用。

4.脓肿切开引流：
（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部
及乳房后脓肿。

（2）放射状切口：乳房浅脓肿。

（3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；
沟通间隔，充分引流；记清引流
条数目。

•四. 预防:
①纠正乳头内陷；
②养成良好哺乳习慣；
③尽量排空多余乳汁；
④预防乳头损伤；
⑤经常清洁乳头；
⑥注意婴儿口腔卫生。

•乳房囊性增生病
mastopathy
•乳腺囊性增生病的特征：
•常见于25～40岁
•增生发生于：
–腺管周围伴有大小不等的囊肿形成
–腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张
–小叶实质增生
•一. 病因
•与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。

•部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常
•有较多的流产率，症状与月经周期有关。

•二．临床表现
1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。

2. 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，
大小不一，肿块结节状质韧而不硬。

3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。

4. 有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变
硬的单个肿块出现，一旦有，
高度怀疑恶性可能。

•三．治疗
1. 无特殊的方法，但多数在数月～1～2年
间可以自行缓解，多不需特殊治疗。

2. 中药逍遥散。

3. 雄激素、三苯氧胺。

4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变
时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显
著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变
时，则行乳房根治性切除术。

•乳房纤维腺瘤
breast fibroadenoma
•一. 病因
•与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。

•18～25岁多发；15％为多发性。

•最常见的乳房良性肿瘤（3/4）
•二．临床表现
•主要是乳房肿块，与月经周期无关。

•多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。

•质硬、光滑、活动。

•有恶变的可能。

•手术切除，肿块应常规送病检。

•乳管内乳头状瘤
intraductal papilloma
•一. 病理
•可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。

•多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。

•二．临床表现
1．乳头血性溢液：
2 局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞
乳管时。

3. 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压
肿块出现乳头溢液。

4 可以经乳管造影见有膨大的乳管。

•三、辅助检查
•乳管造影
•乳管内视镜
•三．处理
因有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。

1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在
内的乳腺组织。

2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。

3. 恶变时行乳癌根治术。

•乳腺癌
•流行病学资料
全球范围：乳腺癌发病率均逐年上升
美国
1930发病率持续上升，1940-1982升高65%
1973-1995乳腺癌发病率上升了10%-51%。

1950亚洲低发国家乳腺癌发病率几乎翻番
•一. 病因
1、发病二个高峰期：。