周围血管和淋巴疾病

• 病理：
– – – – 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘
2、临床表现和诊断
• 表现：
– 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性 血肿 – 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经 损伤症状；休克 – 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部 持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿
（9）治疗
– 非手术治疗：
• 目的：降低血脂，稳定动脉斑块，改善血液高凝状态，扩张血 管与促进侧支循环形成。
• 控制体重、禁烟、适量锻炼。 • 药物治疗：扩张血管药物、抗血小板聚集药物、降脂药物等。
– 手术治疗：
• 经皮腔内血管成形术（PTA)合并支架术 • 动脉内膜剥脱术
• 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股 动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉
腹壁浅静脉 阴部外静脉
股内侧浅静脉
（2）下肢深静脉 胫前、胫后、腓静脉 腘静脉 股静脉 （3）小腿肌静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉 （4）交通静脉：穿过深筋膜连接深、浅静脉
大隐静脉
小隐静脉
足背静脉网 足背静脉弓
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解剖结构与血流动力学
数量多,管腔大、管壁薄、弹性小、血流速度慢 特点：
①静脉瓣 ②浅静脉最后注入深静脉。 ③静脉的交通比较丰富
• 急救止血：
– 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带， 记录时间；血管钳钳夹止血
• 手术处理：
– 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓
– 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎。
• 修复方法：①侧壁缝合术②补片移植术③端端吻合术④血管移植术
– 血管腔内治疗：置入覆膜支架修复血管破裂口
• 运动性色泽改变
– 运动后肢体远侧皮肤呈苍白色——动脉供血不足
• 体位性色泽改变
– Buerger试验：观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。
• 色素沉着
– 常见于静脉瘀滞的下肢小腿远侧1∕3的“足靴”区
（6）血管形态改变
• 动脉形态改变：
– 搏动减弱或消失 – 杂音及震颤 – 形态和质地：粥样硬化或炎症病变后，动 脉可以呈屈曲状、硬变或结节等变化
血栓闭塞性脉管炎
（4）临床表现及分期
– 第一期 局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走 性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭 塞）。 – 第二期 营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营 养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活。 – 第三期 组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为 持续性，坏死肢端常自行脱落。
（5）辅助检查
– 一般检查：
• 跛行距离和跛行时间 • 皮温测定 • 肢体抬高试验（Buerger试验）
特殊检查：

彩色多普勒超声 节段动脉压测定


DSA
MRA、CTA
• 治疗
– 1.一般治疗：戒烟、防寒防潮、患肢保暖，但不应使用热疗，适度锻炼，
促进侧枝循环建立等。 – 2.药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板聚集药物等。
右臂收缩压
左臂收缩压
右踝收缩压
左踝收缩压
ABI的诊断标准： （正常值0.9-1.3）
① 静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾 病的敏感性为90％左右，特异性约95％； ② ABI 0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；
③ ABI<0.4：提示重度周围动脉疾病；
• 截肢术
球囊扩张及支架置入术
旁路转流术
2、血栓闭塞性脉管炎（TAO）
（1）定义：
– 血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段
性、反复发作性的血管炎性病变，又称Buerger’s病。
– 好发于男性青壮年。
（2）病因和诱因
– 吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊 乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；高凝状态。
• 感觉异常
– 麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。
• 感觉丧失
– 严重动脉缺血性病变时，出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失，如 病情进展，则深感觉丧失并伴主动活动障碍。
（3）皮肤温度改变
• 检查方法：指背比较测温，皮温计，变温带 • 皮温与通过肢体的血液流量相关
– 动脉阻塞性疾病：皮温降低
– 静脉性阻塞性疾病：皮温升高 – 动静脉瘘：局部皮温明显升高 – 周围血管痉挛或舒张---影响血流量---肢体温度改变（雷诺综合征）
（3）病理改变
– 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展。 – 病变呈节段性，两段之间血管比较正常。 – 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞、成纤维 细胞增生，淋巴细胞浸润，管腔被血栓堵塞。 – 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广
泛纤维组织形成，包埋静脉和神经。
– 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变。
腘动脉远侧主干动脉。
– 动脉狭窄或闭塞，多平面、多节段分布，下肢动脉慢性缺血表现。
（3）发病机制
– 内膜损伤及平滑肌细胞增生
– 血流对内膜的损伤 – 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积
（4）高危因素
– 高脂血症 – 高血压 – 吸烟 – 糖尿病 – 肥胖
（5）病理改变：动脉粥样硬化
（6）临床表现
– 症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧枝代偿的程度相关
– 早期症状为患肢冷感、苍白；
– 逐渐出现间歇性跛行； – 后期患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛 – 最后出现肢体远端缺血性坏疽或溃疡
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（7）Hale Waihona Puke Baidu助检查：
– 血脂、ECG、心功能、眼底 检查 – 彩色多普勒超声 – 踝肱指数（ABI）
– DSA
– MRA、CTA
踝肱指数（ABI）
右侧 ABI ＝右踝收缩 压高值 / 双上肢收缩 压高值 左侧 ABI ＝左踝收缩 压高值 / 双上肢收缩 压高值 右侧TBI＝右趾收缩压高值 /双上肢收缩压高值 左侧TBI＝左趾收缩压高值 /双上肢收缩压高值
– 3.抗生素及镇痛药对症处理。
– 4.高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组 织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效 较明显。 – 5.手术疗法：包括旁路转流术，腔内血管成形术，带血管蒂大网膜移植 术，腰交感神经节切除术等，但都对部分病人有一定疗效。 – 6.已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，组织已发生不 可逆性坏死时，应考虑不同平面的截肢术
下肢静脉血流能对抗重力向心回流主要依赖：
①静脉瓣膜向心单向开放功能 ②肌关节泵 ③其他因素：负压作用
静脉瓣
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1、原发性下肢静脉曲张
（1）病因：
– 先天性因素：静脉壁薄弱，瓣膜缺陷
– 后天性因素：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便 秘，浅静脉内压力增高。
（2）病理：
– 隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心
– 缺血再灌注损伤。
（3）临床表现：
– 5“P”：疼痛(pain)、感觉异常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉 (pulselessness)、苍白(pallor) – 全身影响：左心衰竭、休克、高钾血症、肌红蛋尿、代谢性酸中 毒、肾功能衰竭。
（4）检查和诊断：
– 病因+症状→诊断+检查→定位诊断
– 狭窄 – 闭塞 – 扩张 – 破裂
– 静脉瓣膜关闭不全
2、临床表现
疼痛 肿块
肿胀 感觉异常
周围血管疾病
组织丧失
色泽改变 血管形态改变 皮肤温度异常
（1）疼痛
• 间歇性疼痛
– 运动性疼痛：间歇性跛行（Claudication），跛行时间、跛行距离 – 体位性疼痛：肢体所处体位因与心脏平面不同而影响血流状态，可激发或
④ ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血 管功能仪检查；
CTA
MRA
DSA
（8）诊断与分期
年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病，
结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊
断即可确立。 病情严重程度可按Fontaine法分为四期。 Fontaine分期 I期 II期 III期 IV期 临床症状 轻微主诉期 间隙性跛行期 静息性疼痛期 组织缺血坏死期
歇性跛行或静息痛； – 静脉性溃疡：多发于“足靴”区；
– 神经性溃疡
• 坏疽：
– 干性坏疽：无继发感染，很少或无臭味， 在失活和存活组织之间有明确的分界线 – 湿性坏疽：并发感染，有恶臭，边缘组 织有炎症反应
二、周围血管损伤
1、病因和病理
• 病因：
– 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作； 钝性：挤压、挫伤、外来压迫 – 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急 骤减速的血管震荡伤
• 辅助检查：
– 超声多普勒：在创伤以远部位检测，单相低抛物线波形提示近端动脉 阻塞；舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波提示近端动静脉瘘 – CTA：能显示血管损伤的部位及范围 – 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范 围 – 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围
3、治疗
外伤性假性动脉瘤合并动-静脉瘘
刀伤
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三、动脉疾病
1、动脉硬化性闭塞症（ASO）
（1）定义：
– 动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化病变的重要组成部分，表现为动 脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组 慢性缺血性疾病。
（2）特点：
– 多见于50岁以上中老年人，男性多见。 – 发生于大中动脉，腹主动脉远侧、髂-股-腘动脉最多见，后期累及
• 静脉形态改变：
– 静脉曲张，炎症时局部出现硬结、压痛， 并与皮肤粘连
（7）肿块
• 搏动性肿块：
单个、边界清的膨胀性搏动性肿
块，提示动脉瘤或假性动脉瘤 肿块边界不清，可能为蔓状血管 瘤
• 无搏动性肿块：
浅静脉局限性扩张，海绵状血管
瘤，淋巴管瘤
（8）组织丧失
• 溃疡：
– 缺血性溃疡：好发于肢体远侧，常有间
周围血管和淋巴管疾病
E d i t y o u r s l o g a n h e r e
龙腾
中山大学临床学院外科学
目 录『contents』
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概述
血管损伤
动脉疾病
静脉疾病
淋巴管疾病
一、概论
1、周围血管疾病概述
• 定义：
– 主要指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。
• 基本病理改变：
– 2、手术疗法
• ①切开动脉直接取栓 • ②Fogarty球囊导管取栓
• 术后严密观察肢体血供情况，继续治疗相关的内科疾病
四、静脉疾病
解剖结构与血流动力学
（1）下肢浅静脉 1）小隐静脉 2）大隐静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 阴部外静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉
旋髂浅静脉 股静脉 隐静脉裂孔 股外侧浅静脉
缓解疼痛
– 温差性疼痛：因温度改变而激发或缓解肢体疼痛 – 特发性疼痛：多位于小腿和足部，为肌痉挛性疼痛
• 持续性疼痛，又称静息痛（rest pain）
– 动脉性静息痛 – 静脉性静息痛
– 炎症及缺血坏死性静息痛
（2）感觉异常
• 倦怠沉重感
– 久站、久走后出现肢体沉重、疲倦，休息、平卧或抬高患肢后缓解。
• 皮温：变温带
• 彩超、MRA、CTA • DSA • ECG，心脏X线，生化和酶学检查
（5）治疗:
– 原则：定位诊断明确, 积极手术治疗 – 1、非手术治疗：
• 适应征：①小动脉栓塞；②全身情况不能耐受手术者；③肢体已出现明显
坏死，手术已不能挽救患肢；④栓塞时间较长或有良好侧枝建立可以维持 肢体的存活者。 • 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物
3、动脉栓塞
（1）病因：
– 根据栓子来源：
• 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜
• 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落
• 医源性：折断导管、栓塞材料、植入材料等 • 其他：癌栓、羊水栓塞、空气栓塞等
（2）病理：
– 早期血管痉挛，内皮细胞变性，血栓形成。 – 严重缺血6~12h后，组织可发生坏死。
（4）肿胀
• 静脉性肿胀：
– 凹陷性，浅静脉曲张，色素沉着，溃疡 形成
• 动静脉瘘（AVF）：
– 局部肿胀，皮温升高，震颤杂音
• 淋巴性肿胀：
– 象皮肿
（5）皮肤色泽改变
• 正常和异常色泽
– 皮色苍白或发绀，伴皮温降低——动脉供血不足 – 皮色暗红，伴皮温升高——静脉淤血
• 指压性色泽改变
– 动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀区指压后不出现暂时性苍白，提示局 部组织发生不可逆性缺血性改变