急性缺血性脑卒中的临床研究回顾

2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾

2010年4月第7卷第1O期?专家论坛?

2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾

胡文立

(首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科,北京100020)

【关键词】急性缺血性脑卒中;临床研究;回顾

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1673—7210(2010)04(a)一005—04

较之2008年脑血管临床研究领域多项大型随机对照试

验的发表,2009年则相对平静,但更为细化的研究和既往大

型研究的再分析,带给我们的启示可圈可点.现就2009年缺

血性脑卒中急性期救治领域发表的一些重要文献进行回顾.

1溶栓

2008年发表的欧洲合作组急性脑卒中研究11I(European CooperativeAcuteStrokeStudym,ECASSm)的研究结果再

度证实了静脉tPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时

间窗扩展到4.5h【l】,而国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组

织(SafeImplementationofThrombolysisinStroke-International StrokeThrombolysisRegister.SITS—ISTR)研究也认为.缺血性

卒中发生3～4.5h内使用tPA仍然是安全的田.

上述研究结果的发表,直接促成了美国心脏病协会(AHA)

对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血

性脑卒中静脉tPA溶栓治疗扩展时间窗的建议,该建议认

为对发病3h内的患者,应遵循早期的指南推荐,虽然已

经有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗,获益越多,

应避免评价的延误和延期给药.对发病3～4.5h接受治疗

的患者.除满足3h溶栓的入选标准外,还要排除如下患

者:年龄>80岁,口服抗凝药,基线NIHSS评分>25分,同

时有糖尿病和既往卒中史等4种情况.最后,建议认为还

需进一步复习研究资料【31.

ECASS11I对821名发病3.0～4.5h治疗的急性缺血性脑

卒中患者,随机给予静脉tPA或安慰剂治疗,主要终点为90d

的伤残情况,结果显示,tPA组转归良好率为52.4%,显着高

于安慰剂组(45.2%)(P_0.04);次要终点,即对联合4种神经

功能与残疾评分的整体分析亦显示tPA组优于安慰剂组(P< 0.05).颅内出血的发生率tPA组明显高于安慰剂组(0.001),

死亡及其他严重不良事件组间差异则无统计学意义【lJ. ECASSm的研究者于2009年末发表了该研究其他转归

和亚组分析的结果,依旧是支持扩展的溶栓时间窗.对其他

终点的分析显示,虽然不是所有的终点都有显着意义,但都

显示了支持tPA的明确的趋势,亚组分析显示对不同年龄段

(<65岁:0R1.61;≥65岁:OR1.15;尸l=0.230)和基线NIHSS

评分(0～9分:1.28;10～19分:1.16;≥20分2.32;0.631)者,

均可获益.而症状性颅内出血则似乎与之前是否应用抗血小板

药物(P=0.962)和发病治疗时问(181~2l0分:1.62;211-240分:

1.97:241～270分:3.15:P=O.761)无关,而年龄I>65岁(<65岁: 0.74:≥65岁:5.79;P=-0.004)则是出血的危险因素问.

去氨普酶(desmoteplase)是一种来自墨西哥吸血蝙蝠唾

液的新型重组组织型纤维蛋白酶原激活剂,去氨普酶治疗急

性缺血性脑卒中试验(desmoteplaseinacuteischemicstroketri—

al,DIAS)则试图解答如下问题:①去氨普酶治疗脑卒中的安

全性和有效性;②多模脑影像技术是否能选择那些可从再灌

注治疗获益的患者.在DIAS一1研究中,对发病3-9h的急性

缺血性脑卒中患者在影像学指导下(PWI/DWI失匹配)静脉

给予去氨普酶,结果显示去氨普酶安全性良好,经其治疗的

患者的血管再通率增加,临床预后较好嘲.去氨普酶治疗急性

缺血性脑卒中剂量扩大试验(DoseEscalationofDesmoteplase forAcuteIschemicStroke,DEDAS)亦证实其安全性并可以改

善临床结局[61.

DIAS一2研究试图进一步明确临床应用去氨普酶的风险

效益比,并使去氨普酶的作用最大化.该研究为一前瞻,双

盲,安慰剂对照,单一给药研究,探讨90txg/kg和125t~g/kg

这两种不同剂量的去氨普酶的效果和安全性.该研究对发病3-9h接受治疗者,NIHSS评分4～20分,且经MRI(PWI/DWI) 或灌注CT证实至少存在20%的缺血半暗带,按1:1:1的比例随机给予90txg/kg,125I~g/kg去氨普酶或安慰剂.共186人

接受治疗,各组分别为57人,66人和63人.主要转归为90d

的临床改善率,以同时获得NIHSS评分(改善≥8分或评分≤1分),巴氏指数(75～100)及改良Rankin评分(0～2)认为临床改善.次要转归为30d梗死体积的变化,症状性颅内出血的

发生率及死亡率.研究发现90Ixg/kg组90dI临床改善率为47%,125Ixg/kg组为36%,安慰剂组为46%,较之安慰剂,去

氨普酶并未显示临床获益.颅内出血的发生率分别为3.5%, 4.5%和0,总的死亡率为11.0%,各组分别为5.0%,21.0%和6.0%.125~g/kg剂量组的死亡率大于90~g/kg剂量组和安

慰剂组.这一变化并不能用治疗组脑出血发生率较高来解释,而DIAS一1研究也并未有这种情况,不太像是药物所致, 一

个解释就是研究样本量小,偶然因素导致.再就是DIAS一2 研究大部分患者没有出现血管闭塞,这也许是该研究未得到阳性结果的一个原因[-0.

急性基底动脉闭塞约占及急性缺血性脑卒中的3.O%,

但其死亡率高达80%～90%,极少数的存活者也大都遗留严重残疾.一项对已发表的420例急性基底动脉血栓形成性脑卒中溶栓治疗的病例报道的系统分析发现,静脉溶栓(78%,59/