创伤性休克护理查房
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感染性休克护理查房【43页】
〔1〕首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血 管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素〔 加用或替代);
〔2〕以肾上腺素为优先替代选择；
〔3〕可使用血管加压素(0.03u/min)；
〔4〕多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心 输出量低下或心率慢的患者。
五、治疗原那 么
7
正性肌力药
心功能不全或补液后依然存在低灌注时可 加用多巴酚丁胺。
五、治疗原那 么
14 应激性溃疡预防
〔1〕建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预 防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂〔建议首选质子 泵抑制剂〕； 〔2〕对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应 激性溃疡出血。
15 确立治疗目标
〔1〕对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行 沟通； 〔2〕应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治
〔2〕ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； 〔3〕建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症〔Paco2
高于正常，称允许性高碳酸血症〕； 〔4〕建议使用最低PEEP来防止肺泡在呼气末塌陷； 〔5〕建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水
平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和 VAP； 〔6〕建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污 减少VAP的发生。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
一、定义
全球每年1800万人发生严重感 染，每日大约有1400人死于严 重感染。 病死率达20%~63%，是ICU的首 要致死原因。
二、病因
• (一)病原菌
• 感染性休克的常见致病菌为： • 革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。 • 革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。 • 某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌
产科休克护理查房PPT
• 患者及家属沟通技巧
● 尊重与关心：尊重患者及家属的意见和感受，关心他们的需求和问题。 ● 耐心与细心：在沟通过程中保持耐心和细心，不厌其烦地解答患者及家属的疑问。 ● 保密与保护：对患者及家属的隐私和信息保密，保护他们的权益不受侵犯。 ● 及时反馈：及时向患者及家属反馈病情和治疗进展，让他们了解自己的状况和医生的建议。 患者及家属沟通技巧
感谢您的耐心观看
汇报人：
添加副标题
产科休克护理查房
汇报人：
目录
CONTENTS
01 护理人员
02 患者病情评估
03 护理措施及效果
04 团队协作与沟通
05 护理质量与安全
06 总结与建议
护理人员：XX医院XX科室-XX
患者病情评估
患者基本信息
姓名、年龄、性别、 籍贯
职业、婚姻状况、 生育史
就诊原因、主诉、 症状
家族史、用药史、 过敏史
方案
护理效果评估
评估指标：心率、 血压、呼吸、体温 等生命体征指标
评估方法：观察、 记录、分析
评估结果：及时 调整护理措施， 提高护理效果
评估意义：为患 者提供更加科学、 有效的护理服务
团队协作与沟通
医护沟通协作方式
明确角色与职责：医护人员之间明确各自的角色和职责，确保工作有序进行 有效沟通：医护人员之间保持有效沟通，及时传递信息，共同解决问题 协作配合：医护人员之间相互协作，密切配合，共同应对产科休克等紧急情况 培训与学习：加强医护人员的培训和学习，提高团队协作和沟通能力，确保患者安全
质量改进：分析当前护理质量存在的问题和不足，提出改进措施和建议，以提高护理质量。
患者满意度：调查患者对护理质量的满意度，了解患者的需求和意见，进一步改进护理服务。
● 尊重与关心：尊重患者及家属的意见和感受，关心他们的需求和问题。 ● 耐心与细心：在沟通过程中保持耐心和细心，不厌其烦地解答患者及家属的疑问。 ● 保密与保护：对患者及家属的隐私和信息保密，保护他们的权益不受侵犯。 ● 及时反馈：及时向患者及家属反馈病情和治疗进展，让他们了解自己的状况和医生的建议。 患者及家属沟通技巧
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产科休克护理查房
汇报人：
目录
CONTENTS
01 护理人员
02 患者病情评估
03 护理措施及效果
04 团队协作与沟通
05 护理质量与安全
06 总结与建议
护理人员：XX医院XX科室-XX
患者病情评估
患者基本信息
姓名、年龄、性别、 籍贯
职业、婚姻状况、 生育史
就诊原因、主诉、 症状
家族史、用药史、 过敏史
方案
护理效果评估
评估指标：心率、 血压、呼吸、体温 等生命体征指标
评估方法：观察、 记录、分析
评估结果：及时 调整护理措施， 提高护理效果
评估意义：为患 者提供更加科学、 有效的护理服务
团队协作与沟通
医护沟通协作方式
明确角色与职责：医护人员之间明确各自的角色和职责，确保工作有序进行 有效沟通：医护人员之间保持有效沟通，及时传递信息，共同解决问题 协作配合：医护人员之间相互协作，密切配合，共同应对产科休克等紧急情况 培训与学习：加强医护人员的培训和学习，提高团队协作和沟通能力，确保患者安全
质量改进：分析当前护理质量存在的问题和不足，提出改进措施和建议，以提高护理质量。
患者满意度：调查患者对护理质量的满意度，了解患者的需求和意见，进一步改进护理服务。
创伤性休克查房
04
教育与支持：向患者及家属解释疼痛原因、治疗方法及注意事项，提供心理支持
心理护理
建立良好的护患关系，倾听患者的感受和需求
提供心理支持，帮助患者面对创伤和疾病
鼓励患者参与康复活动，增强自信心和自我价值感
提供心理教育，帮助患者了解创伤性休克的相关知识和应对方法
营养支持
评估患者营养状况，制定个性化营养方案
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
汇报人：_
护理措施：调整饮食结构，增加营养摄入
监测指标：体重、血红蛋白、白蛋白等
循环血量不足
原因：创伤性休克导致循环血量减少
症状：头晕、乏力、心慌、呼吸急促等
护理措施：补充血容量，维持正常血压
预防措施：密切观察病情，及时发现并处理循环血量不足的问题
潜在并发症
01
感染：伤口感染、肺部感染等
05
营养不良：食欲不振、体重下降等
04
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
遵循医嘱，按时服药，避免擅自停药或更改药物剂量
06
预防措施及生活习惯建议
定期进行身体检查，及时发现并治疗疾病
保持良好的生活习惯，如规律的作息、健康的饮食等
避免吸烟、酗酒等不良习惯
学习急救知识和技能，提高自救互救能力
加强锻炼，提高身体素质和免疫力
遵守交通规则，避免交通事故的发生
03
器官功能障碍：肾功能衰竭、呼吸衰竭等
02
血栓形成：下肢静脉血栓、肺栓塞等
04
心理问题：焦虑、抑郁等
伤口愈合不良：伤口不愈合、感染等
06
疼痛管理
01
评估疼痛程度：使用疼痛评分量表进行评估
02
药物治疗：使用镇痛药物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等
icu护理查房范文
ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间： 2009年05月22日16：00 地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、正文：2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房时间：2009年05月22日16：00地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记录：徐芳主持人汤俭芳：我们本日查的是209床，王超堂，男，75岁，诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。
经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目，从而进步赐顾帮衬护士质量。
下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。
梅盘琴护师：209床王超堂男 40岁入院号345467，患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院，联合帮助查抄诊断“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。
患者被送至急诊时血压测不到，即予以抗休克治疗，并行腹穿抽到不凝血，血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术，于18：30送入病房，即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。
当时查体：T：35.5℃ P:101/分 R：11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒，双瞳对等2.0mm,光反响消失，气管插管通畅，呼吸机帮助呼吸，胃肠减压管一根，右侧胸腔闭式引流管一根，双侧腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏巩固，右颈内静脉置管在位通畅。
护理查房模板(1)
创伤性湿肺
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st
创伤性休克护理查房PPT
监测指标：观察尿量、中心静脉压、血压等指标，评估液体复苏效果
并发症预防：注意预防电解质紊乱、酸碱失衡等并发症的发生
循环系统不稳定处理方法
补充血容量：根据休克程度及时补 充血容量，以维持有效循环
纠正酸中毒：通过补液、纠酸等措 施纠正酸中毒，以维持酸碱平衡
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
应用血管活性药物：在循环不稳定 的情况下，可适当应用血管活性药 物如多巴胺、去甲肾上腺素等
循环系统监测与护理
监测指标：心率、血压、呼吸、 体温等
护理措施：保持呼吸道通畅、控 制输液速度、观察尿量等
效果评价：根据监测指标的变化， 及时调整护理措施
注意事项：密切观察病情变化， 及时发现并处理并发症
呼吸系统监测与护理
监测指标：呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度等 护理措施：保持呼吸道通畅、吸氧、雾化吸入等 效果评价：呼吸平稳、血氧饱和度正常等 注意事项：注意观察呼吸情况，及时处理异常情况
效果评价及改进措施
效果评价：对护理措施的效果进行评估，包括患者病情改善情况、并发症发生率等 改进措施：根据效果评价结果，提出针对性的改进措施，提高护理质量
护理问题及处理方法
液体复苏不足或过量处理方法
液体复苏不足：根据患者情况及时调整输液速度和量，确保有效循环血容量充足 液体复苏过量：密切观察患者生命体征，如出现心衰、肺水肿等迹象，及时减慢 输液速度或停止输液
肾功能保护与护理
监测肾功能指标：包括尿素氮、肌酐、 尿蛋白等，及时发现肾功能异常
调整输液速度：避免过快输液导致肾脏 负担加重
预防感染：保持伤口清洁，避免感染导 致肾脏炎症
饮食调整：限制蛋白质摄入，减轻肾脏 负担
心理护理：减轻患者焦虑情绪，提高治 疗依从性
并发症预防：注意预防电解质紊乱、酸碱失衡等并发症的发生
循环系统不稳定处理方法
补充血容量：根据休克程度及时补 充血容量，以维持有效循环
纠正酸中毒：通过补液、纠酸等措 施纠正酸中毒，以维持酸碱平衡
添加标题
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应用血管活性药物：在循环不稳定 的情况下，可适当应用血管活性药 物如多巴胺、去甲肾上腺素等
循环系统监测与护理
监测指标：心率、血压、呼吸、 体温等
护理措施：保持呼吸道通畅、控 制输液速度、观察尿量等
效果评价：根据监测指标的变化， 及时调整护理措施
注意事项：密切观察病情变化， 及时发现并处理并发症
呼吸系统监测与护理
监测指标：呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度等 护理措施：保持呼吸道通畅、吸氧、雾化吸入等 效果评价：呼吸平稳、血氧饱和度正常等 注意事项：注意观察呼吸情况，及时处理异常情况
效果评价及改进措施
效果评价：对护理措施的效果进行评估，包括患者病情改善情况、并发症发生率等 改进措施：根据效果评价结果，提出针对性的改进措施，提高护理质量
护理问题及处理方法
液体复苏不足或过量处理方法
液体复苏不足：根据患者情况及时调整输液速度和量，确保有效循环血容量充足 液体复苏过量：密切观察患者生命体征，如出现心衰、肺水肿等迹象，及时减慢 输液速度或停止输液
肾功能保护与护理
监测肾功能指标：包括尿素氮、肌酐、 尿蛋白等，及时发现肾功能异常
调整输液速度：避免过快输液导致肾脏 负担加重
预防感染：保持伤口清洁，避免感染导 致肾脏炎症
饮食调整：限制蛋白质摄入，减轻肾脏 负担
心理护理：减轻患者焦虑情绪，提高治 疗依从性
创伤性休克护理查房
P7 目标
潜在并发症：坠积性肺炎与体位改变有关 住院期间无坠积性肺炎的发生
I
O
2019/8/18
1 半坐卧位 2 鼓励患者咳嗽 3遵医嘱使用消炎化痰药 4定时翻身，床上适当活动
5雾化吸入 6做好口腔护理。避免口腔的感染
患者未发生坠积性肺炎
术后护理问题目标措施评价
P8 目标
有皮肤完整性受损的危险： 与卧床，疼痛不敢活动有关
• 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
• 5.心电监测 心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过 速
临床特点 “5P”征
• 皮肤苍白(pallor) • 冷汗(perspiration) • 神志淡漠(prostation) • 脉搏细弱(pulselessness) • 呼吸急促(pulmonary deficiency)
克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。 • 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 • 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 • 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。 • 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。
(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。 • 尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要的指标。 • 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量 • 假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之间，以防
止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。 • 测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾功能障
医院创伤性休克患者急救流程
医院创伤性休克患者急救流程创伤性休克是指由于机体遭受严重创伤后如挤压伤、撕脱伤、冲击伤等致伤因素后，引起的内脏、肌肉组织及神经中枢损伤，直接或间接导致组织器官灌注异常，组织细胞缺氧及器官功能异常的病理生理过程。
合并创伤性休克往往提示伤情危重，及早明确休克原因并采取针对性措施，是创伤性休克急救的要点。
（一）创伤性休克的伤情评估1.尽早明确休克原因：通过急救现场询问目击者，勘察现场环境及查看患者伤情等方式初步推测休克原因。
如致伤因素有内脏损伤的可能，或肉眼可见活动性出血，严重骨盆骨折及烧伤等，应首先考虑失血性休克，此类是创伤性休克的最主要类型。
如合并胸部损伤、大量血气胸，连枷胸，张力性气胸及心包压塞、心肌挫伤等，应首先考虑心源性休克，此类在胸部创伤的患者中最为多见。
如有头部及高位脊柱外伤史，同时合并神经系统查体阳性体征等，应首先考虑神经源性休克。
此类在颅脑及高位脊髓损伤中最为常见。
感染性休克一般发生于创伤治疗的后期，与机体免疫力底下，耐药菌感染及创伤坏死组织感染等多种因素相关。
在分析休克原因的同时，需时刻警惕多种休克因素并存的情况，如神经源性休克合并失血性休克等，以免延误诊治。
2.现场伤情评估：器官功能是评估创伤性休克程度及评判预后的直接标准，急救现场环境、人力及救援资源有限，需通过简洁有序的评估方式评估伤情并迅速后送，进一步救治。
包括：（1）意识状态可反应脑组织灌注情况，患者神志清楚，反应良好，说明伤情较轻。
若出现体位性低血压表现，说明循环血量不足，若进一步加重，出现神志淡漠、嗜睡等，说明伤情严重。
（2）循环功能判断可从头至脚的顺序判断，如检查伤者面色、口唇黏膜，肢端皮温，甲床颜色，脉搏等情况。
（3）血压血压不是诊断休克的唯一标准，在各种代偿机制作用下，休克早期血压下降往往不明显，容易掩盖病情。
但血压的动态监测对休克患者的病情判断及指导治疗有重要价值。
（4）尿量尿量是反应肾血流灌注的重要指标，当伤者尿量减少时需警惕失血性休克或急性肾功能损伤。
创伤性休克患者护理查房ppt课件
定义
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器 损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循 环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综 合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单 纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。因此在抢救过 程中必须分秒必争,立刻制定抢救计划，严格无菌操作技术， 全力以赴进行抢救。
病程简介
2016-03-27 15:31以“外伤致下腹、会阴部出血”为主诉， 急诊收入ICU。
急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协 助进一步治疗。
病程简介
血常规：白细胞34.22×10^9/L，患者多发外伤、创伤重， 创伤性休克状态，患者中性粒细胞百分比64.2 %，评估结 果可信，考虑血白细胞升高与外伤应激有关，已给予抗菌 药物预防感染，激素抗休克、抗炎症反应治疗，减轻应激 反应
入院诊断
一、多发外伤：1、下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面 积皮肤撕脱伤，血管、神经损伤？2、骨盆骨折；3、右股 骨骨折；4、创伤性湿肺？5、其他外伤待排；
二、创伤性、失血性休克； 三、水电解质酸碱平衡紊乱（低钾血症，代谢性酸中毒）。
诊疗计划
1、吸氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸； 2、预防感染、破伤风抗毒素应用，止血、输血对症治疗，
4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床 边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及 生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知 医生，及时处理。
相关知识
5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持 引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、 量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。
输液抗休克治疗； 3、抑酸、营养心肌等脏器保护药物应用； 4、维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗，防治并发症；
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器 损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循 环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综 合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单 纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。因此在抢救过 程中必须分秒必争,立刻制定抢救计划，严格无菌操作技术， 全力以赴进行抢救。
病程简介
2016-03-27 15:31以“外伤致下腹、会阴部出血”为主诉， 急诊收入ICU。
急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协 助进一步治疗。
病程简介
血常规：白细胞34.22×10^9/L，患者多发外伤、创伤重， 创伤性休克状态，患者中性粒细胞百分比64.2 %，评估结 果可信，考虑血白细胞升高与外伤应激有关，已给予抗菌 药物预防感染，激素抗休克、抗炎症反应治疗，减轻应激 反应
入院诊断
一、多发外伤：1、下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面 积皮肤撕脱伤，血管、神经损伤？2、骨盆骨折；3、右股 骨骨折；4、创伤性湿肺？5、其他外伤待排；
二、创伤性、失血性休克； 三、水电解质酸碱平衡紊乱（低钾血症，代谢性酸中毒）。
诊疗计划
1、吸氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸； 2、预防感染、破伤风抗毒素应用，止血、输血对症治疗，
4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床 边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及 生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知 医生，及时处理。
相关知识
5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持 引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、 量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。
输液抗休克治疗； 3、抑酸、营养心肌等脏器保护药物应用； 4、维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗，防治并发症；
休克病人护理查房
03
休克病人的护理措施
保持呼吸道通畅
保持病人平卧位
吸氧
将病人置于平卧位，以利于呼吸和静 脉回流。
根据病情给予吸氧，以改善组织缺氧 。
及时清理呼吸道
密切观察病人的呼吸情况，及时清理 呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
建立静脉通道
01
02
03
快速补液
迅速建立静脉通道，保证 及时补液，以恢复血容量 和血压。
于90mmHg或脉压小于 20mmHg提示休克。
心率
监测病人的心率，了解心脏的代偿 情况。心率加快提示心脏代偿良好 ，但过快的心率也可能导致心肌耗 氧量增加。
呼吸
监测病人的呼吸频率和深度，了解 呼吸系统的代偿情况。呼吸加快、 加深提示呼吸系统代偿良好。
意识状态评估
意识清晰度
观察病人是否清醒，对周围环境 是否有反应。意识模糊或昏迷提 示病情严重。
。
治疗效果
经过积极有效的护理和治疗，病 人的病情得到了控制，生命体征
逐渐平稳。
下一步工作计划
01
02
03
04
继续密切观察病人病情变化， 及时调整护理措施。
加强与医生的沟通，了解病人 病情和治疗方案的变化。
做好病人的心理护理，减轻其 焦虑和恐惧情绪。
定期组织护理查房，提高护理 人员的专业水平和应对能力。
重视。
解释病情
向病人解释休克的原因 和治疗方法，让他们了 解病情，从而增强信心
。
鼓励积极配合
鼓励病人积极配合治疗 ，增强战胜疾病的信心
。
沟通技巧培训
倾听技巧
医护人员应耐心倾听病人的诉 求和意见，了解他们的需求。
表达清晰
在沟通过程中，医护人员应使 用简单明了的语言，避免使用 过于专业的术语。
损伤性休克护理查房PPT
05 评 价 护 理 效 果 ： 对 护 理 效 果 进 行 评 价 ， 及 时 发 现 问
题并进行改进，不断提高护理质量。
02 优 化 护 理 流 程 ： 根 据 护 理 目 标 ， 对 现 有 的 护 理 流 程
进行全面梳理和优化，包括评估、诊断、计划、实 施和评价等环节。
04 实 施 护 理 措 施 ： 按 照 护 理 计 划 ， 采 取 有 效 的 护 理 措
家属心理支持与关怀
及时告知家属患者病情
给予家属心理安慰与支持
指导家属正确照顾患者
鼓励家属积极配合治疗
监测体温变化：及时发现 感染迹象
多器官功能衰竭预防与处理
早期识别与预防：密切观察病情变化，及时发现并处理潜在的并发症 保持有效循环：确保充足的血容量和有效的循环，防止器官缺血缺氧 纠正酸中毒：及时纠正酸中毒，保持酸碱平衡，防止器官功能损害 营养支持：提供足够的营养支持，增强机体抵抗力，预防感染等并发症 心理护理：关注患者心理变化，提供心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪
02 感染、创伤等。这些因素可导致有效循环血容量减少，组织灌注不
足，细胞代谢紊乱和器官功能损害。
临床表现
皮肤苍白、四肢 厥冷
尿少或无尿
脉搏细速或不能 触及
意识模糊或昏迷
诊断与鉴别诊断
诊断标准：根据临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断 鉴别诊休克等 诊断流程：详细询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查 注意事项：及时诊断、准确鉴别，为后续治疗提供依据
生命体征监测
监测频率：每15-30分钟监测 一次
监测内容：体温、脉搏、呼吸、 血压、尿量等
异常情况处理：及时报告医生， 采取相应措施
记录要求：详细记录监测结果 及处理措施
题并进行改进，不断提高护理质量。
02 优 化 护 理 流 程 ： 根 据 护 理 目 标 ， 对 现 有 的 护 理 流 程
进行全面梳理和优化，包括评估、诊断、计划、实 施和评价等环节。
04 实 施 护 理 措 施 ： 按 照 护 理 计 划 ， 采 取 有 效 的 护 理 措
家属心理支持与关怀
及时告知家属患者病情
给予家属心理安慰与支持
指导家属正确照顾患者
鼓励家属积极配合治疗
监测体温变化：及时发现 感染迹象
多器官功能衰竭预防与处理
早期识别与预防：密切观察病情变化，及时发现并处理潜在的并发症 保持有效循环：确保充足的血容量和有效的循环，防止器官缺血缺氧 纠正酸中毒：及时纠正酸中毒，保持酸碱平衡，防止器官功能损害 营养支持：提供足够的营养支持，增强机体抵抗力，预防感染等并发症 心理护理：关注患者心理变化，提供心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪
02 感染、创伤等。这些因素可导致有效循环血容量减少，组织灌注不
足，细胞代谢紊乱和器官功能损害。
临床表现
皮肤苍白、四肢 厥冷
尿少或无尿
脉搏细速或不能 触及
意识模糊或昏迷
诊断与鉴别诊断
诊断标准：根据临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断 鉴别诊休克等 诊断流程：详细询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查 注意事项：及时诊断、准确鉴别，为后续治疗提供依据
生命体征监测
监测频率：每15-30分钟监测 一次
监测内容：体温、脉搏、呼吸、 血压、尿量等
异常情况处理：及时报告医生， 采取相应措施
记录要求：详细记录监测结果 及处理措施
相关主题
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2020/1/20
术后处理
• 术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治 疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右 颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛 泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引 流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出 入量。
• 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 70次/分 呼 吸 13次/分 ＢＰ123/73mmhg,术后无休克
神志：√清楚 皮肤黏膜：苍白 牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡 牙：正常 各种导管情况：留置尿管-- 心包中量积液 辅助检查：心电图示：正常 心脏彩超：心包中量积液 专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部
可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中 线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大
2020/1/20
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 I
O
2020/1/20
疼痛：与刀刺伤、切口有关
疼痛减轻，可耐受疼痛
1 术后24小时内持续镇痛泵泵入 2 遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以
2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防
止管摆动引起疼痛 4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落 5心里安慰，音乐疗法，转移注注
• 入院医疗诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克
• 既往史：否认
家族史：√否认
烟、酒嗜好：√否认
过敏史：√否认
Байду номын сангаас
2020/1/20
• 二、生活状况及自理程度 • 饮食型态：下降， • 睡眠型态：较差 • 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。
小便，留置尿管 • 自理形态：异常，包括进食、活动、洗
2020/1/20
术后护理问题
• 1、疼痛：与刀刺伤、切口有关 • 2、潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 • 3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关 • 4、有引流不畅的可能 • 5、潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 • 6、舒适的改变：与胸痛有关 的骨折、内脏 • 7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关 • 8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关 • 9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关
2020/1/20
病情介绍
主查人：xxxx
2020/1/20
案例
20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx， • 因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性
休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院 行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理， 为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。 • 诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 • 2014-10-18 04：30收住入院 • 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/ 分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm, 对光反射灵敏。
2020/1/20
辅助检查
• 10-18 • 心包积液定位检查：心包中量积液 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白126g/L, 无特殊异常，
2020/1/20
入院后处理
，
立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧，留置尿管 备血、备皮等各项术前准备。
10-18-05：30 在全麻下行胸腔镜胸部探查术
意力
患者可耐受疼痛，正常入睡
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 I
O
2020/1/20
潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关
住院期间严密监护及处理 无心律失常的发生
1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除 紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分
3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应保持心率80-120次/分
漱、入厕、耐力。
2020/1/20
• 三、心理与社会
心理状态： √镇静 对所患疾病：√部分了解 费用支付情况：√公费（含医保） 宗教信仰：√否认 其他：--
2020/1/20
四、护理体检
神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏
十月份护 理 查 房
创伤性休克的急救与护理
2020/1/20
xxxxx xxxx
主要内容
1 病历简介 护理评估、护理体检
2
护理问题
3
护理措施
4
5讨 论 补充相关知识
6
2020/1/20
查房目的
• 1、了解创伤性休克的病因、病理生理 • 2、掌握创伤性休克的临床表现 • 3、了解创伤性休克的辅助检查 • 4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗
原则、治疗新进展 • 5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施
2020/1/20
概述
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要 脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐 减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧 等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此 创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更 加复杂。
2020/1/20
告知内容：
√住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对 症宣教√ 责任医生 √护士
2020/1/20
术前护理问题与措施
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征及
严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿 量等 2严密监测生命体征，持续心电监护 吸氧 注意保暖 3准确记录出入量 4遵医嘱 及时快速输液，开放多条静脉通路，用以 输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术
4、密切观察病情变化，注意心律、心率及 神志的变化5、保持环境安静，减少探视及 一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药
品与器材，随时准备急救
本科住院期间无心律异常发生 心律在80-120次/分
• 现生命体征较平稳
2020/1/20
病人入院护理评估单
2020/1/20
• 科别 icu
床号 20 入院时间2014-10-18 04：30 住院号xxxxx
• 一、一般资料：
• 姓名xxx性别 男 年龄25 职业 工人 民族 汉族 籍贯xxx 婚姻未婚
• 文化程度：高中
• 入院方式：平车
资料来源：√病人 √亲属
术后处理
• 术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治 疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右 颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛 泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引 流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出 入量。
• 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 70次/分 呼 吸 13次/分 ＢＰ123/73mmhg,术后无休克
神志：√清楚 皮肤黏膜：苍白 牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡 牙：正常 各种导管情况：留置尿管-- 心包中量积液 辅助检查：心电图示：正常 心脏彩超：心包中量积液 专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部
可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中 线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大
2020/1/20
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 I
O
2020/1/20
疼痛：与刀刺伤、切口有关
疼痛减轻，可耐受疼痛
1 术后24小时内持续镇痛泵泵入 2 遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以
2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防
止管摆动引起疼痛 4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落 5心里安慰，音乐疗法，转移注注
• 入院医疗诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克
• 既往史：否认
家族史：√否认
烟、酒嗜好：√否认
过敏史：√否认
Байду номын сангаас
2020/1/20
• 二、生活状况及自理程度 • 饮食型态：下降， • 睡眠型态：较差 • 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。
小便，留置尿管 • 自理形态：异常，包括进食、活动、洗
2020/1/20
术后护理问题
• 1、疼痛：与刀刺伤、切口有关 • 2、潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 • 3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关 • 4、有引流不畅的可能 • 5、潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 • 6、舒适的改变：与胸痛有关 的骨折、内脏 • 7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关 • 8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关 • 9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关
2020/1/20
病情介绍
主查人：xxxx
2020/1/20
案例
20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx， • 因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性
休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院 行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理， 为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。 • 诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 • 2014-10-18 04：30收住入院 • 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/ 分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm, 对光反射灵敏。
2020/1/20
辅助检查
• 10-18 • 心包积液定位检查：心包中量积液 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白126g/L, 无特殊异常，
2020/1/20
入院后处理
，
立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧，留置尿管 备血、备皮等各项术前准备。
10-18-05：30 在全麻下行胸腔镜胸部探查术
意力
患者可耐受疼痛，正常入睡
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 I
O
2020/1/20
潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关
住院期间严密监护及处理 无心律失常的发生
1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除 紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分
3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应保持心率80-120次/分
漱、入厕、耐力。
2020/1/20
• 三、心理与社会
心理状态： √镇静 对所患疾病：√部分了解 费用支付情况：√公费（含医保） 宗教信仰：√否认 其他：--
2020/1/20
四、护理体检
神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏
十月份护 理 查 房
创伤性休克的急救与护理
2020/1/20
xxxxx xxxx
主要内容
1 病历简介 护理评估、护理体检
2
护理问题
3
护理措施
4
5讨 论 补充相关知识
6
2020/1/20
查房目的
• 1、了解创伤性休克的病因、病理生理 • 2、掌握创伤性休克的临床表现 • 3、了解创伤性休克的辅助检查 • 4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗
原则、治疗新进展 • 5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施
2020/1/20
概述
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要 脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐 减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧 等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此 创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更 加复杂。
2020/1/20
告知内容：
√住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对 症宣教√ 责任医生 √护士
2020/1/20
术前护理问题与措施
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征及
严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿 量等 2严密监测生命体征，持续心电监护 吸氧 注意保暖 3准确记录出入量 4遵医嘱 及时快速输液，开放多条静脉通路，用以 输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术
4、密切观察病情变化，注意心律、心率及 神志的变化5、保持环境安静，减少探视及 一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药
品与器材，随时准备急救
本科住院期间无心律异常发生 心律在80-120次/分
• 现生命体征较平稳
2020/1/20
病人入院护理评估单
2020/1/20
• 科别 icu
床号 20 入院时间2014-10-18 04：30 住院号xxxxx
• 一、一般资料：
• 姓名xxx性别 男 年龄25 职业 工人 民族 汉族 籍贯xxx 婚姻未婚
• 文化程度：高中
• 入院方式：平车
资料来源：√病人 √亲属