病程记录书写规范PPT参考幻灯片
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写规范幻灯片
相符。 • 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 • 一般项目填写不完整。
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
精品课件
常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
精品课件
于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
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常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
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于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
病程记录的书写46页PPT
病程记录的书写
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
病历书写规范精品PPT课件
掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应 注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
ห้องสมุดไป่ตู้历
1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历
2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验 室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、 护理等全部医疗活动收集的资料，进行分 析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全 面记录
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
住院病历
病历书写应当客观、真实、准确、完整、 规范
新病人：24h内完成“入院记录”（并 尽可能在次日 晨主治查房前完成）
危重病人:抢救病人结束后6小时内据实 补记，并注明抢救完成时间和补记时间 详细记录生命状态、抢救过程、知情 同意
各项记录应注明年、月、日，急诊、 抢救等记录
慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。
患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改 ，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：
相关的医学法律文件、证明等的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷
阎 → 闫（閆的简写） 淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾” 纵隔→误写“纵膈”
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
《病历书写基本规范》
2016
为什么要办病历书写规范培训班？
依法行医、制度规范行为。 病历书写规范不断修改、完善。 医师来自全国各省市，掌握规范不同。 要统一在国家卫计委和广东省的规范内 我院医师大部分是青年医师。 多次病历检查差错较多，且广泛。
要求
把应知应会的记下来。 把记下来的做出来。 把做出来的写下来。
（四）字迹工整，签名清晰 （五）审阅严格，修改规范 （六）法律意识，尊重权利
病程记录书写规范及要求-84页PPT文档资料
3、记录内容：按照“手术记录” 专页完整填写，手术经过记录应 注意包括：患者体位、皮肤消毒 及铺巾方法，手术切口、显露方 法，探查过程和发现，决定继续 手术的依据，手术的主要步骤，
所用缝线的种类和号数，缝合方 式，引流材料及其放置位置和数 目，吸出物或取出物名称、性质 和数量，曾送何种标本检验、培 养或病理检查，术中及手术结束 时患者的情况和麻醉效果，出血 量及输血量，输液内容及数量等。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一 次；
对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
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7
• 三、鉴别诊断 • 1、心绞痛 （1）支持点为用力后突然出现
胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓， 不支持点：（2）心绞痛一般持续不超过15 分钟，本例3小时；（3）心绞痛心电图一 般出现S-T 压低或抬高，本例出现心肌梗死 改变。（4）心绞痛心肌酶谱正常，而本例 心肌酶谱异常。
8
• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
9
• 四、病情评估 D型 • 五、诊疗计划： • 1、1级护理 • 2、低盐、低脂流质饮食 • 3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化 • 4、急查凝血四项，心肌酶谱，完善三大常
规、肝功、肾功、血脂，彩色心脏B超，胸 部DR,
• 3、入院后病情危重人员随时记录上级医师 查房记录，2日一次记录，一般病人每周记 录1-2次，病情稳定的一般病人7日一次记录。
16
上级医师查房记录具体要求
• 1、记录内容要有查房医师的具体姓名、专 业技术职称、对体格检查有无补充，病情 分析、诊断，诊断依据、鉴别诊断，病情 评估、治疗分析意见。
• 2、记录人签字，查房人签字。
10
• 5、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素 钙抗血小板，抗凝；尿激酶静脉溶栓治疗， 辛划他叮调脂；硝酸甘油扩冠状动脉；激 化液改善心肌代谢等治疗。
11
范例2
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇
人；因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。 • 一、病例特点 • 1、老年（70岁）女性 • 2、发病急、病程7小时 • 3、主要症状为持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛逐渐转
3
• 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
4
（二）特殊病程记录书写规范
• 1、首次病程记录： • 1.1规定：首次病程记录是患者入院后由经
治医生或值班医生书写的第一次病程记录， 应在住院后8小时内完成。 • 1.2、单列标题—首次病程记录；内容包括 病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、 病情估计、诊疗计划；
病程记录书写规范及 注意事项
永寿高新医院外一科、外三科 王治全主任医师
1
一、病程记录概念
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、 向患者及其近亲属、受委托人告知的重要 事项等。
2
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
14
上级医师查房记录
• 上级医师查房记录是指上级医师在查房过 程中对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效的分析和下一步治疗意见的 记录等。
15
上级医师查房时限要求
• 1、新入院的危重病人必须在24小时之内完 成记录，必须有主治医师查房记录；48小 时必须有副主任医师以上人员查房记录；
• 2、一般病人入院、48小时之内必须有主治 医师查房记录；3天之内必须有副主任医师 以上人员查房记录；
6
• 二、初步诊断和诊断依据 • 1、急性前壁心肌梗死 心功能2级，诊断依据：
（1）老年男性，有高血压病史；（2）用力后 突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸 甘油无效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死； • 2、高血压病 血压正常极高危型；诊断依据： (1)原有高血压病史，血压在180-200范围，（2） 入院血压正常；（3）已有心肌梗死改变。
• 二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二 指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别， 结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除， B超提示阑尾肿大基本明确诊断。
13
• 三、诊疗计划 • 1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、
肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松 皮试； • 2、急诊（阑尾切除术）手术； • 3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治 疗，葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑防 止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。
17
范例2
• 上级医师查房记录 主治医师查房记录
• 今日卢武益副主任医师代主治医师查房，听取病历汇报，询问 病史，查体对检查结果无补充，同意目前诊断：急性化脓性阑 尾炎；诊断依据（1）发病急剧、时间较短7小时伴畏寒欲吐； （2）有明显的转移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部压痛、 反跳痛、腹肌紧张、腰大肌试验阳性、结肠充气试验、闭孔肌 试验阳性；（4）白细胞、中性粒细胞增高；（5）B超提示阑尾 炎改变。
放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有 高血压病史血压180-200/90-105. • 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理杂音。 • 5、EKG提示前壁心肌梗死。
5
范例
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，
因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， • 一、病例特点： • 1、老年（70岁）男性， • 2、发病急，病程短即3小时； • 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢
移至右下腹部，伴畏冷，恶心欲吐，大便意强， • 4、已绝经20年。 • 5、体格检查的阳性体征 • 6、辅助检查的阳性结果；
12
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性右下 腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹 肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试 验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增 高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像；
• 三、鉴别诊断 • 1、心绞痛 （1）支持点为用力后突然出现
胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓， 不支持点：（2）心绞痛一般持续不超过15 分钟，本例3小时；（3）心绞痛心电图一 般出现S-T 压低或抬高，本例出现心肌梗死 改变。（4）心绞痛心肌酶谱正常，而本例 心肌酶谱异常。
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• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
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• 四、病情评估 D型 • 五、诊疗计划： • 1、1级护理 • 2、低盐、低脂流质饮食 • 3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化 • 4、急查凝血四项，心肌酶谱，完善三大常
规、肝功、肾功、血脂，彩色心脏B超，胸 部DR,
• 3、入院后病情危重人员随时记录上级医师 查房记录，2日一次记录，一般病人每周记 录1-2次，病情稳定的一般病人7日一次记录。
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上级医师查房记录具体要求
• 1、记录内容要有查房医师的具体姓名、专 业技术职称、对体格检查有无补充，病情 分析、诊断，诊断依据、鉴别诊断，病情 评估、治疗分析意见。
• 2、记录人签字，查房人签字。
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• 5、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素 钙抗血小板，抗凝；尿激酶静脉溶栓治疗， 辛划他叮调脂；硝酸甘油扩冠状动脉；激 化液改善心肌代谢等治疗。
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范例2
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇
人；因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。 • 一、病例特点 • 1、老年（70岁）女性 • 2、发病急、病程7小时 • 3、主要症状为持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛逐渐转
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• 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
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（二）特殊病程记录书写规范
• 1、首次病程记录： • 1.1规定：首次病程记录是患者入院后由经
治医生或值班医生书写的第一次病程记录， 应在住院后8小时内完成。 • 1.2、单列标题—首次病程记录；内容包括 病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、 病情估计、诊疗计划；
病程记录书写规范及 注意事项
永寿高新医院外一科、外三科 王治全主任医师
1
一、病程记录概念
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、 向患者及其近亲属、受委托人告知的重要 事项等。
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二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
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上级医师查房记录
• 上级医师查房记录是指上级医师在查房过 程中对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效的分析和下一步治疗意见的 记录等。
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上级医师查房时限要求
• 1、新入院的危重病人必须在24小时之内完 成记录，必须有主治医师查房记录；48小 时必须有副主任医师以上人员查房记录；
• 2、一般病人入院、48小时之内必须有主治 医师查房记录；3天之内必须有副主任医师 以上人员查房记录；
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• 二、初步诊断和诊断依据 • 1、急性前壁心肌梗死 心功能2级，诊断依据：
（1）老年男性，有高血压病史；（2）用力后 突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸 甘油无效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死； • 2、高血压病 血压正常极高危型；诊断依据： (1)原有高血压病史，血压在180-200范围，（2） 入院血压正常；（3）已有心肌梗死改变。
• 二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二 指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别， 结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除， B超提示阑尾肿大基本明确诊断。
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• 三、诊疗计划 • 1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、
肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松 皮试； • 2、急诊（阑尾切除术）手术； • 3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治 疗，葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑防 止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。
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范例2
• 上级医师查房记录 主治医师查房记录
• 今日卢武益副主任医师代主治医师查房，听取病历汇报，询问 病史，查体对检查结果无补充，同意目前诊断：急性化脓性阑 尾炎；诊断依据（1）发病急剧、时间较短7小时伴畏寒欲吐； （2）有明显的转移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部压痛、 反跳痛、腹肌紧张、腰大肌试验阳性、结肠充气试验、闭孔肌 试验阳性；（4）白细胞、中性粒细胞增高；（5）B超提示阑尾 炎改变。
放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有 高血压病史血压180-200/90-105. • 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理杂音。 • 5、EKG提示前壁心肌梗死。
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范例
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，
因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， • 一、病例特点： • 1、老年（70岁）男性， • 2、发病急，病程短即3小时； • 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢
移至右下腹部，伴畏冷，恶心欲吐，大便意强， • 4、已绝经20年。 • 5、体格检查的阳性体征 • 6、辅助检查的阳性结果；
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二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性右下 腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹 肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试 验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增 高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像；