病程记录(新版)分解
病程记录模板(首次病程记录上级医师查房记录)
病程记录模板(首次病程记录上级医师查房记录)首次病程记录（模板）2022-01-0212:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2022-01-0212:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：（有相关检查必须写。
若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。
）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。
肺为娇脏，位于上焦，首先受之。
目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。
舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。
四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。
预后良好。
西医诊断依据：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。
中医鉴别诊断：1.本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。
追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。
2.本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。
本病可排除。
西医鉴别诊断：1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。
一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。
本例患儿可排除。
初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理，I级护理。
新版病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
日常病程记录的内容
日常病程记录的内容日常病程记录。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
病情摘要：患者因胸闷、气促、咳嗽、咳痰1周入院。
查体，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率80次/分，心律齐。
辅助检查，胸部CT示双肺多发斑片状影，考虑为感染性病变。
血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
血生化，C-反应蛋白升高。
诊断，双肺感染。
日常病程记录：XX年XX月XX日。
患者入院当日，生命体征平稳，神志清晰，无发热。
给予氧疗、抗感染治疗、支持治疗等，患者症状稍有缓解。
XX年XX月XX日。
患者痰量明显增加，咳嗽频繁，气促加重，血常规示白细胞计数上升至20×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
加强抗感染治疗，密切观察生命体征。
XX年XX月XX日。
患者痰液呈脓性，氧饱和度下降至88%，需加强氧疗。
抽血复查示C-反应蛋白继续上升。
调整抗感染治疗方案，加用抗生素联合治疗。
XX年XX月XX日。
患者痰液量减少，气促症状改善，血常规示白细胞计数下降至12×10^9/L，中性粒细胞比例65%。
继续抗感染治疗，加强支持治疗。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，气促症状明显缓解，血常规示白细胞计数正常，C-反应蛋白下降至正常范围。
患者情绪稳定，饮食良好，睡眠正常。
继续抗感染治疗，观察病情变化。
XX年XX月XX日。
患者痰液逐渐减少，气促症状消失，胸部CT复查示病变吸收明显。
患者病情稳定，无不适感，生命体征平稳。
继续抗感染治疗，加强康复护理。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，无咳嗽，无胸闷气促，心率76次/分，呼吸平稳。
患者情绪良好，饮食正常，睡眠良好。
继续抗感染治疗，加强康复锻炼。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，无不适感，无发热咳嗽气促。
胸部CT示双肺病变吸收明显，炎症指标恢复正常。
[新版]首程书写
![[新版]首程书写](https://img.taocdn.com/s3/m/662297c577a20029bd64783e0912a21614797feb.png)
首次病程记录范例：
2008、10、7、15：35 ’ 首次病程记录
患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11
2>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据
急性化脓性阑尾炎。
依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴
畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
新版出院病历排列顺序
出院病历排列顺序（新版）
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结（或死亡报告书）
5.入院病历（产科病史记录）
6.病程记录（按顺序编页）:
(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结4术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）
24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死
亡疑难危重）
25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记
录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回
报单
29.护理记录单（特别护理记录单）
30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。
新版出院病历排列顺序.pdf
出院病历排列顺序（新版）1. 病案首页2. 入院证3. 病危通知单4. 出院小结（或死亡报告书）5. 入院病历（产科病史记录）6. 病程记录（按顺序编页） :(1) 首次病程记录 :(2) 术前病程记录 (3) 术前小结 4 术后首次病程记录7. 医疗措施、病情知情签字委托书8. 自然分娩知情同意书9. 新生儿疾病筛查知情选择书10. 医保病人使用自费项目同意书11. 创伤性检查治疗知情同意书12. 植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书13. 手术告知同意书14. 麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书15. 麻醉同意书16. 麻醉记录单17. 手术清点记录单18. 手术安全核查表19. 手术风险评估表20. 手术记录21. 手术室护士术前、术后护理访视单22. 麻醉访视记录23. 分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）24. 会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死亡疑难危重）25. 特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单26. 检验报告单27. 放射、内窥镜、 B 超、病理、C T 、心电图、24h 动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单28. 同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单29. 护理记录单（特别护理记录单）30. 24h 出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单31. 长期医嘱单、临时医嘱单、体温单32. 转院证33. 特殊项目审批表34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）35. 医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。
病历、病程、诊断精选全文完整版
系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
• 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育
家族史：
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患
状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素
现病史
（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
病程记录内容 （一）
一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理
意见， （2）病人的思想动态、饮食、大小便等
一般情况。 （3）及时、如实地记录上级医师查房时
对病情的分析和诊疗意见、应能反映出“三 级”查房的情况。
病程记录
姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。
无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。
在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。
入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
饮食睡眠可，二便调。
3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。
4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。
初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。
舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。
四诊合参，本病病位在四肢。
诊断为骨伤，证属气滞血瘀。
2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。
鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
首次病程记录.1.2.3(表11)
安达吉星岗二院首次病程记录科别病室床号住院号码年月日时分姓名性别年龄因咳嗽入院主诉：咳嗽、咳痰3天伴左侧胸痛1天。
现病史：患者于3天前因受凉出现流清涕而后全身发冷，咳嗽，咳黄痰，口服‘双黄连口服液’无明显好转又出现左侧胸痛1天，深呼吸加重，近日来我院就诊，门诊胸片检查后以‘肺炎’收入院，病程中无心悸、气短，睡眠、饮食欠佳，两便尚可。
查体：生命体征平稳，一般状况欠佳，体温38.0°，神清语明，查体合作，皮肤黏膜无黄染及出血点，咽部充血，扁桃体轻度肿大，胸廓无畸形，语颤无增强及减弱，左肺中下野叩诊浊音，可闻及水泡音。
心率90次，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
临床初步诊断：肺炎诊断依据：1 咳嗽、咳痰3天伴左侧胸痛1天。
2 左肺中下野叩诊浊音，可闻及水泡音。
3 辅检：血常规WCB 14.0胸片报告：左肺中下野片状阴影，边缘模糊。
鉴别诊断：1 肺结核2 支气管扩张诊疗计划住院病历姓名住院号3---10 查房记录主诉：咳嗽、胸痛减轻查体：生命体征平稳，一般状况尚可，心律齐，左肺下野仍可闻及水泡音。
处置：继续抗炎、化痰对症治疗记录：3----11 查房记录主诉：干咳，无痰查体：生命体征平稳，一般状况尚可，心律齐，左肺下野仍可闻及少许水泡音。
腹软，无压痛。
处置：继续抗炎、化痰对症治疗记录：3-----12 查房记录主诉：偶尔咳嗽，胸痛消失查体：生命体征平稳，一般状况尚可，心律齐，左肺下野未闻及水泡音，呼吸音清晰。
处置：继续抗炎、化痰对症治疗记录：3-----13 今日出院记录：出院记录门诊病案号：科住院病案号：姓名：性别：年龄：第次住院入院时科别：科门诊收治诊断：肺炎临床初步诊断：肺炎临床确定诊断：肺炎入院时情况：主诉：咳嗽、咳痰3天伴左侧胸痛1天。
现病史：患者于3天前因受凉出现流清涕而后全身发冷，咳嗽，咳黄痰，口服‘双黄连口服液’无明显好转又出现左侧胸痛1天，深呼吸加重，近日来我院就诊，门诊胸片检查后以‘肺炎’收入院，病程中无心悸、气短，睡眠、饮食欠佳，两便尚可。
新版病历书写基本规范解读(含与比较)
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首 第十六条 住院病历内容包括住院病案 页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 首页、入院记录、病程记录、手术同意 （检验报告）、医学影像检查资料、特 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 （重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 病理资料、护理记录、出院记录（或死 单、体温单、医学影像检查资料、病理 亡记录）、病程记录（含抢救记录）、 资料等。 疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查 房记录、死亡病例讨论记录等。
新旧版?病历书写根本标准?对照
病历书写根本标准〔2002试行〕
病历书写根本标准〔2021〕
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 第十四条 门（急）诊病历记录应当由
诊医师在患者就诊时及时完成。
接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病
救记录。对收入急诊室观察室的患者， 情需要留院观察期间的记录，重点记录
病历记录和复诊病历记录。
诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就
初诊病历记录书写内容应当包括就
诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，
阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、 （一）患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 入院时间、记录时间、病史陈述者。
新版出院病历排列顺序
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*出院病历排列顺序（新版）1.病案首页2.入院证3.病危通知单4.出院小结（或死亡报告书）5.入院病历（产科病史记录）6.病程记录（按顺序编页）:(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结4术后首次病程记录7.医疗措施、病情知情签字委托书8.自然分娩知情同意书9.新生儿疾病筛查知情选择书10.医保病人使用自费项目同意书11.创伤性检查治疗知情同意书12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书13.手术告知同意书14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书15.麻醉同意书16.麻醉记录单17.手术清点记录单18.手术安全核查表19.手术风险评估表20.手术记录21.手术室护士术前、术后护理访视单22.麻醉访视记录23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死亡疑难危重）25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单26.检验报告单27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单29.护理记录单（特别护理记录单）30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单32.转院证33.特殊项目审批表34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*。
最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科一病区床号：10-29 住院号：19000000※首次病程记录书写要求及示例：一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。
（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）示例：2019-10-10 13:20 首次病程记录患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。
无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。
X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析）初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）示例：二、拟诊讨论：初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。
病程记录(新版)
抢救记录
不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指 患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患 者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主 治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危 重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的 医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。(医嘱中的抢救次数要有相 应的病程记录)
2015/10/27 7
阶段小结及科室大查房记录
• 对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为 单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重 点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以 在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以 在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病 程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”。 • 对住院时间超过30天的情况，阶段小结和以科室为单位的大查房不可互相 替代，但可以合并书写。
2015/10/27 18
检验检查互认
• 只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学 影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图 像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有 关医院间应相互认可。 认可医院的经治医师需 对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行 阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并 出具会诊报告（病理！）。
2015/10/27 23
日常病程记录范文
日常病程记录范文病程记录。
姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日出院日期，2022年1月10日。
主诉，患者因胸痛、气促、咳嗽伴有痰，持续1周入院治疗。
现病史，患者1周前开始出现胸痛、气促、咳嗽伴有痰，痰为黄色粘稠痰，伴有发热，最高体温38.5℃。
未予以特殊治疗，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史，吸烟史20年，平均每天吸烟20支，饮酒史10年，平均每周饮酒3次，饮酒量不详。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
患者神志清楚，查体合作，心肺听诊，心率齐，无明显杂音，呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，WBC 12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L。
2. 肝肾功能，ALT 40U/L，AST 35U/L，Cr 80umol/L，BUN 4.5mmol/L。
3. 血气分析，PH 7.42，PaO2 65mmHg，PaCO2 45mmHg，SaO2 92%。
4. 心电图，窦性心律，ST段呈下斜型压低。
初步诊断，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPDAE）。
治疗过程：1. 给予氧疗，吸氧2L/min，维持SaO2＞95%。
2. 使用雾化吸入支气管扩张剂，每6小时1次。
3. 给予抗生素治疗，头孢唑林1.5g，每12小时1次，静脉滴注。
4. 给予激素治疗，甲泼尼龙40mg/d，静脉滴注。
5. 给予支持治疗，补液、营养支持等。
病情变化：患者入院后，经积极治疗，胸痛、气促、咳嗽症状逐渐缓解，体温逐渐恢复正常，肺部湿啰音逐渐减轻。
患者精神状态良好，饮食及排便正常。
出院指导：1. 建议患者戒烟戒酒，避免接触有害气体。
2. 定期复查肺功能及胸部CT检查，密切关注疾病变化。
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首次病程记录
• 首次病程记录系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、 分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、 诊断依据及鉴别诊 断) 、诊疗计划等。
2018/11/16
修编依据
•卫生部《病历书写基本规范》（2010年） •卫生部《电子病历基本规范》（2010年） •卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） •卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号） •卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 •卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 •卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） •卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） •十五项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班 制度 、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全 核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、临床输血技术规范
2018/11/16 6
日常病程记录
• 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 • 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行 记录具体内容。 • 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
2018/11/16 5
首次病程记录
• 诊疗计划： 病情评估， 提出具体的检查及治疗措施 安排。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措 施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规 定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者 写明入临床路径。 • 经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时 内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
2018/11/16 9
输血记录
• 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、 法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险， 与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血 申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在 病程记录中记录患者输血情况，如患者血型、输血指 征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及 可能产生的不良后果，病情评估；记载有无输血反应 、患者用血后应有输注效果评价。
2018/11/16 8
抢救记录
不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指 患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患 者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主 治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危 重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的 医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。(医嘱中的抢救次数要有相 应的病程记录)
2018/11/16 11
有创诊疗操作记录
• 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺 、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜 诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作 者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是 否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分 级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按 照手术管理制度书写相关记录。
• 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
2018/11/16 10
输血记录
输血记录无需列题，也不另列专页，取消“ 输血评估表”，在病程记录中分输血前后两次记 录，但有输血反应发生时应及时处理并详细记录 ； 病人一次住院多次输血签一次知情同意书到 底行不行？在第一次输血知情同意书中对输血目 的、种类、并发症都已经列举、交代的可以不再 签同意书。
3
首次病程记录
• 病例特点：应当在对主诉、病史、体格检 查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后病例特点要归纳、提炼，不可以整段复制 入院录的内容。
2018/11/16
4
首次病程记录
• 拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关 的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析； 并对下一步 诊治措施进行分析。 具体问题具体对待，举例： ①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ； ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）。 • 不需要书写：诊断明确，无需鉴别！
2018/11/16 12
有创诊疗操作记录
须签订有创诊疗操作知情同意书，医务科 将提供基础模板，如《胸腔穿刺知情同意书》 供科室执行。 有创诊疗操作和手术的分类目录仍按我院 现有的规定执行。
2018/11/16 7
阶段小结及科室大查房记录
• 对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为 单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重 点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以 在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以 在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病 程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”。 • 对住院时间超过30天的情况，阶段小结和以科室为单位的大查房不可互相 替代，但可以合并书写。