心力衰竭临床用药

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（三）神经体液的代偿机制
心排血量(CO)↓时，机体神经体液代偿机制包括：
1.交感神经兴奋性增强
心衰时血中NE↑
①作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提高
心排血量；
②周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧耗
量↑。
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2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 当CO↓→RAS被激活。 （1）代偿作用： ①心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压，以保证心、
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（一）心脏的前负荷增加
使回心血量↑，心室舒张末期容积↑，从而增 加心排血量及提高心脏作功量。
以左心室功能曲线表示，在正常人和心衰者左 心室收缩功能（CI表示，为纵坐标）和左心室 前负荷（左心室舒张末压（LVEDP）表示，为 横坐标）的关系。
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心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移
劳力性 咳嗽
咳粉红色泡沫痰 夜间阵发性
端坐呼吸
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临床表现
右心衰竭
体征： 肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
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临床表现
全心衰竭 左心衰＋右心衰
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病理生理
代偿机制
当心肌收缩力↓时，为了保 证正常的心排血 量，机体发生的 代偿机制主要有：
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诱发因素
临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因
（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩 （四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他
任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为 心力衰竭的诱因
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临床表现
左心衰竭 症状：呼吸困难
使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变 ，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、 发展。
临床试验
另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌梗死后左 室收缩功能障碍和心衰患者中，ACEI能显著提高 生存率，降低主要心血管事件的危险性。
不论有无心衰症状，所有左室收缩功能异常者都 能从ACEI长期治疗中获益。
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一、作用于RAS的药物
按药物作用的靶点不同及在临床治疗中的进展分为 1. ACE 抑制药 2. AT1受体阻断药 3. 醛固酮受体拮抗药
血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）
1981年第一个口服有效的ACEI卡托普利问世 ，已批准上市的ACEI有20 余种。用于治疗心 衰的ACEI 有：
卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 雷米普利（ramipril） 群多普利（trandolapril ） 赖诺普利（lisinopril）等
临床试验
在80年代两个（CONSENSUS 和 SOLVD）大规模临 床试验表明：
ACEI能显著改善心衰患者的预后，降低心衰患者 的病残率和死亡率，奠定了ACEI在心衰治疗中的 地位。
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心脏能力减损
3.4～5.5L/min
cardiac output (CO)↓
2.5L/min以下
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静脉 淤血
动脉灌 注不足
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病因
基本病因 后负荷过重（瓣膜狭窄、
心肌负荷过重 高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）
心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒
心力衰竭的临床用药
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充血性心力衰竭概述
(chronic or congestive heart failure，CHF）
由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心 排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足。是各 种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。
病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50 ％以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另 一半死于进行性泵功能衰竭 。
脑等重要脏器的血液供应； ②促进醛固酮分泌，引起水、钠潴留，总体液量↑，
使心脏前负荷↑，对心衰起代偿作用。
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（2）不利一面 RAS激活后，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及相应增 加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞 发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构 （remodelling）。
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心肌损害后神经激素激活
心肌受损
刺激肾素
血浆 血管紧张素-II
醛固酮
钠潴留
刺激交感 中枢性NE释放
血管收缩
前负荷
后负荷
血管充血
2019/12/29 Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug Treatment of Heart Failure, 1988; 50
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RAS激活后：
①AngⅡ使新的收缩蛋白合成↑；
பைடு நூலகம்
②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化；
③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时NO分泌↓， 血管舒张受影响。
这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心
衰的恶化，促进死亡。
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心衰时各种体液因子的改变
（一）心钠素 （二）血管加压素（抗利尿激素， vasopressin） （三）缓激肽（bradykinin）
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当LVEDP>18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。 若CI<2.2L/(min·m2)时，出现低心排血量的症
状和体征。
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（二）心肌肥厚
当心脏后负荷增高时，以心肌肥厚为主要代偿机 制，此时心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增 多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。 ①心肌收缩力↑，克服后负荷阻力，在一定时间内 维持正常心排血量（可无心衰症状）。 ②心肌顺应性↓，舒张功能降低， LVEDP↑， 客观上已存在心功能障碍表现。
心肌功能
刺激血管加压素 血浆
血管加压素 水潴留
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治疗
CHF治疗目的
改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率
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CHF的治疗模式
心肌收缩力降低—— 40～60年代——洋地黄、利尿剂 心室负荷过重——70～80年代——血管扩张剂、正性肌力药 RAS、交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI、 β-受体阻断药