特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—

特种设备作业人员复审申请表及样表

管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全教育培训和
培训情况
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全教育培训和
培训情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明体检证明（仅限焊工）
复审材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）

(完整版)TSGZ6001—2019特种设备作业人员考核规则正文

特种设备作业人员考核规则第一章总则第一条为了规范特种设备作业人员考核工作，根据《特种设备作业人员监督管理办法》《特种设备安全监察条例》《特种设备作业人员监督管理办法》，制定本规则。

第二条本规则适用于国际市场监督管理总局指定发布的《特种设备作业人员资格认定分类与项目》范围内特种设备作业人员（含安全管理人员）资格的考核工作。

特种设备焊接作业人员的资格考核工作应当同时满足相关安全技术规范的要求。

第三条特种设备作业人员应当按照本规则的要求，取得《特种设备安全管理和作业人员证》（样式见附件A）后，方可从事相应的作业活动。

第四条特种设备作业人员考核发证工作由县级以上地方市场监督管理部门分级负责。

具体发证机关及发证项目有省级市场监督管理部门确定并公布。

第五条发证机关委托考试机构组织考试，或者自行组织考试。

第六条省级市场监督管理部门负责制定考试机构的具体条件和委托要求。

设区的市级监督管理部门或发证机关按照考试机构的具体条件在劝过范围内选择并推荐考试机构，省级市场监督管理部门统筹形成本省考试机构备选库并公布，考试机构备选库应当覆盖本省所有的发证项目。

第七条对于氧舱、大型游乐设施、客运索道、安全阀等作业人员较少的项目，由省级市场监督管理部门发证；省级市场监督管理部门确定由设区的实际市场监督管理部门或者县级市场监督管理部门发证的，由省级市场监督管理部门统一确定考试机构。

第八条国家市场监督管理总局负责全部特种设备作业人员考核工作的监督管理，县级以上地方市场监督管理部门负责本行政区域特种设备作业人员考核工作的监督管理和对考试机构进行监督检查。

第九条考试机构应当满足下列基本条件：（一）具有法人资质；（二）有常设的组织管理部门和固定办公场所，专职人员不少于3名。

（三）监理考试管理制度，包括保密、命题、试卷运输、现场考试、阅卷、结构上报、档案、应急预案、题库管理等制度，并且能有效实施。

（四）根据相应考试大纲，明确考试范围、考试方式和合格指标；（五）设立现场考试基地及考点，具备满足相应考试大纲要求的场所、设备设施和能力。

特种设备作业人员复审申请表审证

(用人单位公章)
复审
材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
□身份证（复印件1份）
□体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图）
身份证粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。
矫正右耳右眼裸视源自色变单色矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章
如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值）
体
检
结
论
医师签字：体检单位（盖章）
年月日
注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心。
特种设备作业人员复审申请表（审证）
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
申请复审作业项目
（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
注：持证期间是否连续从事持证项目工作
安全教育培训情况和无违章作业等不良记录
特种设备作业人员体检表（推荐使用）
体检时间：年月日
姓名
性别
身份证号
既
往
病
史
癫痫□突发性晕厥□精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：

特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工
作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

持证期间工作情况证明
***同志在我公司从事***，与持证项目一致，工作期间中断该项目作业未超过一年。

同时，该同志在持证工作期间，严格遵守国家有关法律法规及标准要求，严格按照操作规程进行操作，工作期间未出现违章作业等现象，无不良记录。

特此证明
（单位印章）
****年**月**日
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事
故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格。

（单位印章）
****年**月**日。

特种设备作业人员复审申请表、安全培训证明、体检表 (1)

特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

证明
兹证明我单位同志，（身份证号码：）于年月日至年月日参加了本单位组织的为期三个月以上的年度（作业项目）安全继续教育培训。

培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针、政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险资源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格，能继续胜任此岗位工作。

该同志在持证期间一直从事该特种设备作业项目操作，无违章作业等不良行为！
特此证明！
单位：（公章）
年月日。

特种设备作业人员复审申请表

注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
男
（照片）
通信地址
学历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份

特种设备安全技术规范TSG Z6001—最新版本

特种设备作业人员考核规那么Examination Rules for Special Equipment Operators国家市场监视管理总局公布2021年5月27日目录第一章总那么 (1)第二章考试机构 (2)第三章考试与发证 (2)第四章复审 (4)第五章附那么 (4)附件A特种设备平安管理和作业人员证(样式) (7)附件B 特种设备作业人员资格申请表 (9)附件C 特种设备作业人员资格复审申请表 (10)附件D 特种设备平安管理人员考试大纲 (11)附件E 锅炉作业人员考试大纲 (17)附件F 压力容器作业人员考试大纲 (30)附件G 气瓶充装人员考试大纲 (43)附件H 电梯作业人员考试大纲 (48)附件J 起重机械作业人员考试大纲 (58)附件K 客运索道作业人员考试大? (69)附件L 大型游乐设施作业/尻考试大纲 (78)附件M 场(厂)内专用机爻车瓶作业人员考试大纲 (87)附件N 平安阀校验人员，;试大纲 (102)相关规章和标准历次制(修)订情况 (108)页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！特种设备作业人员考核规那么第一章总那么第一条为了标准特种设备作业人员考核工作，根据?中华人民共和国特种设备平安法??特种设备平安监察条例??特种设备作业人员监视管理方法?，制定本规那么。

第二条本规那么适用于国家市场监视管理总局制定发布的?特种设备作业人员资格认定分类与工程?范围内特种设备作业人员〔含平安管理人刀八格的考核工作。

特种设备焊接作业人员的资格考核工作应当同时满足相关女二疚术标准的要求。

第三条特种设备作业人员应当按照本规那么的要求，取得?特种设备平安管理和作业人员证?〔样式见附件A〕后，方可从事相应第四条特种设备作业人员考核发证工作由且版典二地方市场监视管理部门分级负责。

具体发证机关及发证工程由省级市场K莒甘理部门确定并公布。

第五条发证机关委托考试机构组织专兄,或者自行组织考试。

特种设备作业人员复审申请表及填写说明

特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
*
身份证号
*
联系电话
*
申请复审
作业种类
*
申请复审
作业项目
类别、级别：*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
*
联系电话
*
工作简历
*
培训情况
*
用人单位
意见（注）
（公章）*
*年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）

特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—2019最新版

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特种设备作业人员复审申请表
姓
名性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号联系电话
复审作业项目复审项目代号
证件编号首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历 (近期2寸正面免冠白底彩色照片)
复
审 □《特种设备作业人员证》 (原件) 资
料
自持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：我
承
□未发生过 □发生过
诺
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）：年月日。

特种设备作业人员复审申请表

□其它（补证或换发新证，另须提交标准证件照（2张，2寸白底彩照）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字*):年月日
注1：标注“*”为重要项，应当认真核对无误。
注2：用人单位应如实填写单位意见，并加盖单位行政公章。如有其它意见，应当予以补充说明。
注3：如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
特种设备焊接操作人员复审申请表
姓名
性别
两寸白底彩照
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话*
（手机）
原发证机关
发证日期
有效日期
申请复审考试项目*上次考试时间申请复来自考试项目*上次考试时间
是否委托焊工考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位统一社会信用代码
单位地址
市县（区）镇
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育
培训情况
用人单位意见（*十分重要）
申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，持证期间符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，无因违反工艺纪律以致发生重大质量事故等不良记录，同意复审申请。
（公章）
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）和复印件1份
□《特种设备焊工焊接记录表》（原件）
□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的健康证明（1份）

特种设备作业人员复审申请表及填写说明

□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字）：*日期:*
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
＊
邮政编码
*
通信地址
＊
身份Hale Waihona Puke 号*联系电话*
申请复审
作业种类
＊
申请复审
作业项目
类别、级别：＊
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
＊
联系电话
＊
工作简历
*
培训情况
＊
用人单位
意见（注)
（公章)＊
＊年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续:□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注)
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表及填写说明

*
邮政编码
＊
通信地址
*
身份证号
＊
联系电话
＊
申请复审
作业种类
*
申请复审
作业项目
类别、级别:*
证书编号
*
发证日期
＊
是否申请延长下次复审期限:□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
＊
单位联系人
＊
单位地址
*
联系电话
*
工作简历
＊
培训情况
*
用人单位
意见(注)
（公章）＊
*年＊月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：＊日期：*
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章,提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明

2019特种设备作业人员复审申请表.doc

特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员安全教育培训及工作证明（复审）注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。

聊城市特种设备作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：聊城市质量协会根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令第54 9号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第140号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全法》等特种设备作业人员考核法律法规。

(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：(1)符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）(2)依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。

各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料[A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。

）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张）]，同时准备齐全考前辅导费用，辅导班报到时交纳；个人在分院或协会报名时，准备齐全以上要求的相关资料，费用辅导班报到时交纳。

特种设备作业人员复审申请表样表

特种设备作业人员复审申请表（样表）（以叉车司机为例）注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。

“没有违章作业等不良记录的证明”由姓名李三性别男2寸白底彩色照片通信地址长春市***区***街***号学历高中邮政编码 130*** 身份证号 2201231980********联系电话 138000*****申请考核作业种类厂内机动车辆申请复审作业项目(代号) N2证书编号原证书编号首次领证日期原证书发证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □√否用人单位长春市***公司单位地址长春市***区***街***号单位联系人张三联系电话876*****工作简历**年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作安全教育和培训情况**年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。

（日期填写看后面备注）复审材料 □√《特种设备作业人员证》（原件及复印件）□√照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □√持证期间安全教育和培训证明 □√持证期间从事该持证项目的证明 □√体检证明 □√没有违章作业等不良记录的证明 □√其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签名）：年月日领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

安全教育和培训证明（供参考样本）李三同志于***年至***年，每年的***月至***月由所在单位名称进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。

申请人（签字）：李三***年**月**日用人单位（公章）***年**月**日持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。