拔管后喉痉挛及其临床处理
拔管后喉痉挛及其临床处理
拔管后喉痉挛及其临床处理喉痉挛是指喉内肌收缩所致的声门阻塞，属迷走神经介导的保护性反射，可防止异物进入气管-支气管树。
在气管导管拔除后，喉痉挛是上呼吸道梗阻的最常见原因，在小儿上呼吸道手术如扁桃体切除手术后相当常见，发生率大约为20%，1．原因拔管后喉痉挛的主要原因是血或分泌物对声带的局部刺激作用，尤其是麻醉深度处于缺乏以抑制喉痉挛反射，但患者又不能进行协调性咳嗽的情况下，如全身麻醉第Ⅱ期，如果在此种麻醉深度下〔即病人处于深度麻醉和清醒状态之间〕拔管，极易诱发喉痉挛。
一般主张，拔管最好是在病人处于较深麻醉状态时或完全清醒后进行，切忌在两者之间进行。
研究发现，在深麻醉下拔管病人的喉痉挛和脱氧饱和发生率类似于清醒后拔管的病人。
2．临床表现喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗阻。
在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。
因此必须注意，在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误认为是临床状况的改善。
通常将喉痉挛分为三度：①轻度喉痉挛，吸气时声带紧张，声门口变窄,患者可发出高亢的喉鸣音〔如笛鸣〕,在浅麻醉时刺激声门较为常见；虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，其可快速开展成为中度或严重喉痉挛。
②中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张；气流受阻而发出粗糙的喉鸣音，在吸气时可有三凹体征和紫绀。
③严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻；患者可很快出现三凹体征及严重紫绀。
3．预防措施由于拔管技术可影响喉痉挛的发生率，所以可采用以下方法进行预防。
拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气管导管套囊放气，同时拔除气管导管。
该操作的目的是使肺充气至总肺容量，以在拔管后即刻产生用力呼气，此有助于去除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸气诱发喉痉挛。
在成年人和小儿呼吸道手术后，可静脉应用利多卡因来预防拔管后的喉痉挛。
为了预防利多卡因对麻醉水平的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在病人出现了活泼的吞咽反射活动后应用。
喉痉挛应急预案
一、概述喉痉挛是一种急性呼吸道梗阻的紧急情况，可能由多种因素引起，如手术操作、药物刺激、气道内血液或分泌物等。
为保障患者安全，提高抢救成功率，特制定本应急预案。
二、应急组织机构1. 应急指挥部：由医院院长担任总指挥，分管领导担任副总指挥，各部门负责人为成员。
2. 医疗救治组：由呼吸内科、麻醉科、急诊科等相关科室专家组成，负责患者的抢救和治疗。
3. 护理组：负责患者的护理和观察，协助医生进行抢救。
4. 物资保障组：负责抢救物资的供应和调配。
5. 信息宣传组：负责应急信息的收集、整理和发布。
三、应急响应流程1. 发现患者喉痉挛：医护人员立即评估患者病情，确认喉痉挛的诊断。
2. 启动应急预案：医疗救治组立即启动应急预案，通知相关部门和人员。
3. 现场急救：- 保持患者呼吸道通畅，给予高浓度氧气吸入。
- 立即停止刺激源，如手术操作、药物等。
- 轻度喉痉挛：轻提下颌，鼓励患者咳嗽，清除呼吸道分泌物。
- 中度喉痉挛：使用面罩加压纯氧吸入，必要时给予抗胆碱药如阿托品。
- 重度喉痉挛：立即进行气管插管或气管切开，建立人工气道。
4. 转运患者：将患者迅速转运至医院，途中密切观察病情变化，做好抢救准备。
5. 入院治疗：患者入院后，医护人员根据病情制定治疗方案，包括药物治疗、氧疗、机械通气等。
四、应急保障措施1. 物资保障：确保抢救物资充足，如氧气、吸痰器、气管插管、气管切开包等。
2. 人员培训：定期组织医护人员进行应急培训，提高抢救能力。
3. 信息沟通：建立应急信息沟通机制，确保信息畅通。
五、应急预案的演练1. 定期组织应急预案演练，检验预案的可行性和有效性。
2. 演练内容包括发现喉痉挛、启动应急预案、现场急救、转运患者等环节。
六、总结本应急预案旨在提高医院应对喉痉挛的能力，保障患者生命安全。
各相关部门和人员要高度重视，认真贯彻落实，确保应急预案的有效实施。
严重喉痉挛的应急处理预案
严重喉痉挛的应急处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《xx省综合医院临床麻醉管理规范》、《xx省临床麻醉质量控制标准》措施：1、原因分析：声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引(trachealtug)。
2、紧急处理措施：避免疼痛刺激；100％氧气吸入；持续气道止压(CPAP)；托下颌；去除气道内刺激物；加深麻醉。
后续措施：情况棘手时可使用肌松药。
但仍需考虑：①支气管痉挛；②喉损伤／气道水肿(尤其是在使用小儿气管导管，而没有漏气的情况下)；③再次发生喉神经损伤；④气管软化；⑤吸入异物；⑥会厌炎或假膜性喉炎。
3、危险因素(1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态卜，尤其多见于焦虑患者；(2)手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流；(3)污染气道拔管；(4)甲状腺手术；(5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高)：(6)Multiplecrown(吸入异物)。
4、首要措施(1)去除诱发喉痉挛的刺激因素：(2)检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；(3)关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持CPAP。
CPAP的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。
(4)如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚(缺点：潜在的呼吸抑制风险)，或增加吸入麻醉药浓度(缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反)。
不可使用N20，因其可降低氧储备。
(5)如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。
(6)琥珀胆碱O.25—0.5mg／kg可缓解喉痉挛。
如果不能静脉给药，可考虑2-4mg／kg肌注或舌下途径。
5、次要措施(1)严密监测，防止肺水肿。
(2)由于CPAP可能有气体进入胃内引起胃胀，可行口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。
6、其它(1)诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因(利诺卡因)或窥喉前局部喷洒利多卡因(利诺卡因)(<4mg／kg)，可降低喉痉挛风险。
拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果研究
拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果研究刘建波;程庆;赵泽宇【摘要】目的评价拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果.方法选择本院2015年2-10月择期行脑瘫手术患儿80例,年龄2～12岁,体质量10～32 kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,性别不限.采用随机数字表法分为两组,拉尔森手法组(L组)和对照组(C组),每组40例.观察并记录两组患儿拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3min(T3)、拔管后5min(T4)的心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2),并记录拔管后两组患儿发生喉痉挛的例数.结果与C组比较,L组拔管后苏醒时间明显缩短(P＜0.01);与L组比较,C组在T2、T3时SpO2下降,PETCO2明显上升(P＜0.05),L组喉痉挛的发生率为7.5％(3/40),对照组为27.5％(11/40),两组比较差异有统计学意义(x2=5.541,P＜0.05).结论采用拉尔森手法可缩短脑瘫患儿苏醒时间,较好地预防和治疗脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛发生和发展.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2017(046)026【总页数】3页(P3700-3702)【关键词】喉痉挛;插管法,气管内;拉尔森手法;脑性瘫痪;儿童【作者】刘建波;程庆;赵泽宇【作者单位】四川省八一康复中心麻醉科,成都611135;四川省八一康复中心麻醉科,成都611135;四川省八一康复中心麻醉科,成都611135【正文语种】中文【中图分类】R614.2小儿全身麻醉气管导管拔除后，常因麻醉减浅、拔管等强烈刺激而导致喉痉挛的发生，还可能诱发支气管痉挛、误吸、通气不足，甚至心脏骤停等不良反应[1-2]。
国外有研究报道，拉尔森手法可有效地预防患儿拔管后喉痉挛的发生，本研究旨在观察拉尔森手法对脑瘫患儿气管导管拔除后喉痉挛的预防和治疗作用[3]。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
临床全麻苏醒期患者发生喉痉挛病理分享、反思护理及经验分享
临床全麻苏醒期患者发生喉痉挛病理分享、反思护理及经验分享病例介绍患者既往体健，近期无上呼吸道感染史，无吸烟史,无过敏史。
因“左侧肾上腺占位”行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗。
术毕，拔除气管导管，脉氧饱和度97%。
遭遇危机：约5min后，患者指脉氧由97%下降至93%；嘱患者深呼吸，脉氧继续下降至89%，紧急给予面罩吸氧，此时发现患者神志淡漠，口唇面色转为紫色，脉氧下降至82%；立即予托下颌、纯氧面罩正压通气，发现患者气道阻力大，，挤压呼吸囊费力，且未见明显胸廓起伏，脉氧仍持续下降。
立即呼叫邻近手术间的医护人员，考虑患者可能发生气道痉挛，此时脉氧降至70%。
立即静注40mg丙泊酚加深麻醉，巡回护士同时准备插管物品，做好重新插管准备；挤压呼吸囊可见明显胸廓起伏，脉氧逐渐回升至100%，继续面罩纯氧正压通气；几分钟后，患者逐渐清醒，脉氧稳定在96%，观察30min后送回病房，嘱病房做好心电监护。
案例反思喉痉挛是最严重的上呼吸道梗阻,是术后麻醉恢复期的一种严重并发症。
相关报道显示，成人围麻醉期喉痉挛的发生率约0.87%，小儿远高于成人，约为1.74%，而在高风险手术（如口腔、耳鼻喉科手术）中的发生率更高，近期上呼吸道感染显著增加其发生率。
咽喉部分泌物刺激、精神紧张、插管时动作不当, 损伤喉头黏膜, 引起喉头水肿或是气管插管拔除过早等都可能引起喉痉挛的发生。
麻醉恢复期由于患者身上盖被时不易被发现，早期部分呼吸道阻塞时有鼾声易发觉, 完全气道阻塞没有声音, 不易发觉，所以应认真仔细观察并重视患者拔管后的任何异常。
1.喉痉挛紧急处理（1）常规措施立即停止一切可能的不良刺激；清除咽喉部的分泌物；托下颌，同时面罩给予纯氧正压通气；若无效，则给予小剂量的丙泊酚（0.5～0.8mg/Kg）；如喉痉挛持续存在并出现低氧，则需使用快速起效的肌松药来松弛喉肌。
（2）其他措施通过间接或直接对喉部肌肉的作用来缓解喉痉挛来缓解喉痉挛。
气管内插管与管理中的失误及处理
气管内插管与管理中的失误及处理气管内插管是临床麻醉与危重病人抢救以及心肺复苏中不可缺少的一项重要技术。
由内气管插管导致的并发症与死亡者时常发生，其发生的因素主要与操作者对上呼吸道解剖关系不熟、气管内插管操作不当、插管后观察不细、以及术后拔管时机选择失误有关。
气管内插管术导致严重不良后果与并发症一般分为：1．置入喉镜与插管操作直接引起。
2．导管插入气管内留置期间引起。
3．拔管后或延迟拔管引起。
一．气管内插管致口腔损伤气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果，多数由于操作不当或初学者插管时间过长与反复插管失败，甚至采用暴力所致。
防范与处理1．喉镜进入口腔时，使其镜片弧度与舌体的曲度相吻合。
2．喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。
3．为预防喉镜置入时上切齿脱落，采用护齿罩使其受力分解。
二．气管插管致喉损伤原因1．暴力或技术操作欠佳。
2．气管插管时间过长。
3．导管质量问题防范与处理1．了解咽喉部解剖关系。
2．麻醉诱导欠差。
3．选择好插管时期。
4．诱导时期充分给氧。
5．若声门显露良好，不必采用管芯。
6．导管进入口腔前应先向右旋转90度，当接近声门时在回转90度。
三．气管插管失败与插管困难原因1．头后仰受限。
2．张口困难。
3．甲状软骨切迹至下颌缘的距离成人大于6.5cm.4．肥胖。
5．病人咽腔、喉头结构异常。
6．操作者技术欠佳或解剖关系不清。
处理在插管期间三次插管失败称为插管困难，操作者应请教插管较好的医师帮忙试插为重。
如还不成功，主动放弃。
四．气管导管误人食道原因1．常见于声门显露不清者。
2．由于自信导致插管误入食管。
3．当导管尖端进入声门就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。
处理；直接观察，插管后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。
五术中气管导管脱出原因1．气管内插管过浅。
2．气管内插管完成后，由于头部位置改变。
3．导管尖端在声门下，整个套囊在声门上。
防范与处理1．插管时要把套囊段插入声门内。
全麻术后麻醉恢复室发生喉痉挛的原因分析和护理对策
全麻术后麻醉恢复室发生喉痉挛的原因分析和护理对策姬立英，田婷婷（新疆克拉玛依市人民医院，新疆 克拉玛依）摘要：由于麻醉药物，手术创伤和应激反应的影响，麻醉手术结束后的病人会引发各种并发症，需要在麻醉恢复室度过麻醉恢复期，以保证病人机体内环境，呼吸循环系统的状态趋于稳定的场所，喉痉挛是麻醉手术后重要并发症之一，若处理不当，可能会给患者造成严重后果，2017年12月至2018年12月我院实施的685例全麻手术患者，有5例患者术后并发喉痉挛，经过医护人员精心的救治护理均转危为安。
关键词：麻醉恢复室；喉痉挛；护理对策中图分类号：R473.6 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.53.201本文引用格式：姬立英,田婷婷.全麻术后麻醉恢复室发生喉痉挛的原因分析和护理对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(53):291,295.1 资料与方法1.1 一般资料2017年12月至2018年12月麻醉恢复室685例全麻手术患者中发生喉痉挛的5例患者的临床资料，本组共有5例全麻术后并发喉痉挛的患者，年龄3~65岁，平均34岁，麻醉综合评价（ASA）为Ⅰ~Ⅲ级。
麻醉方式：气管内插管麻醉3例，静脉复合麻醉2例。
手术部位：腹部手术3例，四肢手术2例，4例病人出现轻度喉痉挛病人表现为吸气性呼吸困难，可闻及喉鸣音，无明显通气障碍，1例出现重度喉痉挛，表现为吸气性呼吸困难，喉鸣音声调高，气道部分梗阻，5例喉痉挛患者均在麻醉恢复室停留10min至1h。
1.2 方法依据发生喉痉挛患者的临床表现、诊断要点、明确发生的具体原因，制定针对性预防方案；同时，加强恢复室护士麻醉恢复期管理相关知识和技巧的专业培训，减轻麻醉并发症的概率，一旦出现喉痉挛病人表现为烦躁、吸气性呼吸困难伴高亢的喉鸣音，发绀显著，随即出现呼之不应，脉搏微弱。
立即采取以下措施。
（1）给予纯氧吸入，平卧头偏向一侧，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；（2）如系麻醉过浅引起，应用静脉或吸入麻醉药物加深麻醉，直至喉痉挛及其他反射消失；（3）必要时可给于短效肌松药甚至行气管内插管，如遇到拔管后喉痉挛病人SPO2<85%，必须进一步处理，可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，减少口咽分泌物的刺激；（4）避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，以防止患者缺氧和二氧化碳蓄积；（5）拔管最好在病人处于完全清醒的状态下进行。
麻醉并发症及其处理
麻醉并发症及其处理小儿对麻醉的代偿能力有限，根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关：①麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查，对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。
目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。
②麻醉器械准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，均应准备氧、吸引器、小儿适用的面罩加压吸氧装置、麻醉机、螺纹管、咽喉镜、小儿气管导管，以便随时应用。
不要待麻醉过程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械，以免延误病情的及时处理。
③麻醉方法选择不当或药物逾量：应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法，不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。
如对时间冗长的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常明显超量，可引起麻醉苏醒延迟，严重的可导致呼吸循环抑制；小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制；对饱食、肠梗阻患儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应及时施行气管插管，以免术中呕吐物误入呼吸道，造成严重后果。
④麻醉期间观察及监测不够：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、皮肤苍白或发绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未能及时发现和处理，可造成严重后果。
⑤输液输血不当：小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充，可造成血容量不足、休克、少尿等并发症，临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟又未及时输液，造成严重脱水休克的教训。
小儿血容量绝对值小，如输液过多，可引起心力衰竭、肺水肿，也应避免。
临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。
从以上因素可以看出：只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间使用监测仪器（特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2监测）并严密观察患儿，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。
喉痉挛的处理
小儿气道生理特点
呼吸频率 年龄愈小频率愈快，储备能力差
呼吸节律
中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优 势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停 等（尤新生儿） 年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增 加可严重威胁气体交换
氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要 反应，心率是心排出量的主要决定因素
正常开放的声门
轻度喉痉挛
喉痉挛分度
(2)中度:
真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未 完全关闭，因气流明显受阻而发出吸气性 喉鸣声，调高、粗糙，气道部分梗阻，呼 吸“三凹征”(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间 隙)， SpO2在80—90%；
中度喉痉挛，声门几乎关闭
喉痉挛分度
(3)重度:
咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭， 使呼吸道完全梗阻，患者具有强烈的呼吸 动作,但气道接近完全梗阻, 因无气流通过反 而无任何声音，病人很快呈发绀状态, 意识 丧失,瞳孔散大,心跳减慢甚至骤停。 SpO2 在 50%以下。
重度喉痉挛，声门已经完全关闭
喉痉挛的预防
1.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg, 肌肉注射。 2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。 3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气管内 的操作。 4.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下 进行 （小儿气道情况特殊，后文详细讨 论）。
喉痉挛的紧急处理
后续处理
1.访视病人。
2.证实气道是否完全通畅。 3.排除肺误吸。 4.排除梗阻后肺水肿。 5.向病人及家属作必要解释,并告知以 后的麻醉医师。
小儿喉痉挛
小儿气道解剖特点
头、颈 头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞
鼻
舌、咽 喉 气管 肺 胸廓 纵隔
小儿喉痉挛
病人因素：
年龄与LS发生率呈负相关，上感（upper respiratory tract infection，URI）及发作期哮喘（active asthma）患儿（均属气道高反应性一族）LS的发生几率是儿童的10倍。
所谓的气道高反应（airway hyperactivity）可以在URI痊愈后持续6周，故此择期手术应在URI痊愈后6周实施。此种说法有争议！稍后将URI的手术及麻醉选择文献汇报一下！
小儿麻醉中喉痉挛或支气管痉挛其实在临床中还是比较多见的。
喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。传统的处理方法是立即静脉注射琥珀胆碱。但是静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管。因为再次插管必然会再次拨管，而再次拨管又可能导致喉痉挛和喉头水肿。
喉痉挛的发生率：
人群中总的发生率为0.87%，小于9岁的为1.74%，而1~3月的婴儿为2.82 %。
喉痉挛的后果：心跳骤停（cardiac arrest）占 0.5%，复张性负压性肺水肿（postobstructive negative pressure pulmonary edema）占4%，误吸（pulmonary aspiration）占 3%，心动过缓（bradycardia ）占6%，氧饱和度下降占61%。
胸外按压在扁桃体或腺样体手术患儿拔管后喉痉挛治疗中的应用
诱 导后 ， 气管插管 ， 吸人 ２ ％ 一３ ％ 七 氟 醚 进 行 麻 醉
ｄ ， Ｊ Ｌ 扁 桃 体或 腺样 体切 除术 拔 管后 喉痉 挛最 为 常见 … ， 可 严 重 影 响 患 儿 的 预 后 。前 期 临 床 工 作 中， 我们 先 进行 了胸外 按 压 处 理 小 儿 扁 桃 体 或 腺 样
体切 除术拔 管 后喉 痉挛 效果 的小 样 本 、 无 对 照观察 ， 喉痉 挛 均得 到 明 显缓 解 。２ ０ ０ ６年 １月 ～ ２ ０ １ ０年 １ ２
ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ｌ ａ ｍｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｉ ｏ ｍａ ｓ — ａ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ａ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｋｉ ６７ － ｌ ａ ｂ ｅ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ
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（ ２） ： ２ ７ １ — ２ ７ ５ ．
ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ｅ ｓ ，Ａ ｇ Ｎ Ｏ Ｒ ａ ｎ ｄ ＤＮ Ａ Ｆ ｅ ｕ ｌ ｇ ｅ ｎ ｓ ｔ ａ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ［ Ｊ ］ ．Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ —
ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ， ２ ０ ０ ３ ， ２ ２ （ ４ ） ：１ ８ ７ － １ ９ ２ ．
喉痉挛的防治及处理流程
喉痉挛的处理流程一、预防措施1.1术前给予足量的抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚/东莨菪碱/阿托品i.m.）,尤其是小儿。
1.2及时清除呼吸道分泌物、血液等。
1.3应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。
1.4拔管时最好在患者处于完全清醒的状态下进行。
1.5利多卡因可用于预防拔管后的喉痉挛。
拔管前1～2min，按1～2mg/kg静注，可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。
二、临床表现2.1吸气性喉鸣、呼吸道梗阻。
2.2吸气用力增加、气管拖曳。
2.3胸腹矛盾运动。
2.4程度分级：2.4.1轻度：吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣)，无明显通气障碍。
2.4.2中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸"三凹征"(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间凹)。
2.4.3重度：具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换、发绀、意识丧失、瞳孔散大、心跳微弱甚至骤停。
三、紧急处理3.1面罩加压纯氧吸入。
3.2轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。
3.3立即停止一切刺激和手术操作。
3.4立即汇报上级医师协助处理。
3.5加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。
3.6暴露并清除咽喉处分泌物，保持呼吸道通畅。
3.7对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。
3.8对重度喉痉挛也可应用琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
3.9面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。
3.10伴有心动过缓者：阿托品0.01mg/kg，静脉注射。
3.11已放置气管导管，但又难以改善通气者，其原因可能为.导管扭曲，异物堵塞，支气管痉挛，张力性气胸等。
3.12气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使导管通过远端或将梗阻物推向一侧支气管，采用单侧肺通气立即更换气管导管。
四、后续处理4.1术后访视患者。
喉痉挛的处理医学课件
除了寻找新型药物外，还需要在已有的药物基础上，寻找新的作用靶点。这 些新的作用靶点可以包括新型离子通道、细胞因子、神经递质等，以提高治 疗效果和减少副作用。
医学技术发展前景
精准医疗
利用基因组学、蛋白质组学、代谢组学等技术，针对喉痉挛症状的个体差异，制 定精准的治疗方案。精准医疗可以提高治疗效果，减少不必要的医疗资源浪费。
中药治疗
中医认为喉痉挛是由于痰热互结、气滞血瘀等原因引起的。因此，中药治疗 多采用清热解毒、化痰散结的药物，如夏枯草、浙贝母等。
针灸治疗
针灸是中医常用的治疗方法之一。对于喉痉挛患者，针灸可以缓解症状，改 善呼吸状况。
喉痉挛的手术治疗
手术指征
喉痉挛症状严重，影响患者呼吸和进食的患者，可以考虑手术治疗。
长期治疗
对于长期反复发作的患者，应采取长期药物治疗，以避免喉痉挛症状加重。
喉痉挛的物理治疗
吸氧
吸氧是喉痉挛治疗的重要措施之一。通过吸氧，可以迅速缓 解喉痉挛症状，改善患者呼吸状况。
气管插管
在喉痉挛症状严重时，可以考虑进行气管插管。通过插管， 可以保持患者呼吸道通畅，避免窒息和缺氧。
喉痉挛的中医治疗
提高免疫力
免疫力的重要性
免疫力是人体抵抗外界病原体入侵的能力，免疫力下降会增加喉痉挛的发生 风险。
增强免疫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的方法
通过合理饮食、适量运动、规律作息、接种疫苗等途径增强免疫力，预防喉 痉挛的发生。
避免致病因素
减少致病因素
避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体等易导致喉痉挛的致病因素。
改善环境
改善生活和工作环境，如保持室内空气流通、减少空气污染等，预防喉痉挛的发 生。
喉痉挛的鉴别诊断
喉痉挛的处理医学课件
喉痉挛的处理医学课件汇报人：日期:•喉痉挛概述•喉痉挛的诊断•喉痉挛的非药物治疗•喉痉挛的药物治疗目•喉痉挛的预防措施和康复指导•实际案例分析录喉痉挛概述01CATALOGUE喉痉挛的定义和症状喉痉挛是指喉部肌肉发生不自主的、持续性的收缩，造成呼吸道阻塞的一种急性疾病。
症状喉痉挛的症状包括突发的呼吸困难、喘息、咳嗽、喉部紧迫感、胸闷等。
在严重情况下，患者可能出现面色苍白、出汗、惊恐等全身症状，甚至可能出现窒息。
过敏反应呼吸道感染神经因素其他原因喉痉挛的常见原因01020304某些人对特定药物、食物或环境因素可能产生过敏反应，引起喉部肌肉的痉挛。
喉炎、扁桃体炎等呼吸道感染可能导致喉部肿胀和肌肉痉挛。
情绪激动、焦虑、紧张等神经因素也可能诱发喉痉挛。
如气管插管、手术刺激、吸入异物等情况也可能导致喉痉挛的发生。
神经调节失常：喉痉挛的发生与神经调节失常密切相关。
喉部肌肉受到交感神经和副交感神经的共同支配，当神经调节失衡时，可能导致肌肉不自主收缩。
呼吸道阻塞：喉痉挛时，喉部肌肉收缩导致呼吸道狭窄或阻塞，使空气流入肺部受阻，引起呼吸困难等症状。
通过对喉痉挛的定义和症状、常见原因以及病理生理学的了解，有助于我们更好地认识和诊治这一疾病。
炎症介质释放：呼吸道感染等情况下，炎症介质的释放可能导致喉部肌肉敏感性增加，容易发生痉挛。
喉痉挛的病理生理学喉痉挛的诊断02CATALOGUE喉痉挛患者常常出现呼吸急促、费力，甚至窒息的症状。
呼吸困难患者可能感到喉部剧烈的疼痛或紧迫感。
喉部疼痛喉痉挛可能引发阵发性咳嗽和喘息。
咳嗽与喘息患者声音可能变得嘶哑或完全失声。
声音改变临床表现通过喉镜直接观察喉部黏膜的病变和痉挛情况，是最常用的检查手段。
喉镜检查支气管激发试验血液检查通过模拟支气管痉挛，观察患者的反应，帮助确诊喉痉挛。
排除其他可能导致喉痉挛的疾病，如过敏反应或电解质紊乱。
030201检查方法两者都可能出现呼吸困难和喘息，但支气管哮喘通常伴随有广泛的肺部哮鸣音，而喉痉挛则主要表现为喉部症状。
喉痉挛的紧急处理措施
谢谢观看
病因
5.药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静脉麻醉药如疏 喷妥钠，盐酸氯胺酮等。 6.缺氧，二氧化碳蓄积。 7.麻醉环路故障。 8.低钙血症
病因
图1 喉痉挛
Hale Waihona Puke 图2 喉痉挛，声门几乎关闭
图3 声门已经完全关闭
临床表现
1.吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。 2.吸气用力增加，气管拖曳。 3.胸腹运动矛盾。 4.喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗 阻。在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。因此必须注意， 在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误以为是临床状况的改 善。
发声，当出现声音变化时，一般预示着喉出了问题。 ▪ 喉的急性感染被称为临床三大急症之一。而慢性喉炎通常由感染
或用声不当引起，声音嘶哑是其最主要的症状。
病因
1.气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管 或拔管对咽喉部产生的刺激。 2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。 3.手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉 内脏等。 4.搬动病人。
喉炎的判断及送医原则
喉痉挛的处理
1.轻度喉痉挛的处理CPAP • 托起下颌除外机械性梗阻原因 • 丙泊酚 0.5-1 mg/kg
喉痉挛的处理
2.严重喉痉挛的处理去除诱发喉痉挛的刺激因素 • 确保气道己无梗阻或潜在刺激物 • 吸入高浓度氧，持续CPAP。 • 诱导时产生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解。 • 琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可以缓解。 • 喉痉挛，如没有静脉通路、可考虑肌肉或舌下给予2-4mg/kg。 • 准备气管插管，在喉镜下检查是否喉水肿存在。
骨上凹窝的中央。）则可解除喉痉挛。
全麻术后拔管常见并发症及处理对策
全麻术后拔管常见并发症及处理对策随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。
然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。
一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。
二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。
(一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。
(二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。
但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。
围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。
围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。
2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。
这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。
这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。
《临床护理实践指南》总复习题 答案
临床护理实践指南试题答案五时间：姓名：分数：一、判断题每题分,共5分1.腹腔引流管用胶布“Y”形固定,防止滑脱,标识清楚; ×2.心力衰竭的患者既有循环性缺氧,又有呼吸性缺氧;√3.对于气管切开患者,当气管套管脱出超过插入深度5c m时,应将气囊放气,拔出气管插管,必要时重新插管; ×4.给气管插管患者吸痰后,应及时整理呼吸机管路,倾倒冷凝水;×5.腹部触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊√6.高热病人可出现速脉和丝脉×7.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位,用食指和拇指将皮肤捏起,再放松时如果皮肤很快复原,表明皮肤的弹性良好; √8.有创血压所测得数值较无创血压高5-20mmHg√9.为患者进行指血糖监测时指导患者穿刺后按压时间为2—3分钟×10.中心静脉压CVP超过时,提示患者存在充血性心力衰竭√11.留置脑室引流管期间,保持患者平卧位,如要摇高床头,需遵医嘱对应调整引流管高度; √12.引流管自胸壁伤口脱出,立即用手垂直于皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤,并立即通知医生处理; ×13.气管内吸痰时应遵循无菌原则,自上而下,先吸口鼻处,再吸气管内; ×14.经口气管插管患者口腔护理应记录气管导管与门齿咬合处的刻度,测量气管导管外露部分距门齿的长度; √15.有效排痰叩击时五指并拢成空杯状,利用腕力从肺底由下向上、由内向外,快速有节奏地叩击胸背部; ×二、单选题每题1分,共40分1.某患者,男性,68岁,以“冠心病、心绞痛”入院治疗,因述呼吸困难,血氧饱和度85%,遵医嘱给予10L/min面罩吸氧,28小时后患者出现胸骨疼痛加剧、灼热感,呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、抽搐等症状,患者发生了 CA、心力衰竭B、心肌梗死C、氧中毒 D 、心律失常2、给患者利用中心供氧吸氧时,护士的指导要点不包括BA、向患者解释用氧的目的B、指导患者观察血氧饱和度的变化C、指导患者深呼吸D、注意防火、防热、防油3.某患者,男性,40岁,因“重症肺炎”住院治疗,患者排痰困难,护士采取叩击和体位引流的方法,正确的时间应是 AA、餐前1-2小时或餐后2小时B、餐前30min或餐后小时C、餐前2小时或餐后1小时D、餐前1小时或餐后3小时4.关于放置口咽通气管的操作叙述错误的是 DA、置管前后给予吸痰、高流量吸氧B、体位：侧卧或平卧位,头偏向一侧C、定时检查口咽通气道是否通畅D、根据患者发际到耳垂的距离选择适宜的型号5. 下列哪项不是气管插管常见的并发症 AA、舌压伤B、窒息C、肺不张D、喉炎6.护士为患者固定气管插管时,下列哪项不正确 BA、对于躁动患者给予适当约束B、操作前,只检查气管导管外露长度,避免气管导管的移位C、操作前,测量气囊的压力,使其在22-32cmH2O之间D、调整呼吸及管路的长度和位置,保持头颈部与气管导管活动的一致性7.监测气管导管气囊压力时,哪项叙述是错误的 CA、定时监测气囊压力,使其在22-32cmH2O之间B、放气时,先吸净气道内及气囊上的滞留物C、如果气囊压力小于正常范围,应迅速充气至正常范围D、呼吸机持续低压报警,在气管插管处可听到漏气声,可能为气囊破裂,应立即通知值班医师进行处理8.我们在给经口气管插管患者进行口腔护理时,不确切的做法是 BA、操作前后认真清点棉球数量B、操作后测量气囊压力,使其在正常范围C、必须两名护士配合,一人固定导管,一人进行口腔护理D、操作前后均应测量导管深度和外露的长度,避免移位和脱出9.关于气管导管的拔出,下列叙述不确切的是CA、患者咳嗽和吞咽反射恢复B、拔除前后给予充分吸氧,严密观察患者生命体征C、在呼气期拔出导管D、血氧饱和度在正常范围10.某患者,男性,56岁,以“慢性阻塞性肺疾病”入院,因呼吸严重困难,遵医嘱给予使用无创呼吸机辅助呼吸,护士为患者进行健康指导,下列哪项不是指导要点BA、告知患者可能出现的不适以及预防的方法B、指导患者在餐后2小时左右应用C、指导患者有规律地放松呼吸,不要张口呼吸D、指导患者有效排痰11.使用胃肠减压的患者,口服给药时,应先将药片碾碎溶解后注入,并用温开水冲洗胃管,夹管多长时间 DA、1小时B、15分钟C、2小时D、30分钟12.为患者进行胃肠减压插胃管时,插入的长度应适宜,测量的方法为 BA、从发际至剑突B、从耳垂至鼻尖再至剑突的长度加上鼻尖至发际的长度C、从耳垂至鼻尖再至剑突D、从耳垂至鼻尖再至剑突的长度,再延长5-10cm13.某患者,男性,48岁,因“胆管结石”入院,次日10:00进行手术治疗并进行T管引流,12:00回病房,14:00患者突然出现腹痛、发热,查体腹膜刺激征明显,应考虑发生了的病症是 CA、胆系感染B、胆道内出血C、引流管压迫肠管D、胆汁渗漏14.某患者,男性,46岁,因“肺癌”入院,进行手术治疗,术后给予胸腔闭式引流,第二天,患者在翻身时引流管和水封瓶连接处脱节,护士正确的做法是 AA、应立即用血管钳夹闭引流管,用手将其折叠后捏紧B、及时用手指捏压伤口C、立即反折引流管,再接水封瓶D、通知医生,根据病情拔除引流管15.某患者,男性,45岁,因“冠心病,心肌梗死”入院,入院后进行冠脉造影,诊断为三支病变,给予冠脉搭桥手术,术后给予心包、纵膈引流,术后当日白天引流量偏多,晚上20:00左右,引流量突然减少,患者血压下降、心率增快、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗等症状,应考虑发生的病症 DA、失血性休克B、围手术期心肌梗死C、低血糖反应D、心包压塞16.对于手术患者,护士给予术前指导的要点不包括DA、呼吸功能训练B、饮食指导C、床上排泄D、指导各种引流管的护理17. 下列哪种组织中氧分压最高 AA、肺泡B、动脉C、静脉 D 组织18.下列哪项不是导致体温偏高的因素 BA、进食后立即测量体温B、使用镇静剂后立即测量体温C、下午6:00测体温D、焦虑时测体温19.高热持续期的特点是 CA、产热多于散热B、散热增加,产热趋于正常C、产热、散热在较高的水平上趋于平衡D、产热持续上升20.患者李某,高血压病,脑梗死,左侧肢体偏瘫,医嘱日四次测血压,下列哪项做法不妥DA、固定血压计B、测右上肢血压C、采取仰卧位测量,使肱动脉平腋中线D、采取仰卧位测量,使肱动脉平腋后线21.呼吸和呼吸暂停现象交替出现,称为 BA、潮式呼吸B、间断呼吸C、鼾声呼吸D、深度呼吸22. 心电监护的直接目的是 DA 、对各种致命性心律失常进行及时有效的处理,降低心律失常B、监测心率 C 、监测心律 D、及时发现、识别和确诊各种心律失常23. 心电图上出现明显U波常见于 CA、高血钾B、高血钙C、低血钾D、低血钙24. 心电监护的最终目的是 AA、对各种致命性心律失常进行及时有效的处理,降低心律失常B、监测患者心率C、监测患者心律D、及时发现、识别和确诊各种心律失常;25. 测空腹血糖时,患者应至少多长时间无热量摄入： CA 、 6小时 B、 10小时 C、 8小时 D、 12小时26.下列哪条静脉不是中心静脉压CVP常用测压的途径 AA、肱动脉B、右颈内静脉C、锁骨下静脉D、股静脉27. 下列哪项数值不是从Swan－Ganz气囊漂浮导管监测到的直接指标DA、RAPB、PAPC、COD、PVR28.呼气末二氧化碳分压监测的正常的波形一般可分为 BA、三相四段B、四相四段C、三相三段D、五相二段29.应用肝素治疗的患者,为预防自发性出血,首选的监测项目是AA、APTTB、PTC、TTD、FIB30.关于脑神经的评估,下列叙述正确的是 CA、视神经检查：观察瞳孔对光反射和调节反射B、三叉神经检查：观察是否口角歪斜等C、副神经检查：抵抗阻力纵肩和转头检查D、舌咽神经检查：观察患者是否有构音障碍,伸舌是否有偏斜31.拔出气管插管后,若发生喉痉挛或呼吸不畅,可采用的措施 CA、鼻导管吸氧B、面罩吸氧C、简易呼吸器加压给氧D、气管切开32.为昏迷患者置胃管时,插至会厌部时,护士应 DA、使患者头后仰B、嘱患者做吞咽动作C、减慢插管动作D、将患者下颌靠近胸骨柄33.护士在术前护理时应告知患者除了 C 之外的内容A、向患者和家属说明术前检查的目的和注意事项B、帮助患者和家属了解手术、麻醉的相关知识C、向患者说明手术的危险性D、向患者说明术前、术后、术中可能出现的情况和配合方法34.围手术期护理旨在为患者提供 BA、专科护理B、身心整体护理C、一般生活护理D、基础护理35.术前护士对女性患者还要了解的情况是 CA、是否结婚B、是否在妊娠期C、是否在月经期D、是否在更年期36.以下说法错误的是： CA、手术医生、麻醉医生和手术室护士应三方核对确认患者身份;B、患者的手术体位有手术医生、麻醉医生、手术室护士共同完成;C、术中输血或者用药,由洗手护士与巡回护士共同核查;D、巡回护士应密切观察患者的反应,如患者有不适,应积极配合医生抢救;37.在术后护理中,以下说法错误的是： DA、根据病情指导患者合理饮食B、根据患者病情指导患者功能锻炼C、根据手术方式指导患者功能锻炼D、鼓励患者多休息38.术后护理中,要根据患者的恢复情况进行术后 A ,实施出院计划;A、康复指导B、饮食指导C、心理指导D、生活指导39.术后要遵医嘱给药控制患者的 C ,增进舒适;A、睡眠B、液速C、疼痛D、血压40.血压测量描述错误的是： CA、偏瘫患者测健侧上臂B、测量前需检测血压计的有效性C、血压听不清或异常时立即重测D、遵循四定原则三、多选题每题分,共45分1.在临床上缺氧常为混合性,如感染性休克时缺氧的原因有A B C DA、循环性缺氧B、组织性缺氧C、低张性缺氧D、呼吸性缺氧E、血液性缺氧2.为患者吸氧时,注意事项包括 ABCDEA、吸氧时先调节好氧流量再与患者连接,停氧时先关闭氧流量表,再取下患者的鼻导管;B、保持呼吸道通畅,注意湿化瓶内的蒸馏水的量C、保持吸氧管路通畅D、新生儿吸氧时,严格控制用氧的浓度和时间E、注意用氧安全3.关于气管插管描述正确的是 BCDEA、如果患者不配合,插管不顺利,可以反复插管B、插管前评估负压吸引装置是否处于备用状态,备齐插管用物及急救药物等C、插管成功后,观察导管外露长度,做好标记并记录D、插管前告知患者或家属潜在并发症E、严密观察患者生命体征及血氧饱和度,两侧胸廓起伏等变化4.气管切开患者吸痰时,如果吸引方法不当,可能产生以下哪些不良后果 ABCDA、肺不张B、加重缺氧C、支气管痉挛哮喘D、气道粘膜损伤E、气管切口出血5.对于应用呼吸机的患者,应进行人工气道湿化,湿化满意的标准包括 ABCEA、患者安静B、分泌物稀薄C、导管内没有结痂D、听诊肺部和气管内痰鸣音多E、吸痰顺利6.护士在更换、清洗气管切开套管内套管时,应评估的内容包括 ABCDA、评估患者的意识、血氧饱和度和合作程度B、评估患者的气管切开伤口情况C、评估气管套管的型号、种类D、测量气囊的压力E、评估呼吸机参数,人机同步性7.持续胃肠减压的患者,常出现的并发症有 AB DEA、呼吸道感染B、口干、咽部不适C、拔管困难D、反流性食管炎E、体液不足,电解质紊乱8.伤口负压引流的主要作用 ABCDEA、负压吸引从创面吸走渗出,帮助建立创面液体平衡B、提供一个湿润的环境C、清除坏死组织D、增加生长因子E、减少创面的细菌数量9.胸腔闭式引流的目的是 CDEA、防止逆行感染B、便于观察胸腔引流液的性质、颜色和量C、促进肺膨胀D、引流胸腔内积血、积液和积气E、重建胸膜腔内负压,保持纵膈正常位置10. 某患者,男性,46岁,因“肺癌”入院,进行手术治疗,术后给予胸腔闭式引流,术后引流量偏多,第二天,引流量突然减少,引流不畅的原因有 ABCDEA、引流管扭曲、打折B、血块或脓块堵塞C、胸壁切口狭窄压迫引流管D、肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭E、包扎伤口时折压引流管11.手术病人常见的心理反应有ABCDEA、焦虑B、悲观和绝望反应C、疼痛反应D、变态心理反应E、恐惧12.体温的生理变化,叙述正确的是 A DA、一昼夜中,下午2-8时最高B、老年人体温偏高C、女性在月经期增高D、进食后体温增高E、儿童体温偏高13.呼吸缓慢常见于以下哪些病人 C D EA、高热病人B、缺氧病人C、颅脑疾病病人D、安眠药中毒E、麻醉过量14.有创血压监测容易出现的并发症有A B C DA、血栓形成B、栓塞C、出血D、感染E、肢体远端坏死15. 使用心电监护仪的注意事项 ABCDE .A、仪器须放在平台上,四周通风,保持干燥避免潮湿;其他电器与监护仪要有一定距离B、仪器长期不用时,应每月给仪器充电一次,以延长电池寿命C、使用前需检查仪器及各输出线是否有断裂、破损D、不要把东西放在仪器上面E、不能自行随意取下心电、血压、血氧监测电缆线,以免发生意外16. 下列哪项符合正常窦性心律的心电图诊断标准 ABCDA、窦性P波：PⅠⅡ、avL V4-V6直立, PavR倒置B、 P波频率：成人60～100次/分;C 、P-R间期≥秒 D、 P-P间期之差在同一导联＜秒;E、窦性P波： PⅠⅡ、avF V4-V6直立, PavR倒置;17. 下列哪些情况可影响血氧监测结果ABC EA、贫血B、指甲过长C、使用多巴胺药物D、周围环境光照不强E、偏瘫肢体18.在临床应用中,PiCCO监测和Swan-Ganz导管监测比较,PiCCO的优点 ABCDA、对操作过程来说,创伤小,减少和避免了一些并发症的发生B、效费比,留置时间延长C、可以测量血管外肺水D、PiCCO能连续反映一些高度变异但临床价值大的指标E、PiCCO整合了IBP监测,但少增加了患者的费用19.呼气末二氧化碳分压监测在临床麻醉中是一个很有价值的检测方法,其临床应用和意义有A C D EA、监测循环功能B、监测肺的换气功能C、确定气管导管的位置D、及时发现呼吸机的机械故障E、调节呼吸机参数和指导呼吸机撤离20.护士为患者做循环系统检查时,正确的做法是A C EA、视诊与触诊同时进行B、采用直接叩诊法C、听诊顺序按瓣膜病变好发部位的顺序进行D、心包摩擦感在心前区或胸骨左缘第二肋间触及E、叩诊的顺序是由外向内,自上而下,移动距离每次不超过1cm21.进行下列哪些护理操作前要评估进食时间 B C EA、脉搏测量B、血糖监测C、叩击排痰D、循环系统评估E、体温测量22. 需要每天更换的有B C EA、心电监测电极片B、气管切开伤口处敷料C、氧气湿化瓶内蒸馏水D、抗返流尿袋E、胸腔闭式引流瓶内生理盐水23.下列工作必须由2名护士进行双人核对的有 A C DA、应用化疗药物前B、手术前患者身份确认C、手术过程中清点物品D、术后输血E、术中输血24.下列关于闭式胸膜腔引流术的叙述中,正确的是 A B C EA、如胸膜腔内为气体,选在锁中线第二肋间前胸膜腔上引流为宜B、如胸膜腔内为液体,选在腋中线和腋后线之间的第6~8肋间插管引流C、为保持管腔通畅,要经常挤压引流管D、病人宜取平卧位E、拔管时,待病人深吸气后屏气,再迅速拔除引流管25.胆道手术后T型管引流病人护理,正确的 A B C EA、妥善固定T型管B、观察24h胆汁引流量C、必要时可用无菌盐水冲洗导管D、置管7天可以拔管E、拔管前须试行夹管1-2天26.以下常用药物中尽量避免经中心静脉测压通路输入的有 C EA、30%脂肪乳注射液B、10%氯化钠溶液C、酚妥拉明注射液D、紫杉醇注射液E、间羟胺注射液27.引流袋瓶应置于引流口平面以下的有B C DA、伤口负压引流管B、胸腔闭式引流管C、膀胱造瘘管D、腹腔引流管E、脑室引流管28.男性气胸患者,36岁,SPO2：89%,为改善缺氧状况,护士可以采取的措施有A B DA、选择合适的给氧方式B、保持胸腔闭式引流通畅C、应用叩击法协助排痰D、保持气道的湿化和通畅E、立即应用无创正压通气29.女性,20岁,胸外伤导致血气胸,行胸腔闭式引流术,下列哪些是拔管指征A B D EA、胸部x线检查显示肺膨胀良好B、病人无呼吸困难C、24小时引流液量小于200毫升D、引流48-72小时后E、引流瓶内无气体溢出30.血糖监测的正确描述是： A C D EA、选用指血自然流血法B、用碘伏消毒穿刺部位C、采血前先查试纸有效期D、测血糖时应轮换采血部位E、末梢循环差的患者可将手下垂摆动以增加血流四、填空题1.常见的氧疗副作用有氧中毒、肺不张、呼吸抑制、晶状体后纤维组织增生、呼吸道分泌物干燥等;2.缺氧的原因包括：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧四种类型;3为气管插管患者进行清除气囊上滞留物时,应先吸尽口、鼻腔及气管内分泌物,在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气4.体温可随年龄、性别、昼夜、活动等因素变化而出现生理性波动且波动在正常范围5.对异常呼吸观察内容包括：频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、形态异常和呼吸困难6. 经皮脉搏血氧饱和度监测是利用经皮脉搏血氧饱和度探头,监测病人指趾端、耳垂等部位微小动脉搏动时血液中氧合血红蛋白占血红蛋白的百分数7. 使用血糖仪进行血糖监测时屏幕显示为 Hi 表明患者血糖值超过血糖仪监测范围,显示为 Lo 表明患者血糖值低于血糖仪监测范围8.护士检查患者腹部时站在患者右侧,以先左后右,自上而下,由浅入深,先健侧后患侧,注意观察患者的反应与表情9. 脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管一段时间,并观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状;10. 为一经口气管插管患者口腔护理操作完毕后,护士应再次测量气管导管外露长度和气囊压力,观察两侧胸部起伏是否对称,听诊双肺呼吸音是否一致 ;11. 术后护理时应根据病情指导患者适量活动, 合理膳食;12. 对患者进行围手术期护理是为了增加患者的手术耐受性 ,预防和减少并发症,促进患者早日康复;13.对消化系统评估时检查次序为先左后右, 自上而下 ,由浅入深 , 先健侧后患侧 ,注意患者的反应与表情;14.为一双手冰凉患者进行血糖监测前应指导其将手下垂摆动;15.活化部分凝血活酶时间APTT监测尽量采空腹血 ,检测时避免气泡进入,动作轻柔避免溶血;16.气管切开患者人工气道固定时要注意系绳的松紧度_,防止颈部皮肤受压或气切套管脱出;17.气管插管患者需严密观察生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化;18.气道吸引前后,听患者双肺呼吸音,给予纯氧吸入,观察血氧饱和度变化;19.使用无创正压通气,在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,适当间隙饮水;20.在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅,妥善固定,详细记录引流的颜色、性质和量的变化,以利于对患者病情的判断;21.腹腔引流患者发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变,患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生;22.胸腔闭式引流观察长管内水柱波动,正常为4～6cm,咳嗽时有无气泡溢出；观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿;23.心包、纵膈引流术后当日每30～60min挤压引流管一次,若引流液多或有血块则按需正确挤压,防止堵塞；手术当日2～3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体,如成人＞300ml／h,小儿＞4ml×体重kg／h,且无减少趋势,及时通知医生;24.术后护理观察患者有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应,并遵医嘱给予处理;25.心肺复苏时按压应确保足够的速度与深度,尽量减少中断,如需安插人工气道或除颤时,中断不应超过10s；人工通气时,避免过度通气;。
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拔管后喉痉挛及其临床处理
喉痉挛是指喉内肌收缩所致的声门阻塞，属迷走神经介导的保护性反射，可防止异物进入气管-支气管树。
在气管导管拔除后，喉痉挛是上呼吸道梗阻的最常见原因，在小儿上呼吸道手术如扁桃体切除手术后相当常见，发生率大约为20%，
1．原因拔管后喉痉挛的主要原因是血或分泌物对声带的局部刺激作用，尤其是麻醉深度处于不足以抑制喉痉挛反射，但患者又不能进行协调性咳嗽的情况下，如全身麻醉第Ⅱ期，如果在此种麻醉深度下（即病人处于深度麻醉和清醒状态之间）拔管，极易诱发喉痉挛。
一般主张，拔管最好是在病人处于较深麻醉状态时或完全清醒后进行，切忌在两者之间进行。
研究发现，在深麻醉下拔管病人的喉痉挛和脱氧饱和发生率类似于清醒后拔管的病人。
2．临床表现喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗阻。
在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。
因此必须注意，在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误认为是临床状况的改善。
通常将喉痉挛分为三度：①轻度喉痉挛，吸气时声带紧张，声门口变窄,患者可发出高亢的喉鸣音（如笛鸣）,在浅麻醉时刺激声门较为常见；虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，其可快速发展成为中度或严重喉痉挛。
②中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张；气流受阻而发出粗糙的喉鸣音，在吸气时可有三凹体征和紫绀。
③严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻；患者可很快出现三凹体征及严重紫绀。
3．预防措施由于拔管技术可影响喉痉挛的发生率，所以可采用以下方法进行预防。
拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气管导管套囊放气，同时拔除气管导管。
该操作的目的是使肺充气至总肺容量，以在拔管后即刻产生用力呼气，此有助于清除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸气诱发喉痉挛。
在成年人和小儿呼吸道手术后，可静脉应用利多卡因来预防拔管后的喉痉挛。
为了预防利多卡因对麻醉水平的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在病人出现了活跃的吞咽反射活动后应用。
4．喉痉挛的处理应立即进行直接喉镜检查来确定和祛除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会咽附近的分泌物，然后既可进行如下处理：①用100%氧进行持续气道正压（CPAP），同时应注意将下颌托起，以除外机械性梗阻因素，直至喉痉挛消失。
②在吸氧的同时应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛消失。
③如果上述处理无效，可应用短效肌肉松弛药来改善氧合或协助进行气管插管，一般主张给予小剂量的琥珀胆碱（kg），不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻。
亦可应用较大剂量的琥珀胆碱（1mg/kg），但是，如果
，应用琥珀胆碱前最好先给予阿托品。
肌肉松弛药的需重复使用或病人存在缺O
2
应用通常是以脉搏氧饱和度仪的SpO
水平为根据（附表）。
2
附表拔管后喉痉挛的处理指南
1．直接喉镜检查和咽部吸引
2．用100%的氧进行CPAP
3．应用多沙普仑，每次kg，直至最大剂量达1mg/kg。
4．如果SpO2＜95%，并呈继续下降的趋势，应用全身麻醉药加深麻醉，必要时给予小剂量的琥珀胆碱（kg）
5．如果SpO2＜85%，并呈继续下降的趋势，给予全身麻醉药和琥珀胆碱1mg/kg，进行气管插管和人工通气。
在拔管后用于抑制喉痉挛反射的其他措施还有，静脉应用利多卡因或地西泮。
多沙普仑已成功用于处理拔管后的喉痉挛。
通常主张采用分次静脉注射，每次kg，最大剂量为1mg/kg，效果十分可靠。
应用多沙普仑增强呼吸中枢的兴奋性似足以能消除喉痉挛反射，另外，多沙普仑对喉痉挛亦有一定的预防作用。