右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
右室心尖部起搏对左室电机械活动的影响
ｖｒｉ ，ｅ ｉｇ１０ ４ Ｃ ｉａ ｅ ｔ Ｂ ｉｎ ０ ０４，ｈｎ ｓｙ ｊ
［ ｂ ｔ ｃ］ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｖ ｕｔ ｗ ｅｈｒ ａｉｇｆ ｍ ｔｅｒ ｈ ｖｎ ｉｕａ（ Ｖ）ａｅ ｆ ｃ ｈ ｓ ｅＤ ｐ ｌｒ ａ Ａ ｓｒ ｔ ａ ｊｃｉ ｏｅａ ａ ｈｔｅ ｃｎ ｏ ｉ ｔ ｅｔｃｌ Ｒ ｖ ｌ ｅ ｐ ｒ ｈ ｇ ｒ ｒ ｐｘａｆ ｔ ｔｅｔ ｓ ｏｐｅ ｐ— ｅｓ ｉｕ
６ ． ％ 的患者在右室 起搏期 ４２
间， 表现为左室机械活动 的不 同步 ；ｓＳ Ｔ —Ｄ显著增加 （０ １ ４ ８ ５ ｓ２ ．６－１ ．７ｍ ， ０ ０ ４ ； ４ ．０－１ ．０ｍｓ ９ ９ ４ ８ ８ ｓＰ＝ ．３ ） 右室起 搏 － ｖ －
后 Ｔｉ ｅ 指数 明显增加 （ ．９± ．３ｖ ．８± ．１ Ｐ ＜０ ０ ） ０ ４ ０ ２ ｓ ３ ０ ２ ， ０ ．１ ；自身心律状态下 的 Ｔ —Ｄ指数是右室起搏时 出现左 ｓ ｓ 室收缩不 同步现象 的独立 预测因素（ Ｒ＝１０９， ０ ０９ 。结论 Ｏ ．７ Ｐ＝ ．２ ）
ｒｍ ｔ ｓ ｆ ｎｒ— ｆ ｖ ｎ ｃ ｌ （ Ｖ）ｍｅｈ ｎｃｌ ｔ ｎ ｃ ｍ ａ ｄ ｗ ｔ ｓ ｏ ｔ ｅ ｕ ｈ ｔｍ ｖｌｅ ｎ ｏａ ｓｓ ｗ ｅ ｅ ａ ｅ ｒ ｏ ｔ ｌｔ ｅ ｔ ｕ ｒ Ｌ ｅ ｉ ａ ｅ ｆ ａ ｉ ｃ ａ ｉ ｉ ｏ ｐ ｒ ｉ ｐ ｎａ ｏ ｓｒｙ ａ ｓａ ｄ ｔ ｓｅｓ ｈ ｔ ｒ ａ ｍｏ ｏ ｅ ｈ ｎ ｈ ｕ ｈ
・
４ ６・ ９
中国心脏起搏 与心 电生理杂志 ２０ ０ ８年第 ２ 第 ６期 ２卷
右 室 心 尖 部起 搏对 左 室 电机械 活 动 的影 响
任 学 军ｈ 张 烨¨ 韩智 红ｈ 汪烨 ｈ 杜 慧峰 ｈ 张金 荣ｈ 陈 方ｈ 郭 继鸿
右室流出道间隔部起搏效果观察及护理对策
起 搏 （ Ｉ２ Ｗ ）３例 ； ＶＡ组均 使用 被 动 固定 电极 ， Ｒ
其 中 Ｄ Ｄ２ Ｄ ０例 ， Ｉ ０例 。 Ｗ ２
常规穿刺左侧 锁骨下静脉或腋静脉置入导 线， 先在后前 位 用 大弯 指 引 钢 丝把 心 室起 搏 电极 送入 右室流 出道 ， 据 心 脏 大 小采 用 头 端特殊 塑 根
口加压 包扎 。 气胸 ：① 术 后 一旦 出现 相 关 症状 ， 即拍 Ｘ 立 胸 片 以明确 。② 术 后 密切 观察 血压 、 氧饱 和度 血 等 指标 变化 。认真 听取 患者 主诉 ， 时发现 问题 。 及
一
术毕就 可正 常进食 ， 指导 患者 进食 多纤维 素 、 高维 生 素 、 蛋 白 的饮食 ， 高 以半 流 质饮 食 为 主 ， 保 证足够 的能量 和蛋 白质摄 入 ， 进伤 口愈 合 ， 促 同时 保持排 便通 畅。应用 主动 电极 一般术 后 只需平 卧 ４ ， 期下 床 活动 ， 免 下肢 深 静 脉 血栓 形 ～６ｈ 早 避
・
４ ・ ４
实 用 临 床 医 药 杂 志 Ｊｕ ａｏ ｉｉａ ｅ ｉｉ ａ ｔ ｅ ｒ ｌｆＣＩ ｅｌＭ ｄｃｎｅｉ Ｐｒｃｉ ｏ ｎ ｎ ｎ ｃ
２１ ０ Ｏ年第 １ 卷第 … 。 ’ ４‘ 。 ２ 。 。 。 ２期
右 室 流 出道 间 隔部 起 搏效 果观 察 及 护 理 对 策
的工作 原理 ， 心 说 明安 装 过 程 中及术 后 的注意 耐
解释工作 ， 避免术后尿潴留。术前排空膀胱 ， 禁饮 禁食 ２ｈ 。术前 ３ｄ 用 抗凝药 、 血小板及 活血 停 抗 药。备齐抢救药物、 氧气、 简易呼吸器、 除颤仪、 吸 引器并 保证 处 于功能状 态 。
事项。解除患者的紧张和担忧心理 ， 取得患者及
心血管介入考试-器械植入-模拟题
心血管介入考试-器械植入-模拟题心血管介入考试-器械植入-模拟题心脏起搏器植入与除颤治疗1.感知安全界限是多少。
(A)a)。
2.0b)。
1.0c)。
3.0d)。
5.02.起搏器置入时，对心房P波振幅的要求是多少。
(C)a)。
1.5mVb)。
1.0mVc)。
2.5mVd)。
2.0mV3.起搏器置入时，对心室R波振幅的要求是多少。
(B)a)。
3.5mVb)。
5.0mVc)。
6.5mVd)。
8.0mV4.以下哪种情况属于交叉感知。
(D)a) 感知T波b) 感知极化电位c) 感知肌电位d) 双腔起搏器中感知另一个通道的刺激信号5.以下关于PMT哪一个是正确的。
(B)a) 任何起搏器都可能发生PMTb) PMT是双腔起搏器特有的并发症c) 药物是最常用终止发作的方法d) 传导阻滞的患者不会发生PMT6.安全起搏是为了避免以下哪种情况。
(A)a) 心室交叉感知b) 心房交叉感知c) 电池电量下降d) 电磁干扰7.安全起搏时AV间期通常设置值是多少。
(B)a) 依心率情况而定b) 110-120msc) 120-130msd) 130-150ms8.以下哪种情况可以鉴别电极导线断裂和绝缘层破裂。
(C)a) 起搏功能障碍b) 感知功能障碍c) 电极导线阻抗改变d) 起搏方式改变9.以下哪种方法可以避免肌电干扰。
(A)a) 使用双极感知b) 使用双极起搏c) 使用单极感知d) 使用双极起搏10.起搏器植入术后早期感染多由以下何种细菌引起。
(A)a) 金黄色葡萄球菌b) 草绿色链球菌c) 表皮葡萄球菌d) 绿脓杆菌11.起搏器植入术后后期感染多由以下何种细菌引起。
(C)a) 金黄色葡萄球菌b) 草绿色链球菌c) 表皮葡萄球菌d) 绿脓杆菌12.以下哪个不能被作为频率适应性起搏的感知器。
(D)a) 体动感知器b) 加速度感知器c) 经胸阻抗感知器d) 中心静脉压感知器13.以下哪个不是起搏器随访的目的。
(D)a) 了解起搏器工作状况b) 发现起搏系统故障和功能异常c) 个体化起搏参数，最大限度满足患者需要d) 参加临床实验的要求14.以下哪些检查不被用于起搏随访。
(完整版)【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧
【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家墨尔本医院Doctor MOND带来的间隔部起搏的植入技巧。
大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位间隔与右室流出道间隔更加的符合生理化的起搏部位,相比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。
首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。
左边是起搏电生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分为右室流出道间隔,右室中位间隔，以及右室低位间隔.在解剖学上ROVT是一个很宽泛的概念，包含了ROVT间隔与ROVT游离壁，将电极放置于ROVT游离壁并不能使患者获益，我们必须通过技术手段将电极放置于ROVT间隔或者中位间隔才能取得更生理的效果。
了解了间隔部的见剖结构，接下来,我们一起来学习一下如何在影像下进行电极的定位。
为了判定电极所处的位置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定位。
正位是引导电极至右室RVOT间隔和中位间隔的最简便的方法,在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜排除电极进入冠状窦和心大静脉。
而左前斜40度则是术中鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。
在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处)左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。
在左前斜40度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指向脊柱相反方向则提示电极位于游离壁位置.在术后，我们还可以应用90度左侧位（LL）进行电极位置的判断左侧位(LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部还是位于右室游离壁，而且可以实现100％的特异性。
我们再来回顾一下在同一个病人的四个体位下，RVOT间隔部起搏的影像表现如何。
在正位下和RAO 40度下可以确认电极位于RVOT；电极头端在LAO 40度下指向脊柱方向帮助我们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁.在植入术中,除了影像外,我们还可以通过心电图来进行右室起搏部位的选择。
生理性起搏：选择部位起搏的研究及进展
中图 分 类 号 ： ５ １７ 文 献标 识码 ： 文 章 编 号 ：０ １７ ８ （０ ８ １ —２５０ Ｒ４． Ａ １ ０—５ ５ ２ ０ ） １１ ７ —３
生理性 起搏 是指人 工 心脏起 搏器 通过 各种起 搏 方式 、 起搏 部位 、 同 间期 的算 式 等方 法 ， 不 获得 各 心 腔 之间最理 想 的电生理 稳定 性 、 同步性 ， 最佳 的心输 出量 ， 最大 程度 地近 似 心 脏 的 正 常生 理 状 态 。这 也 使起 搏 的应 用范 围扩 展 到 纠 正 心功 能 、 疗 心 力 衰 治 竭 的领域 。目前对 生理 性起搏 的研 究 重点 已侧重 于 如何 恢复和保 持心 室 同步性 。
年 ７月 Ｕｋ ａ ｅ 究 结 果 发 表 在 “ 英 格 兰 杂 志 ” ｐｃ 研 新 ，
这 是第一个 大规 模 的前 瞻 性 研 究 。主 要 研 究 Ｄ Ｄ Ｄ 和 ＶＶＩ 搏对 高龄 、 起 高度房 室 阻滞 患 者生 存率 和生 活 质量 的影 响 。Ｄ Ｄ组 １０ ２ ， Ｄ １ 例 ＶＶｌ １ ０ ， 组 ９例 ０ 随访 ３ ～５年 ， 结论 提示 ＶＶＩ Ｄ Ｄ两 组 ５年 的总 与 Ｄ 死亡 率及 ３年心血 管事 件发 生率无 差 别 。这 几项 研
的项 目多 ， 究结果 一致 ， 研 不论 是前 瞻性 还是 回顾 性 研 究 的结 果 都 一 致 认 为 ， 死 亡 率 、 血 管 事 件 、 总 心 ＤＤ） 和 ＶＶＩ 之间无 统 计 学差 异 。这 些 循 证 医 Ｉ组 组 学 的结果 就像 重磅 炸 弹爆 炸 ， 起 搏 界 出现 了 巨大 使 震 惊 ， 心房起 搏和 双腔起 搏 是相 同程度 的“ 理性 对 生 起 搏 ” 出 了质 疑 Ⅲ ， Ｄ起 搏 器 明明 属 于生 理 性 提 ３ ＤＤ ］ 起 搏 ， 什么 长期随访 的结 果 比 ＶＶ１ 为 起搏 没 有丝 毫
不同部位起搏对起搏器植入患者急性凝血功能的影响
及 植 入 后 ７ｄ对 上 述 指标 进 行 比较 分析 。结 果 起 搏 器 组 与 正 常 对 照 组 各 项 比较 术 前 差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞ ０ ０ ） ． ５ 。心 尖 部 起 搏 组 术 后 ７ｄＤ—Ｄ较 术 前 升 高 ， Ｔ较 术前 降低 （ ＜ Ｏ ０ ） 右 室 间 隔部 起 搏 组 术后 ７ｄＤ— 较 术 前 升 高 ， Ｔ Ｐ ．５， Ｄ ＴＴ较 术 前 降 低 ， 异 有 统 差 计 学 意义 （ Ｐ＜ ００ ） ． ５ 。心 尖 部 起 搏 组 与 右 室 间 隔部 起 搏 组 术 后 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞ Ｏ ０ ） 结 论 ． ５。
导 管放 置 和囊 袋 制作 的并 发 症 以及 起 搏 器 功 能 障 碍并 发症 。 静
脉 血栓 形 成 并 发 症 主 要 是 由 于 静 脉 穿 刺 或 导 管 放 置 引 发 的ｌ 。 １ ］
７ｄ 在 平 静 状 态 下 抽 取 空 腹 静 脉 血 ２ ７ｍＬ， ０ １ ｌＬ枸 橼 ， ． 用 ． ３ｍｏ／
本 研究 通过 对不 同部 位 起 搏 患 者 起 搏 器 植 入 前 后 血 浆 凝 血 酶原
时 间 （ Ｔ） 部 分 凝 血 活 酶 时 间 （ Ｐ Ｔ） 凝 血 酶 时 间 （ Ｔ） 血 Ｐ 、 Ａ Ｔ 、 Ｔ 及 浆 Ｄ 一 聚体 （ — 含 量 的 观 察 ， 讨 不 同 部 位 起 搏 对 患 者 的 二 Ｄ Ｄ） 探
植 入 起 搏 器 手 术 后 患 者
起 搏 器 应 用 于 临 床 一 般 用 来 治 疗 缓 慢 性 心 律 失 常 。 安 装 心 脏起 搏 器 过程 中 主要 有 三方 面 的并 发 症 ， 静 脉 穿 刺 并 发 症 、 即
不同起搏百分比对患者心功能的影响
ＡｂｔａｔＯ ｊｃｉｅ Ｔ ｖｌａｅｖｎ ｃｌ ｙｃｒｎ ｎ ａｄ ｃｆｎｔ ｎｃａｇｓ ｎ ｅ ｔｅｄｆ ｒｎ ｃｍ ｌｔ ｅｐｒｅｔ ｅｏ ｅ— ｓｒｃ： ｂｅｔ ｏｅａ ｔ ｅｔ ｕａ ｓｎｈｏｙａｄｃｒｉ ｃｏ ｈｎｅ ｄｒ ｈ ｉｅｅｔ ｕ ｕａ ｖ ｅｃｎ ｇ ｆ ｎ ｖ ｕ ｒ ｉ ｒ ａ ｕ ｉ ｕ ｆ ｉ ａ ｙ ｔｃｌｒ ａｉｇ Ｍｅｈ ｄ Ａｔｔ ｆ ０ｐｔ ｎ ｃｉ ｄｐｒ ｎ ｎ ｃｒｉ ａｅ ａｅ ｒ ｔｖｎｒ ｕａ ｌ ｋ Ａ ｌ ｋ ｒ ｉｋｓ ｕ ｒ ｕａ ｃｎ． ｔｏ ｓ ａ ｏ ａ ｅｔｒ ｅ ｅ ｅ ｉ ｐ ｏｌ ６ ｉ ｓｅ ｖ ｍａｅｔ ａｄａ ｐｃｍ ｋｒｏ ｒ ｅ ｔｃ ｌ ｂｏ （ Ｖｂｏ ）ｏ ｃ ｎｓ ｃ ｆ ａ ｉ ｉ ｒ ｃ ｃ ｓ ｉ ｓｎ ｒｍ （ Ｓ ） Ｔ ｏｄ ｆ ｅｔ ａｄａ ａｉｇ ｏ ｅ ｏ Ｖ Ｉｎ＝１ ）ｎ Ｄ ｎ＝ ４ ｗ ｒ ｅ ｏ ｄ Ａ ｃｒｉｇｔ ｔｅ ｎ ｌ ｕ ｌ ｉ ｙｄｏ ｅ Ｓ Ｓ ． ｗ ｉｅ ｎ ｃ ｉ ｐｃ ｄｓ ｆ Ｖ （ ｆ ｒ ｒ ｃ ｎｍ ６ ａｄＤ Ｄ（ ４ ） ｅｅ ｒ ｒ ． ｃｏｄｎ ａ ｃｍｕ ｔ ｅ ｐ ｆ ｍｅ ｏｈ ｆ ｉ ａｖ ｐｒｅｔ ｅｏ ｅｔｃｌ ａｉｇ Ｃ ｍ Ｖ ） ｔ ｕｊｃ ｗ ｒ ｄ ｉｅ ｔ ｔｒ ｒｕ ｓｇｏｐＡ：ｕ ％ Ｖ ６ ％ （ ｅｃｎａ ｆ ｎ ｉｕ ｐｃ （ ｕ ％ Ｐ ， ｅｓｂｅｔ ｅ ｉ ｄｄｉ ｏ ｈｅ ｇｏｐ ： ｕ Ｃ ｍ ｇ ｖ ｒ ａ ｒ ｎ ｈ ｅ ｖ ｎ ｅ ｒ Ｐ＜ ０ ｎ＝２ ） ｇｏｐＢ： ０ ；ｒｕ Ｃ ｍ％ Ｖ ／６ ％ ～ ＜１０ （ ２ ）ｇｏｐＣ：ｕ ％ Ｖ ｕ Ｐ ０ ＞ ０ ％ ｎ＝ ０ ； ｕ Ｃ ｍ ｒ Ｐ：１０ （ ２ ） Ａ ｅ ２ｍ ｎｈｉｓ ｌ ｅｔ ｆ ｈ ａｅ ａｅｓ ｗ ｖｓ — ０ ％ ｎ＝ ０ ． ｆ ｒ 一 ｏｔ ｔ ｌ ｎ ｏ ｅｐ ｃｍ ｋｒ， ｅｉ ｅｔ ｔ １ ｎ ａｍ ｔ ｎ ｉ ｇｔ ａ ｅｔ ｂ ｉ ａ ，Ｎ ，ｈ ｈ ｎｅ ｆ Ｒ ｕａ ｏ． ｉ ｕ ｏ ｐｅ ｉ ａｉ ａ ｓｄｔ ｅａ ａ ｅｔ ｅｔ ｐａ ｓ ｌ ａ ｄｐ ｔ ｎ ｙ６ｍ ｎｗ ｌ Ｂ Ｐ ｔｅｃａｇ Ｓｄ ｒｔ ｎＴｓ ｅＤ ｐ ｌ ｇｎ ｗ ｓ ｅ ｖｌ ｔ ｔ ｍ ｅｋｉ ｓ ｔ ｉ ｅ ｉ ｓ ｋ ｏＱ ｉ ｓ ｒｍ ｇ ｕ ｏ ｕ ｅｈ ｉ ｏ ｎ ｙ ｏｃ
右心室间隔部起搏-tool and skill
RVOT（右室流出道）
结论
使用传统的主动固定螺旋电极导线能够实现可靠的右室间 隔部起搏，目前的技术成熟，与右室心尖部起搏比较有同 样的安全性，甚至安全性更高。学习曲线短 尽管目前没有非常确切的循证医学表明右心室间隔部位起 搏明显优于心尖部起搏，现有的理论证据表明右心室间隔 部位起搏血流动力学更生理，而且我们也观察到长期右心 室心尖部起搏的不利影响 这些理由足以让我们说“是离开右室心尖部起搏的时候了” 有2项前瞻性大规模多中心长期临床试验正在进行， PROTECT PACE和RASP，期望结果会带来更确切的答 案
符合中华医学会心电生理和起搏分会植入型心 脏起搏器的适应证及起搏方式建议的Ⅰ类或 Ⅱa类适应证：SSS 50例；AVB 68例 DDD（R）110例；VVI（R）8例 起搏器：Medtronic, St. Jude, Vitatron, Biotronic
结果
115例成功固定于间隔（97%），65例流出 道间隔，50例中位间隔 2例前游离壁，1例右室心尖部 阈值≤1.0 V，平均0.68±0.11V 感知：10.8±3.6 mV 阻抗：670±78 Ω 并发症：血胸1例，
间隔解剖
RV间隔（RVOT）起搏
流出道
希氏束
室间隔
AP View
LAO View
AP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣
LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁
以HIS为界将间隔分为高位间隔和低位间隔
RV间隔（RVOT）起搏-X-RAY
RV间隔（RVOT）起搏-X-RAY
高阈值
GOOD阈值
RV间隔（RVOT）起搏-SKILL
组织多普勒评价室壁运动及心功能的研究概况
组织多普勒评价室壁运动及心功能的研究概况（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】超声检查，多普勒;心功能不全/ 诊断心功能不全是各种心脏病发展到一定阶段而出现的临床症候群[1]。
常见的相关疾病有：高血压合并左心室肥厚、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全、心脏传导系统疾病、肥厚性或限制性心肌病、移植心脏的排斥反应等。
心脏舒张功能不全可存在于收缩功能障碍的早期表现或伴随收缩功能障碍同时存在，也可不伴收缩功能异常而单独存在。
单纯舒张性功能不全所致的舒张性心功能衰竭约占全部充血性心力衰竭患者的l/3[2]，其相应的治疗措施也有别于收缩性心功能不全，故而正确识别舒张功能障碍具有非常重要的临床意义[3]。
以往普通超声心动图对左心收缩功能评价的常用指标有：射血分数(LVEF)。
20世纪70年代起运用M型超声心动图作为观察左心收缩功能指标，由于单一的左心室平面来估测左室容量，如果存在节段运动异常或矛盾运动时，因其所探查的部位不能代表整个心室，使测量结果变得不可靠[4]。
普通超声心动图对左心舒张功能的评价指标常用的有：二尖瓣血流频谱，但频谱多普勒检测二尖瓣血流频谱反映的左室功能常受呼吸、年龄、心率、心脏前后负荷、心肌收缩功能和松弛性、僵硬度等因素的影响。
组织多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)，是一项检测心肌运动的新技术，已逐步应用于临床，近年来TDI评价室壁运动及心功能的研究取得了较大进展。
现结合文献综述如下：1 TDI的技术原理TDI是在传统的探查心腔内血流的彩色多普勒仪器基础上，通过改变多普勒滤波系统，除去心腔内血流产生的高速、低振幅的频移信号，保留心肌运动产生的低速、高振幅的频移信号，并经相关系统处理以彩色编码显示出来，能定量测量室壁运动速度[5]。
其显示模式有:组织速度图、组织加速度图、组织M型、组织频谱图、组织能量图。
图解心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟Q RS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。
心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。
心室起搏时Q RS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。
P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QR S波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。
右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。
1．1右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。
右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。
临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
室间隔起搏电极固定技巧
室间隔起搏电极固定技巧传统的右室心尖部永久起搏具有安置电极方法简单、电极尖端易于固定的优点,但随着研究的深入，越来越多证据显示心尖部起搏可引起心室激动顺序异常,双心室收缩和舒张的同步性丧失,从而影响心脏的泵血功能。
而文献报道右室流入道间隔部起搏的激动顺序更符合生理状态［１］。
但间隔部起搏电极稳定性较差,脱位率高,电极定位操作上存在一定难度。
探讨简捷、安全、稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法一直是广大临床医生的追求。
近2年来，我科采用右室间隔部起搏治疗病窦综合征和3度房室传导患者30例，取得了较好的临床效果。
本研究旨在探讨简捷，安全，稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法。
1资料与方法1.1病例选择:在2008年10月至2010年9月期间,从需要安装起搏器的患者中随机选择30例行RVOTS起搏器置入,其中男16例、女14例,年龄65. 4±1. 4 (44~82)岁,基础疾病:高血压病10例,冠心病7例,慢性阻塞性肺病3例, 10例无器质性心脏病。
心律失常类型:病窦综合征21例,高度及Ⅲ度房室传导阻滞9例。
所有患者均符合永久起搏器置入适应证。
1.2设备器材:所有手术在万东1200MA血管造影专用平板机下完成,右室电极采用主动固定电极。
全部心脏起搏器均为美敦力，百多力，圣尤达公司产品。
1.3手术方法：常规穿刺左锁骨下静脉插入起搏导线,在后前位透视下先将心室起搏电极送至RVA（右室心间部）起搏并测试该部位各项起搏参数,记录起搏心电图。
然后再调整心室电极送至右室流出道(RVOT),起搏点位于肺动脉圆锥下方,在左前斜(LAO)45°和右前斜(RAO)30°位采用头端特殊塑型(改良的Amplatzer导管头形状,见图1)电极引导钢丝调整电极顶端与RVOTS形成垂直关系。
并结合起搏心电图证实电极在流出道间隔部。
RVOTS起搏时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群均直立,但可根据Ⅰ导联及aVL导联QRS波形态并结合QRSⅠ/QRSaVL比值对游离壁或间隔部进行定位。
不同部位右室起搏对远期左心功能的影响评价
【 中图分类号】 Ｒ ０ ． ６ ５４４
【 文献标志码】 Ａ
【 文章编 号】 １ ７．８ ０２ １）１０ １．４ ６ １ ０ （０ ２０ ．０ ３０ ０
Ｅｆｅ ｔｏ ｉ ｅ ｅ ｔ ｉ ｈ ｅ ｔ ｉ ｕ ａ ａ ｉ ｇ ｓｔ ｓｏ ｎ －ｅ ｍ ａ ｄ ａ ｕ ｃ ｏ ｆ ｃ ｆ ｆ ｒ ｎ ｇ ｔ ｎ ｒ ｃ ｌ ｒｐ ｃ ｎ ｅ ｎ ｌ ｇ ｔｒ ｃ ｒ ｉ ｃｆ ｎ ｔ ｎ ｄ ｒ ｖ ｉ ｏ ｉ
与术 前 相 比， 两 组 术后 心 电 图 Ｑ Ｓ 时 限 均 有 所 增 加 ， 右 室 心 尖 部 起 搏 组 Ｑ Ｒ ＲＳ 时 限为 （２ ８ １．５Ｖ ９ ． ￣ ６ Ｓ ４ ５
１９５ １ ． ，Ｐ＜ ０Ｏ ） 右室流出道起搏组 Ｑ ３． ９ ２ ￣ ４ ．１ ； ＲＳ时限为 （８ ９ １．６Ｖ ２ ． ￣ １ ６Ｐ＜ ００ ） 但前者 ９ ． ￣ ６７ Ｓ１ ８ ４ ２ ． ， ２ ９ ３ ．１ ， Ｑ Ｓ时限增宽幅度 要大于后者 （９ ７ １． Ｓ ２ ￣ １ ３Ｐ＜ ００ ） 不 同起搏时， ＲＳ时限与 Ｔ ｉ Ｒ ４ ． ￣ ４７ ． １． ， ２ ４Ｖ ３ ６ ０ ．１ 。 Ｑ ｅ 指数呈 正相关（＝ ． ４Ｐ＜ ００ ） 结论 ｒ０ ８ ， ５ ．１ 。 与右 室心尖部起搏相比， 右室流出道起搏更有利于双心室电激动 的同步 性， 且对心功能的不 良影响小。 超声心动 图是评价不 同起搏位置对心脏结构及功能影响的客观、 有效 的方法。 【 关键词】 右室流 出道起搏 ； 右室心尖部起搏 ； 心功能 ； 声心动 图 超
ｒｎ ｏ ｚｄｔ ｒ ｈ ｖｎｆ ｕａ ａｅ Ｒ Ａ ｐ ｃ ｇｇｏｐａｄｒ ｈ ｅｔｃｌ ｕｆ ｗ ｔ ｃ （Ｖ ） ａｉ ｏ ｐ ａｄ ｍｉ ｇ ｔ ｅｔｃｌ ｐｘ（Ｖ ） ａｉ ｒｕ ｇ ｔ ｎ ｉ ａ ｏｔｏ ａｔＲ ＯＴ ｐ ｃ ｇｇ ｕ ． ｅ ｏｉ ｉ ｒ ｎ ｎ ｉ ｖ ｒｕｒ ｌ ｒ ｎｒ Ｔ ｅ ｈ ｇｓ ｆｅｔ ｅｔｃｌ ａ ｅｅ （Ｖ ）ｌ ｔｅｔｃｌ ｅｔ ｎｆ ｃｏ （ＶＥ ）ＥＥ ， ｅ ｉ ｅ ｅｅ ｏ— ｈ ａ ｅ ｌ ｎｒ ｕａ ｄ ｍ ｔ Ｌ Ｄｄ，ｅ ｎ ｉ ａｅ ｃｏ ａｔ ｎ Ｌ Ｆ， ／ａ Ｔｉｎ ｘ ｒ ｌ ｃｎ ｏ ｆｖ ｉ ｒ ｉ ｒ ｆｖ ｒ ｕ ｒｊ ｉ ｒ ｉ ｄ ｗ ｃ
右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
增加 。结论 与 Ｒ Ａ起搏 比较 ， Ｖ Ｖ Ｒ Ｓ起搏有利 于保持心 肌电活动和机械收缩的 同步性 。 ［ 关键词 】 心血管病学 ； 起搏部位 ； 心肌运动 ； 同步性 ； 定量组织速度成像
左室17节段分法评价室壁运动异常的应用分析
左室１７节段分法评价室壁运动异常的应用分析Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｗａｌｌｍｏｔｉｏｎａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅ１７￣ＳｅｇｍｅｎｔＭｏｄｅｌ张立平安徽省马鞍山市中心医院超声医学科㊀安徽㊀马鞍山㊀２４３０００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀用左室１７节段分法评价室壁运动ꎬ探讨其临床应用价值ꎮ方法㊀选取３９例冠状动脉造影(ＣＡＧ)检查确诊为冠心病的患者行超声心动图(ＵＣＧ)检查ꎬ将左室分为１７个节段进行分析ꎬ判断室壁运动异常(ＲＷＭＡ)的部位及其累及的病变与冠状动脉之间的关系ꎮ结果㊀３９例冠心病患者中２９例为非心肌梗死患者ꎬ１０例为心肌梗死后患者ꎻ检出病变血管６６支ꎬ其中左前降支(ＬＡＤ)病变３３支ꎬ左回旋支(ＬＣＸ)１５支ꎬ右冠状动脉(ＲＣＡ)１８支ꎻ４２支血管狭窄率为５０％~７５％ꎬ２４支血管狭窄率大于７５％ꎮ１０例心肌梗死后患者中ＵＣＧ发现８例心肌变薄ꎬ１７个节段运动减弱ꎻ２９例非心肌梗死患者中ＵＣＧ检测出ＲＷＭＡ共５８个节段ꎬ对应左前降支２４个节段ꎬ对应右冠状动脉２０个节段ꎬ对应左回旋支３个节段ꎻＬＡＤ㊁ＲＣＡ病变的检出率(８２.７６％ꎬ６８.９７％)高于ＬＣＸ(１０.３４％)ꎮ结论㊀节段性室壁运动异常是冠心病心肌缺血的主要特点ꎬ室壁运动减弱或相应心肌变薄是心肌梗死的重要超声改变ꎮ左室１７节段分法符合心脏的解剖结构ꎬ与冠状动脉分布紧密切合ꎬ是超声评价室壁运动及心肌梗死的临床参考选择方法ꎬ左前降支病变检出率高ꎬ右冠状动脉优势型患者宜综合判断ꎮʌ关键词ɔ㊀左室１７节段分法ꎻ冠状动脉造影术ꎻ冠状动脉狭窄ꎻ室壁运动异常中图分类号:Ｒ５４１ꎻＲ４４５.１㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)１０￣１９４８￣０３㊀㊀节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性的指标[１]ꎬ室壁节段划分方法是分析室壁运动异常的基础ꎬ左室划分方法很多ꎬ包括９分法㊁２０分法㊁１６及１７分法ꎬ以往１６及２０分法应用较多ꎬ美国心脏病学会认为１７区法最符合心脏的解剖结构ꎬ与超声检查和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最为接近ꎬ建议心脏影像学检查统一采用该法[２]ꎬ本文报告用左室１７节段分法评价室壁运动的体会ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料选取２０１６年１月~２０１６年１２月因胸痛胸闷疑诊冠心病的患者３９例ꎬ其中男性２８例ꎬ女性１１例ꎬ年龄３７~８６岁ꎬ平均年龄(６４.６土１３.７)岁ꎮ所有入选者均行ＣＡＧ与超声心动图(ＵＣＧ)检查ꎬ排除严重心律失常㊁房室传导异常㊁瓣膜病㊁先天性心脏病㊁冠状动脉重建术以及图像质量差者ꎮ本文经医院伦理委员会审核通过ꎮ１.２㊀检查方法采用ＰｈｉｌｉｐｓＩＥ３３ꎬＧＥＶＩＶＩＤ９实时三维超声诊断仪ꎬ矩阵探头Ｘ５￣１㊁Ｍ５Ｓ￣Ｄꎬ频率１.３~４.５ＭＨｚꎬ可行二维及实时三维显像ꎮ嘱患者左侧卧位或根据情况选择合适体位ꎬ重点观察左室长轴ꎬ左室系列短轴切面及心尖水平等标准切面ꎬ由至少两位有经验的超声医师进行图像分析ꎬ采用美国心脏病协会(ＡＨＡ)推荐的１７节段划分法(图１)ꎬ见表１ꎬ先用目测法观察心脏各节段的心肌内膜回声ꎬ并结合表１㊀左室１７节段划分法１.前壁基底６.前侧壁基底１１.下侧壁/后侧壁中段１６.侧壁心尖２.前间隔基底７.前壁中段１２.前侧壁中段１７.心尖３.下间隔/后间隔基底８.前间隔中段１３.前壁心尖４.下壁基底９.下间隔/后间隔中段１４.间隔心尖５.下侧壁/后侧壁基底１０.下壁中段１５.下壁心尖牛眼图 及１７节段容积￣时间曲线了解室壁运动情作者简介:张立平(１９７３￣)ꎬ女ꎬ安徽太湖人ꎬ医学硕士ꎬ副主任医师ꎬ主要从事超声诊断与治疗工作况ꎬ根据ＷＭＳＩ室壁运动评分等级分为５个等级:１)正常ꎻ２)减弱ꎻ３)严重减弱或消失ꎻ４)矛盾运动ꎻ５)８４９１医学影像学杂志２０２０年第３０卷第１０期㊀ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ.３０Ｎｏ.１０２０２０室壁瘤[３]ꎮ冠状动脉造影:采用美国ＧＥＡＲＴＩＳＥＺＺＣＥＩＬ￣ＩＮＧ数字减影机ꎬ冠状动脉造影采用Ｊｕｄｋｉｎｓ法ꎬ桡动脉或股动脉径路ꎬ左右冠状动脉都由多个角度造影ꎬ由主任医师带领１名心内科介入治疗医师操作和分析ꎬ主要了解冠状动脉左前降支(ＬＡＤ)㊁左旋支(ＬＣＸ)和右冠状动脉(ＲＣＡ)３大主支的血液供应情况ꎮ造影阳性标准为任一管径狭窄ȡ５０％ꎬ对角支等归于相应主支干中ꎬ反之为阴性ꎮ１.３㊀统计方法使用ＳＰＳＳ１５.０软件㊁图表及 ２检验分析数据ꎬＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀３９例患者检查结果本组３９例患者ＣＡＧ全部诊断为冠心病ꎬ２９例为非心肌梗死患者ꎬ１０例为心肌梗死后患者ꎬＵＣＧ发现８例患者心肌变薄ꎬ１７个节段运动减弱ꎮ３９例患者中ＣＡＧ显示单支病变２１例(１２例ＵＣＧ阴性ꎬ９例ＵＣＧ阳性)ꎬ双支病变９例(２例ＵＣＧ阴性ꎬ７例ＵＣＧ阳性)和三支病变９例(１例ＵＣＧ阴性ꎬ８例ＵＣＧ阳性)ꎻ病变血管６６支ꎬ其中ＬＡＤ病变３３支ꎬＬＣＸ１５支ꎬＲＣＡ１８支ꎻ４２支血管狭窄率为５０％~７５％ꎬ２４支血管狭窄率大于７５％ꎮ２.２㊀非心肌梗死患者ＵＣＧ结果静息状态下ＵＣＧ检查结果显示２９例患者中２５例检测出左室节段性室壁运动异常ꎬ其中１级６例ꎬ２级１５例ꎻ３级３例ꎻ４级１例ꎻ５级０例ꎻ室壁运动异常共５８个节段ꎬ其中前壁基段㊁中段各２个节段ꎬ心尖段３个节段ꎻ前间隔基段９个节段ꎬ前间隔中段１１个节段ꎬ前间隔心尖段５个节段ꎻ下间隔基段６个节段ꎬ下间隔中段４个节段ꎬ下间隔心尖段１个节段ꎻ下壁基段４个节段㊁中段３个节段ꎬ下壁心尖段２个节段ꎻ前侧壁基段１个节段ꎬ下侧壁基段３个节段㊁中段２个节段ꎬＬＡＤ㊁ＲＣＡ的检出率(８２ ７６％ꎬ６８.９７％)高于ＬＣＸ(１０.３４％)(图２)ꎮ３㊀讨论㊀㊀心肌缺血常导致局部室壁运动发生变化ꎬ室壁运动异常比心电图改变或胸痛症状提前出现[４]ꎮＵＣＧ可以通过观察室壁运动情况来了解心肌的供血状态ꎬ是早期发现冠心病的常规检查手段ꎮ近年中国人群冠心病发病率呈上升趋势ꎬ早期干预可以明显改善预后并降低治疗费用ꎮ按照２００２年ＡＨＡ建议采用的左室分区法ꎬ左室按长轴及短轴面分为基底部㊁中部㊁心尖部及心尖ꎬ各部包括前壁㊁间隔壁(前间隔及下间隔)和下壁㊁侧壁(前侧壁及下侧壁)ꎬ共１７区ꎮ该分区法与冠状动脉分布紧密结合ꎬ前降支主要为前壁及前间隔及心尖供血ꎻ回旋支主要为侧壁供血ꎻ右冠状动脉主要为下壁及下间隔供血ꎮ本文按照该分区法获得的结果显示２９例非心肌梗死患者中有２５例检测出左室ＲＷＭＡ共５８个节段ꎬ对应左前降支供血占约４１.３８％(２４/５８)ꎬ对应右冠状动脉供血占３４ ４８％(２０/５８)ꎬ对应左回旋支供血占５.１７％(３/５８)ꎬ差异有统计学意义ꎬ表明１７节段划分法对室壁运动除碍部位和冠状动脉病变的对应关系一目了然ꎬ并且通过室壁运动异常预测左前降支及右冠状动脉病变比回旋支敏感ꎮ１７节段分法是在原有的１６分法基础上增加了心尖帽部分为一节段ꎬ由左前降支供血ꎮ１６及２０分法主要用于分析区域性左心室壁运动ꎬ并未包括真正的心尖部心肌ꎬ它们将心脏分为三个部分:基底段３０％㊁中段３０％㊁心脏顶端４０％ꎮ而１７段模型创建了新的心脏分隔模式:基底段ꎬ中腔和顶端分别为３５％ꎬ３５％和３０％ꎬ接近于尸检数据研究[３]ꎮ随着对比剂评估心肌灌注的广泛应用ꎬ心尖部心肌变得至关重要ꎬ使１７段模型更适合于评估室壁运动和心肌灌注ꎮ值得注意的是ꎬ当患者供血类型为右冠状动脉优势型时ꎬ对回旋支和右冠状动脉病变的诊断出现漏诊和误诊的情况较高ꎬ应格外注意ꎮ二维超声对心肌缺血的诊断为半定量法ꎬ主观性强ꎮ本文综合运用了三维超声心动图技术与目测法ꎬ弥补了二维超声这一局限ꎮ三维超声心动图技术能客观㊁实时评价左心室收缩功能及室壁节段性运动异常并进行定量分析[５]ꎬ它利用左室１７节段分区法ꎬ将整个心壁各个区域投影于一圆形平面图上ꎬ心尖居于中心ꎬ心腰位于中环ꎬ基底位于周边ꎬ形成 牛眼图 ꎬ使心壁各个部位的活动状态㊁速度㊁方向等信息在同一个平面上显示[６]ꎮ该技术的１７节段容积￣时间曲线就是建立在 牛眼图 的基础上ꎬ更快捷直观地反映各节段心肌缺血情况ꎮ当部分冠心病患者传统超声二维室壁运动正常时ꎬ１７节段容积￣时间曲线参数的变化能显示异常运动的心肌[７]ꎬ对传统ＵＣＧ是一个很好的补充ꎬ减少漏诊ꎮ当冠状动脉血供急剧减少ꎬ心肌严重㊁持续地急性缺血ꎬ心肌梗死发生率增高ꎮ此时ＵＣＧ能够实时快速地进行血流检测ꎬ显示心脏的形态学变化ꎬ评定其收缩及舒张功能ꎬ直观诊断心肌梗死ꎬ其诊断正确率为９０％ꎬ并与ＣＡＧ结果有良好的的相关性ꎬ两者９４９１医学影像学杂志２０２０年第３０卷第１０期㊀ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ.３０Ｎｏ.１０２０２０图１㊀左室１７节段划分法㊀图２㊀室壁运动异常分布情况符合率为７２％[８￣１１]ꎮ本文中ＣＡＧ显示１０例心肌梗死患者ＵＣＧ发现８例患者心肌变薄ꎬ１７个节段运动减弱ꎬ与报道相符ꎬ两种方法比较差异无统计学意义ꎮ不同部位的病变引起的心肌梗死在临床的治疗及预后的判断是不同的[１２]ꎮ近年来ꎬＱ波型心肌梗死部位的新分类受到超声及心血管科医师的关注ꎬ左室梗死新分类即是以左室按１７节段划分法为基础ꎬ对心肌梗死类型进行了重新定义ꎮ新分类法[２]中明确显示心尖前壁梗死相关冠状动脉为前降支中段ꎻ正后壁梗死对应于下壁基底部ꎻ颠覆了了以往 高侧壁梗死 的定义ꎬ有效区分了前壁中部与侧壁的梗死ꎮ该分类法简单实用ꎬ值得临床推广及应用ꎮ左心室心肌受损是泵衰竭的重要诱因ꎬ了解室壁运动障碍的部位㊁范围㊁程度并动态观察其变化ꎬ对临床治疗方案的选择及预后评估意义重大ꎮ左室１７节段分法是对心脏的解剖结构与冠状动脉分布关系的完美诠释ꎬ是目前超声评价室壁运动以及心肌梗死较好的分区方法ꎬ当左心室下壁中间段室壁运动异常时ꎬ应注意存在右冠状动脉优势型供血防止漏诊误诊ꎮ参考文献:[１]郭泽君.超声心动图诊断冠心病的临床应用分析[Ｊ].中国现代医生ꎬ２０１７ꎬ５５(２８):９８￣１０１.[２]陈琪.Ｑ波型心肌梗死部位的新分类[Ｊ].临床心电学杂志ꎬ２００９ꎬ１８(１):７６￣７７.[３]ＣｅｒｑｕｅｉｒａＭＤꎬＷｅｉｓｓｍａｎＮＪꎬＤｉｌｓｉｚｉａｎＶꎬｅｔａｌ.Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｗｒｉｔｉｎｇｇｒｏｕｐｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｓｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄｒｅｇｉｓｔｒａ￣ｔｉｏｎｆｏｒｃａｒｄｉａｃｉｍａｇｉｎｇ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００２ꎬ１０５(４):５３９￣５４２.[４]潘勇康.组织多普勒成像技术与冠脉造影对照评价冠心病心肌缺血的研究[Ｊ].河北医学ꎬ２０１６ꎬ２２(４):６１５￣６１８. [５]彭源ꎬ杨军ꎬ谢明星ꎬ等.三维超声成像评价肥厚型心肌病左室节段收缩同步性与整体功能的初步研究[Ｊ].华中科技大学学报(医学版)ꎬ２０１６ꎬ４５(５):５２３￣５２８.[６]张立平ꎬ邢建华ꎬ周杏玉.实时三维及二维超声心动图联合应用在心血管疾病诊断中的意义[Ｊ].现代医学ꎬ２０１４ꎬ４２(１２):１３９０￣１３９５.[７]蔡伟ꎬ田军ꎬ董军亚ꎬ等.实时三维超声心动图对冠脉不同狭窄程度心肌缺血的评估[Ｊ].医疗卫生装备ꎬ２０１１ꎬ３２(６):５７￣５９.[８]温浩茂ꎬ蒋殿虎ꎬ陈大卫ꎬ等.彩色多普勒超声心动图诊断心肌梗死的价值[Ｊ].现代诊断与治疗ꎬ２０１５ꎬ２６(９):２０９２￣２０９３.[９]王文娟ꎬ蔡江涛ꎬ白梅.超声心动图评估老年心肌梗死后心力衰竭患者右心功能的临床价值[Ｊ].实用老年医学ꎬ２０１６ꎬ３０(１):６５￣６８.[１０]尹乐芬.探究４８例肥厚性心肌患者的超声心动图与动态心电图临床分析[Ｊ].中国继续医学教育ꎬ２０１５ꎬ７(９):２０１￣２０３. [１１]赵阳ꎬ陈颖.超声心动图对心肌梗死的诊断价值[Ｊ].中国继续医学教育ꎬ２０１６ꎬ３１(７)::７０￣７１.[１２]高枫ꎬ刘志华ꎬ何志松ꎬ等.急性下壁心肌梗死中ＳＴＶ３/ＳＴⅢ对判断冠脉病变部位的意义[Ｊ].苏州大学学报(医学版)ꎬ２００７ꎬ２７(３):４３０￣４３１.(收稿日期:２０１９￣１１￣２８)０５９１医学影像学杂志２０２０年第３０卷第１０期㊀ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ.３０Ｎｏ.１０２０２０。
不同起搏部位对人体心电图Tp_Te间期的影响及临床意义
61 例和无心脏病史者 30 例。植入心脏起搏器患者中男 29 例， 女 32 例，平均（ 64. 49 ± 12. 13） 岁； 单腔右室起搏器组 25 例，男 11 例，女 14 例，平均（ 64. 81 ± 12. 70） 岁； 双腔起搏器组 30 例， 男 14 例，女 16 例，平均（ 64. 24 ± 12. 01） 岁； 单腔起搏器右室电 极位于心尖部 13 例，男 5 例，女 8 例，平均（ 64. 67 ± 12. 09） 岁； 单腔起搏器右室电极位于室间隔 12 例，男 6 例，女 6 例，平均 （ 64. 23 ± 12. 48） 岁； 双心室起搏组 6 例，男 4 例，女 2 例，平均 （ 63. 59 ± 11. 48 ） 岁； 健 康 成 人 组 男 14 例，女 16 例，平 均 （ 58. 85 ± 14. 15） 岁。各组实验对象间年龄、性别等基本特征无 统计学差异（ P ＞ 0. 05） 。患者有以下任何一种情况者予以排 除： 高血压且左室肥厚、心房颤动、心力衰竭（ EF 值 ＜ 50% ） ，长 QT 综合征，短 QT 综合征，肥厚性梗阻型心肌病，扩张型心肌 病，电解质紊乱，心电图 T 波低平或双向，近期应用 β 受体阻滞 剂、胺碘酮、普罗帕酮等影响 Tp-Te 间期的药物者。 1. 2 研究方法 均采用日本光电工业株式会社生产的 ECG9130P 十 二 导 联 心 电 图 仪 记 录 同 步 12 导 联 心 电 图，纸 速 50 mm / s，定准电压 10. 0 m / V，采用手工测量法测量各组心电 图 V2、V3、V4 导联 Tp-Te 间期，每个导联连续测量 3 个心动周 期，取平均值。T 波峰-末间期（ Tp-Te 间期） 即 T 波顶点至 T 波 终末点的时间间隔。T 波的顶点较易确定，即直立或倒置 T 波 的最高峰上缘或低谷下缘垂直与等电位线上缘的交点，若 T 波 为双峰，以最高峰的峰顶作为顶点。T 波终点是下降支与等电 位线的交点，若存在 U 波，取 T、U 波之间的相交点。 1. 3 统计学处理 采用 SPSS17. 0 软件，计量资料（ 均符合正 态分布） 用 x ± s 表示，进行 t 检验。
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
心脏室壁运动减低的标准
心脏室壁运动减低的标准
心脏室壁运动减低通常通过超声心动图(echocardiogram)来评估。
以下是一些常见的标准和指标，用于评估心脏室壁运动的减低：
1. 室壁运动评分(Wall Motion Score，WMS):
- 正常：1分
- 运动减低：2分
- 无运动：3分
- 反向运动：4分
2. 室壁运动异常区域:在心脏的特定区域，根据室壁运动的减低或消失来确定异常区域。
3. 射血分数(Ejection Fraction，EF):通常在50%以上被认为是正常的。
EF是左心室在每次心跳时从心脏排出的血液量占左心室舒张末期容量的百分比。
EF低于50%可能意味着心脏功能受损。
4. 局部壁运动异常:根据特定的心脏节段，如果某个节段的室壁运动减低或消失，这可能意味着该节段的心肌缺血或梗死。
5. 室壁厚度:正常的室壁厚度和运动能力是相互关联的。
如果室壁变薄并且运动减低，这可能是心肌病或其他疾病的迹象。
6. 心尖部或基底部的运动异常:心尖部和基底部的室壁运动异常可能与特定的心脏病有关。
7. 其他相关参数:如左心室舒张功能、二尖瓣和三尖瓣的反流等也可能与心脏室壁运动减低有关。
右室心尖部起搏对心脏结构及功能影响的研究进展
右室心尖部起搏对心脏结构及功能影响的研究进展陈照宇;黄织春【摘要】过多的和不必要的右心室心尖部起搏对心脏可能产生不利的影响,增加房颤及心力衰竭的发生率。
现就右室心尖部起搏对起搏依赖病人心脏结构及功能的急性及中长期影响及机制做一简要综述。
【期刊名称】《内蒙古医科大学学报》【年(卷),期】2014(036)006【总页数】4页(P565-568)【关键词】右室心尖部起搏;心脏结构;心脏功能【作者】陈照宇;黄织春【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R654心脏起搏发展距今已有50多年的历史,传统认为保持房室顺序收缩,又具有变时功能(on-demand dual chamber pacing DDDR)的起搏就是生理性起搏。
传统的右心室心尖部(right ventricular apex,RVA)起搏,以其电极容易固定和良好的稳定性、安全性,被公认为是传统而经典的起搏部位。
但近年来的研究表明,虽然右室心尖部起搏因其电极导线容易定位且固定牢靠成为普遍采用的心室起搏部位,但由于长期右室心尖部起搏使心脏收缩和舒张功能发生变化,使得房颤和心力衰竭的发生率大幅增加[1～3]。
为此,笔者将从右室心尖部起搏对起搏依赖病人心室重构及心功能的急性及中长期影响做一简要综述。
1.1 右心室心尖部起搏对三尖瓣返流的影响长期右室心尖部起搏会导致轻度三尖瓣返流(tricuspid regurgitation,TR)发生率增加。
Vaturi等[4]对一组左室功能正常的23例右室起搏的病人在起搏与自身窦性心律对比研究中发现,起搏时TR程度有增加趋势,其中发生率最高的是TR程度由窦性心律时的轻度变为起搏时的中度。
并证实了右心尖部起搏与TR的相关性。
赵波等[5]研究发现左心功能正常的病人长期右室心尖部起搏会促使三尖瓣的轻度返流,但有临床意义或加剧恶化的三尖瓣返流发生率低,而且与起搏器植入年限、心室起搏百分比关系不明显。
1.2 右心室心尖部起搏时对二尖瓣反流的影响二尖瓣的正常关闭是由左心室收缩产生的关闭力和乳头肌牵拉产生的牵张力决定的,任何促使关闭力下降或牵张力增加的改变都会使二尖瓣关闭的形态发生变化,导致二尖瓣反流[6]。
房性与室性期前收缩患者超声心动图的特异性改变
房性与室性期前收缩患者超声心动图的特异性改变易路阳;葛嘉;张羽;余晓梅【摘要】目的探讨房性和室性期前收缩患者超声心动图的特异性改变.方法选取心电图检查诊断为房性期前收缩患者34例和室性期前收缩患者38例,应用M型超声和超声心动图测量心动周期变化情况.结果 34例房性期前收缩及38例室性期前收缩患者M型超声均表现为:E峰提前,A峰缺失,其后F-G段延长;二尖瓣口血流频谱上E波提前,其后无A波;收缩期主动脉瓣口血流频谱提前.34例房性期前收缩患者中,相邻两个主动脉瓣口频谱间期之和小于2个正常频谱间期之和(P＜0.01);38例室性期前收缩患者中,其值等于2个正常频谱间期之和.结论房性及室性期前收缩超声心动图各有其特征表现,在无心电图监测情况下通过超声心动图表现有助于判断房性及室性期前收缩.【期刊名称】《临床超声医学杂志》【年(卷),期】2015(017)011【总页数】3页(P748-750)【关键词】房性期前收缩;室性期前收缩;M型曲线;多普勒血流图【作者】易路阳;葛嘉;张羽;余晓梅【作者单位】430065 武汉市,湖北中医药大学;武汉市第一医院超声影像科;武汉市第一医院超声影像科;武汉市第一医院超声影像科【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R540.45窦房结以外的异位起搏点提前发生冲动所引发的心肌收缩称为期前收缩。
临床上以室性期前收缩最为常见，房性期前收缩其次［1］。
心脏的收缩舒张活动是心肌细胞电活动的宏观表现，超声心动图可直接观察期前收缩患者各个房室壁与瓣膜的结构和运动，血流的方向和参数，利用这些信息可将心脏收缩舒张的活动与心肌细胞激动和传导的时相相对应，从而鉴别期前收缩属于房性或室性。
本研究回顾分析72例经心电图确诊为房性或室性期前收缩患者的超声资料，总结二者在超声心动图上的特异性表现，有助于在无心电图监测情况下根据超声心动图变化判断心律失常。
一、研究对象选取2014年1～7月在武汉市第一医院经心电图确诊为期前收缩的患者72例，其中男33例，女39例，年龄14～82岁，平均（62±14）岁；其中房性期前收缩34例，室性期前收缩38例。
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右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
右心室尖部（RV A）起搏引起心肌电激动顺序异常以及心室运动不同步，最终导致心肌舒缩功能的下降；而右心室间隔部（RVS）起搏因起搏点接近希-蒲系统，与RV A起搏相比能更好地恢复心肌正常的电-机械活动，使心室运动同步化增加，有利于心功能的改善。
组织多普勒成像（TDI）技术能够定量分析局部心肌长轴方向的运动，结合同步记录心电图可提供心肌电-机械藕联的准确信息。
基于TDI的组织速度成像（TVI）技术更可同时清晰获得多部位室壁运动的多普勒频谱，子1992年由McDicken等提出后，已被广泛应用于贫家心脏机械活动。
本研究采用定量组织速度成像（QTVI）技术来比较RV A与RVS起搏心肌的舒缩活动，进而评价其对心肌各室壁运动的影响。
1.资料与方法
1.1研究对象及分组选择2007年8越至2008年8月本院行起搏器植入术后一周内的住院患者40例，其中RVS起搏组20例，男12例、女8例，年龄69.44±8.78岁；RVA起搏组20例，男13例、女7例，年龄69.19±7.70岁；两组患者年龄及性别构成无差异（P＞0.05）。
其基础疾病为病窦综合征14例，高度及Ⅲ度房室传导阻滞17例，心房颤动伴长间歇9例，两组患者基础疾病构成无差异（P＞0.05）。
所以患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa类适应症，所以入选患者排除影响心肌运动的疾病。
植入的起搏器为Medtronic公司、Botronic公司及STJude公司生产，其中DDD起搏28例，VVI起搏12例，主动固定电极采用Medtronic5076及ST Jude1688T，被动固定电极采用Botronic SX-BP60及ST Jude1646T。
1.2 心室电极的植入所有患者心室电极的植入均经锁骨下静脉穿刺途径。
RV A电极的植入：穿刺右锁骨下静脉，在X线正位选电极头端指向RV A；RVS电极的植入：先将电极植入RV A，然后将引导钢丝前端塑性弯曲，回撤电极，在X线左前斜位45°下电极头端近似水平指向脊柱方向，结合起搏心电图提示（QRS波形较窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型）确定电极位于间隔部。
1.3 心脏超声检查采用美国GE公司Vivid7彩色多普勒显像仪，探头频率1.7~3.4MHz，探测深度16~18cm扫描角度90°~120°，帧频＞60幅/秒，系统内置QTVI成像和后处理软件。
病人取左侧卧位平稳呼吸，同步记录磁频心电图（起搏模式为VOO或DOO,起搏比例100%）。
在TVI状态下，采集患者心间四腔切面、两腔切面和长轴切面3个连续完整心动周期的动态图像。
图像采集由经验丰富的同一超声医师完成。
获取的图像存储于光盘中，用于后期处理分析。
心肌节段采用目前超声常用的左室18段法和右室3段法划分方法，去除心肌各壁心尖段后共有14节段（因心尖段受肺气体影响较大，取样成功率较低），测量的部位选择在各心肌节段的中央，取样区大小设定为3mm×3mm。
1.4 心脏超声测量指标心肌收缩达峰时间（R波-Sm达峰时间）TVI的测量从QRS波群起始部心肌运动速度为零处至正向收缩波的顶点的时间间期，测量时启动TVImeasuer功能中的time功能，软件附带测量尺标，测量TVI曲线中第三个心动周期的平均值。
QRS波时限：测量从起始信号到QRS波结束的时间间期减去脉冲间期；收缩后再收缩（PSS）、舒张后期的异常收缩（D）波比例：在所有心肌节段中出现PSS、D波心肌节段所占的比例，PSS、D波节段数通过每个心肌节段的TVI曲线获取。
左室、右室收缩达峰时间离散度：同一心动周期左室不同心肌节段收缩达峰时间标准差：左室、左右室收缩达峰时间极差：同一心动周期左室不同心肌节段收缩达峰时间最大值最小值之差。
以上达峰时间标准差及达峰时间极差通过将各个心肌节段收缩达峰时间输入SPSS13.0统计软件系统获得。
1.5 统计学处理所有结果用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用x-±s表示，组间参数比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2.结果
2.1两组QRS波波形及时限相比较RV A起搏时QRS波在，V1-6导联呈QS型，RVS起搏时QRS 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，V1-3导联呈QS型，V4~6导联呈R型；QRS波时限RV A起搏时大于RVS起搏时（0.152±0.022s vs 0.129±0.014s，P＜0.01）。
2.2两组同一心动周期心肌运动曲线比较 RVS起搏时TVI曲线走势与正常时基本一样；而RVA
起搏时TVI曲线杂乱，各波达锋时间不再一致，心肌运动规律性也明显改变。
2.3两组同一心动周期R波-Sm达峰时间比较与RVS组比较，RVA组左室侧壁基底段、中断；左室
下壁基底段、中断；左室前间隔中断；左室后壁基底段、中断收缩达峰时间均延迟（P＜0.05），以左室侧壁，后壁为著。
两组同一心动周期不同心肌节段R波-Sm达峰时间比较
左室侧壁室间隔左室游离壁
组别 n 基底段中断基底段中断基底段中断
RVA组 20 0.267±0.038 0.238±0.060 0.183±0.029 0.190±0.035 0.187±0.033 0.194±0.04
RVS组 20 0.172±0.027 0.190±0.046 0.202±0.049 0.195±0.041 0.201±0.039 0.217±0.046
左室前壁左室下壁左室前间隔左室后壁
组别基底段中断基底段中断基底段中断基底段中断
RVA组 0.192±0.034 0.205±0.039 0.224±0.061 0.233±0.060 0.217±0.050 0.228±0.043 0.186±0.032 0.219±0.027 RVS组 0.176±0.040 0.185±0.037 0.175±0.048 0.185±0.054 0.197±0.051 0.181±0.045 0.162±0.028 0.164±0.030
2.4 两组室内异常收缩比较RVA组PSS节段数、D波节段数明显高于RVS组[20.71%(58/280)vs6.79%（19/280），3
3.21%（93/280）vs16.79%（47/280），P均＜0.01]
2.5 两组心肌收缩同步性比较与RVA组比较，RVS组左心室内，左、右心室机械运动的同步性均有改善（P＜0.05)
两组室内及两组心肌收缩同步性比较
左室内左、右心室间
组别 n Ts-SD Ts-maxD Ts-SD Ts-maxD
RVA组 20 0.044±0.010 0.124±0.022 0.046±0.013 0.109±0.031
RVS组 20 0.033±0.005 0.102±0.123 0.032±0.012 0.078±0.029 注：与RVA组相比较，*P＜0.05
3 讨论
近年来国内外诸多学者对心脏各种部位的起搏进行了大量的血流动力学和电生理学研究，但对室壁机械运动的研究却较少。
笔者运用QTVI技术来分析评价RVA与RVS起搏时对心肌运动的影响，结果显示，与RVS起搏比较，RVA起搏QRS波时限明显增宽；部分心肌节段收缩达峰时间明显延长；左室内及左、右心室间机械收缩的同步性下降。
QRS波时限作为电学指标代表心肌的电学兴奋时间。
RVA起搏时QRS波时限显著增宽，而RVS起搏时QRS波时限仅轻微延长，说明了RVS起搏心室内激动时间与自身节律经正常传到途径下传激动心室时间很接近，因此就电同步的角度而言，RVS是更为理想的起搏部位。
当然QRS波时限作为电学指标能否准确的反映心脏机械运动的同步性尚存在争议，Roulaeu等研究证实QRS波时限与室间运动的不同步程度呈正相关，相关系数为0.86。
而Melke等的研究则发现QRS波时限与运动的不同步的相关性微弱，相关系数仅为0.32。
对于心室机械运动同步性的评价，国内外目前尚无统一的标准，尤其对于右室不同部位起搏心室间收缩不同步性的研究国内外报道较少，YU等用左室12个节段中任2个节段收缩达峰时间的最大差值Ts-maxD＞100ms表示左室内收缩不同步，并把左室12个心肌节段收缩达峰时间的标准差Ts-SD定义为左室不同步指数，用于评价左室收缩的不同步性，并认为Ts-SD＞32.5ms提示存在左室收缩的不同步。
Ts-SD目前被公认为是反映心室机械部同步性的一个良好指标，其离散度越大，心室机械收缩的不同步性就越明显。
由此可见：RVA起搏时左室内及左右室间心肌运动同步性更差。
本研究还观察到RVA起搏时，患者TVI曲线中出现PSS及D波的频率明显增加。
国外有研究表明：在严重心力衰竭和左束支传导阻滞的患者PSS随心功能改善而减少。
而关于D波，报道甚少，国内有学者认为D波的出现可能是缺血心肌在舒张期伸展后的被动回弹所致。
对于在心室起搏患者TVI曲线中出现PSS、D波目前尚未见相关报道，其是否为心室起搏心肌运动不同步性的TVI特征性波形，尚有待扩大样本量进一步证实。
总之，与RVA起搏相比较，RVS起搏更有利于心肌电活动和机械收缩的同步性，使心室的收缩过程更协调，是较理想的起搏部位。