右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识 共38页
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》(2021)要点汇总
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点一、前言传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。
右心室起搏（RVP）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。
但CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。
随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用，但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。
希氏束起搏（HBP）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步激动心室。
对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏（LBBP），国内各个中心在技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。
二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求（一）希氏束起搏1. HBP的定义：目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。
选择性HBP（S-HBP）：希氏束阈值低于周围心室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希氏束，未直接夺获局部心室肌。
非选择性HBP（NS-HBP）：起搏同时夺获希氏束及周围心室肌。
S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。
根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏（图 2）。
室侧HBP的优点：①心室波感知更好，减少心房远场感知；②起搏能够跨越近端希氏束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；③室侧夺获希氏束的同时通常能够夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。
2. HBP的植入（1）器械和植入工具：（2）操作流程：1）静脉入路：2）置入递送鞘：3）希氏束定位①电位标测：②起搏标测：③其他辅助定位方法：4）导线固定：5）导线固定测试①回弹测试：②张力测试：6）参数测试①测试内容：②测试方法：③参数要求：7）撤鞘：3. HBP操作相关并发症（1）术中损伤右束支：（2）阈值升高：（3）感知异常：（二）左束支起搏1. LBBP的定义：LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。
右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响右心室尖部（RV A）起搏引起心肌电激动顺序异常以及心室运动不同步，最终导致心肌舒缩功能的下降；而右心室间隔部（RVS）起搏因起搏点接近希-蒲系统，与RV A起搏相比能更好地恢复心肌正常的电-机械活动，使心室运动同步化增加，有利于心功能的改善。
组织多普勒成像（TDI）技术能够定量分析局部心肌长轴方向的运动，结合同步记录心电图可提供心肌电-机械藕联的准确信息。
基于TDI的组织速度成像（TVI）技术更可同时清晰获得多部位室壁运动的多普勒频谱，子1992年由McDicken等提出后，已被广泛应用于贫家心脏机械活动。
本研究采用定量组织速度成像（QTVI）技术来比较RV A与RVS起搏心肌的舒缩活动，进而评价其对心肌各室壁运动的影响。
1.资料与方法1.1研究对象及分组选择2007年8越至2008年8月本院行起搏器植入术后一周内的住院患者40例，其中RVS起搏组20例，男12例、女8例，年龄69.44±8.78岁；RVA起搏组20例，男13例、女7例，年龄69.19±7.70岁；两组患者年龄及性别构成无差异（P＞0.05）。
其基础疾病为病窦综合征14例，高度及Ⅲ度房室传导阻滞17例，心房颤动伴长间歇9例，两组患者基础疾病构成无差异（P＞0.05）。
所以患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa类适应症，所以入选患者排除影响心肌运动的疾病。
植入的起搏器为Medtronic公司、Botronic公司及STJude公司生产，其中DDD起搏28例，VVI起搏12例，主动固定电极采用Medtronic5076及ST Jude1688T，被动固定电极采用Botronic SX-BP60及ST Jude1646T。
1.2 心室电极的植入所有患者心室电极的植入均经锁骨下静脉穿刺途径。
RV A电极的植入：穿刺右锁骨下静脉，在X线正位选电极头端指向RV A；RVS电极的植入：先将电极植入RV A，然后将引导钢丝前端塑性弯曲，回撤电极，在X线左前斜位45°下电极头端近似水平指向脊柱方向，结合起搏心电图提示（QRS波形较窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型）确定电极位于间隔部。
右室不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响
右室不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响史文奇【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2012(036)011【总页数】4页(P1035-1038)【作者】史文奇【作者单位】贵州省人民医院心内科,贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R540.4人工心脏起搏器的发展历史，经历了心脏电现象的早期认识、电刺激心脏的早期动物和人体实验、人类第一台起搏器、人工心脏起搏器的雏形、临时心内膜起搏技术的发展、全埋藏式起搏器技术的发展及现代起搏技术的确立等几个阶段［1］。
至今，心脏起搏技术还在不断发展，每年都有很多新的功能、新的技术问世，使起搏器技术更加完善，起搏器适应证也逐渐扩大。
目前起搏器常见适应证为：（1）高度或完全性房室传导阻滞伴有阿－斯综合征或晕厥发作者。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿－斯综合征或晕厥发作者。
（3）完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴有间歇或阵发性完全性房室传导阻滞者。
（4）病态窦房结综合征。
（5）反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳。
（6）异位快速心律失常药物治疗无效者，用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。
（7）起搏器治疗心力衰竭等［2］。
目前常用的心脏起搏部位为右心室心尖部（RVA）起搏，其对血流动力学的影响已引起越来越多学者的关注。
本文浅述不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响。
1 RVA起搏的利弊自埋藏式心脏起搏器植入术广泛应用于临床以来，因为RVA肌小梁密集，起搏电极导管植入容易，脱位率较低，起搏可靠，阈值稳定。
故一直以来RVA是临床上主要的心室起搏电极导线植入部位。
但是RVA起搏造成的心室激动、收缩和舒张顺序颠倒以及腔内分流可引起心室重塑及心功能不全，被认为是血流动力学效应最差的起搏部位［3］。
1.1 RYA起搏对收缩功能的影响RVA起搏（VVI或DDD）造成心室间异步收缩，左室延迟激动明显，表现为心电图QRS波宽大畸形呈现完全性左束支阻滞图形。
从血流动力学角度看，RVA起搏引发RVA及其相邻近部位的心肌最早激动，使左心室血流被推向激动和收缩延迟的左室游离壁、基底部；当激动扩布到左心室基底部时，左室内的部分血流又反向涌向心尖；同时，在左室游离壁和基底部开始激动和收缩时，室间隔已进入复极和舒张期，此时左心室腔内的压力使室间隔出现向右的反向位移。
右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究
右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究
孙小军
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2016(032)023
【摘要】目的：探究右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响。
方法：收治Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞行永久性起搏器治疗患者100例，分为两组。
对照组采用心尖部(RVA)起搏，试验组采用右心室间隔部(RVS)起搏，比较两组心功能。
结果：试验组治疗后1个月的LVEF水平明显高于对照组，试验组LVPWT、LVEDD水平低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
结论：右心室间隔部(RVS)起搏治疗房室传导阻滞对心功能的影响较小，更有利于保持心肌电活动和机械收缩的同步性。
【总页数】2页(P131-131,133)
【作者】孙小军
【作者单位】663000云南文山壮族苗族自治州人民医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.右心室不同部位起搏对左心功能影响的对比研究 [J], 张瑞芳;秦石成;周元媛;刘保平
2.右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响 [J], 蔡小婕;陈国方;江隆福
3.右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究 [J], 王瑶函
4.右心室不同起搏部位对起搏依赖性患者心功能的影响 [J], 李庆军;温志桥;吴岚;梁妍;蔡白连;叶小敏
5.右心室不同部位起搏对患者心电图及心功能的比较研究 [J], 朱琳;武艳强;袁芳;冯强;侯爱军
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右心室不同部位起搏对心功能影响的临床研究
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2018年第34卷第24期右心室心尖部起搏使心室激动顺序发生变化，引起左右室电－机械活动不协调，室壁运动异常，造成左心室收缩功能减低，增加心力衰竭事件的发生[1]。
而右室间隔部起搏可模拟生理状态的心室激动顺序，从而获得良好的血流动力学效果，可使心力衰竭的发生率降低[2]。
本研究比较分析右室不同部位起搏对患者心功能的影响，指导临床选择起搏部位。
资料与方法2012年3月-2017年3月收治植入起搏器(DDD)患者58例，术后随访6个月。
按照右心室起搏电极固定位置分为心尖部起搏组(RVA 组)30例，间隔部起搏组(RVS 组)28例。
本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
对两组的一般资料年龄、性别、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、冠心病、高血压、糖尿病进行比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性。
排除标准：合并有扩张型心肌病、严重瓣膜性心脏病、急性冠脉综合征患者；左室射血分数(LVEF)≤50%；起搏器植入术前QRS 波群时限＞120ms。
植入方法：RVA 组采用翼状电极行右心室心尖部起搏，RVS 组采用螺旋电极行右心室间隔部起搏。
起搏器植入：①电极：在局麻下行右(左)锁骨下静脉穿刺，循静脉鞘在X 线指引下将心房电极送入右心耳，心室电极送入右心室特定位置。
②发生器植入：将脉冲发生器埋入患者右(左)胸前皮下囊袋内。
观察指标：术前和术后6个月分别测定两组QRS 波宽度、心胸比值、LVEF 和LVEDD 值。
同时测定两组的NT-pro BNP 水平。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(x ±s )表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验。
P ＜0.05表示差异有统学意义。
结果两组QRS 波时限比较：两组患者术前QRS 波时限比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；术后6个月RVS 组患者QRS 波时限较RVA 组短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏临床研究比较
右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏临床研究比较目的：探讨经右心室心尖部与间隔部行心脏永久起搏器起搏对心脏形态、起搏参数、QRS波时限的影响。
方法：32例患者分为右心室心尖部起搏11例和右心室间隔部起搏21例，并进行研究和随访。
回顾性比较两者术中心室电极植入过程所需射线辐射时间。
随访术后不同时期两者起搏部位对左室舒张末内径、二尖瓣反流、三尖瓣反流及左室射血分数情况的影响。
对患者行起搏器治疗即刻起搏参数及3个月后的电压、阈值、阻抗测定进行相关分析。
结果：传统右室起搏内部心尖部起搏较间隔部起搏对心脏LVEF及QRS时限影响比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
心尖部和间隔部心室电极植入过程中，介入手术所需射线辐射时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：不同部位心室电极植入手术患者所需的平均辐射时间不同，右心室间隔部起搏后QRS波时限较右心室心尖部起搏组QRS波时限短，表明室间隔起搏对心功能（LVEF）改善要明显优于心尖起搏。
【關键词】心尖部；间隔部；心脏起搏器【Abstract】Objective：To evaluate the right ventricular apex and the spacing unit cardiac pacing on cardiac morphology permanent pacemaker pacing parameters influence，QRS wave duration.Method：A total of 32 patients were divided into 11 patients with right ventricular cardiac apex and 21 patients with right ventricular septal division，and the study and follow-up were carried out.A retrospective comparison of the radiation time required for the process of the electrode implantation in the central ventricle.The influence of the pacemaker site on the left ventricular diastole，second and third pointed petals and the left ventricular ejection fraction were performed at different stages of the follow-up operation.The parameters of the pacemaker and the voltage，threshold and impedance of the patients were analyzed.Result：The differences in the duration of cardiac LVEF and QRS between two objects were statistically significant（P＜0.05）.In the course of the implant，the difference in the amount of radiation time required for interventional surgery between two objects was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Different parts of the ventricular electrode implant different average time required for radiation surgery.Right ventricular septal pacing QRS duration compared with right ventricular apical pacing group QRS duration is short，it showes septal pacing on cardiac function （LVEF）improves significantly better than the apical pacing.【Key words】Apical；Septum；Cardiac pacemakerFirst-author’s address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China传统右室心尖部及心尖以外其他部位的起搏，如右室希氏束起搏、右室流出道间隔部起搏，其不同起搏部位各有弊端及局限性。
右心室间隔部起搏
• 导线到位后，先不旋出，保持导线稳定，测阈值 （<1.5v@0.4ms，阻抗300～1000）
• 观察起搏心电图是否符合标准
– II、III、AVF呈R波，大多数情况下I导负向波 – QRS较窄
植入步骤（4）－导线固定
• 顺时针旋转10～12圈，X线下，确认螺旋旋出（如， 1888TC可见螺旋旋出2圈，5076电极可见gap分开，最好有 正位及斜位的确认）
• 再次测试阈值（稍微回抽钢丝），是否符合要求 • 缓慢抽出钢丝，轻轻推送和拉动导线，观察头端是否稳定，
有无移位，以确定固定牢靠 • 调整导线张力，避免在三尖瓣处过紧或过松，影响三尖瓣
的功能
植入步骤（5）－重复调整
• 若螺旋旋出后，导线测试不符合要求，置入导引钢丝，逆 时针旋转10～12圈，观察X影像，螺旋回缩复位
植入常见问题
• 置有钢丝的导线下落并指向心 尖部时，该如何操作才能恢复 原有形态？ – 此时，导线头端并未指向 心尖部，而是随钢丝第二 弯指向心脏后方 – 只需向前推送导线即可轻 易形成天鹅颈形态，不会 造成穿孔
植入常见问题
• 预留多少导线长度才能保证适 合的导线张力？
– 在释放导线头端螺丝后， 撤除Mond Stylet的同时， 推送尽量多的导线余量直 至出现三尖瓣曲度
• 当心室起搏 > 40%: 患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6 (例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)
• 当心室起搏 < 40%: 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
右心室高位间隔部与心尖部起搏对心功能影响的比较
右心室高位间隔部与心尖部起搏对心功能影响的比较右心室心尖部通常作为常规的起搏位点，由于操作相对简单，容易定位，脱位率低等因素。
但通过长期的随访观察发现右心室心尖部的起搏属非生理性起搏。
而右心室间隔部起搏接近正常生理性心室激动次序，可以改善心室收缩同步性，继而改善血流动力学紊乱。
本文通过对右心室高位间隔部起搏与右心室心尖部起搏对心功能的影响的比较，进一步证实实现生理性起搏的起搏部位。
1 资料与方法1.1 一般资料：入选2008年8月至2010年4月60例需要安置体内埋藏式心脏起搏器的患者，其中男38例，女22例，年龄43～78(65.66±9.03）岁。
所有患者均有缓慢性心律失常，符合起搏器置入的Ⅰ类或Ⅱa类适应症，心功能为1～2级（纽约心脏病协会NYHA分级）。
随机分为右室心尖部起搏(RV A)组30例，右心室高位间隔部起搏(RHIVS)组30例。
RV A组男1 8例，女12例，年龄43～74(64.57±8.21)岁；RHIVS组男20例，女10例，年龄46～78(66. 67±9.42)岁。
两组入选者在年龄、性别、术后12个月心室起搏百分比(均大于70%)具有可比性(P＞0.05)。
两组患者术前心功能(左室射血分数)比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。
RV A组患者中有5例为原发性扩张型心肌病，14例有高血压病，RHIVS 组患者中有4例原发性扩张型心肌病，15例有高血压病，两组患者均未行抗心衰药物(强心、利尿、扩血管) 治疗。
1.2 仪器：入选患者所安装的起搏器为：Medtronic起搏器33例(其中sigma SDR303 10例，sigma SSR303 18例，SS103 5例)，Vitatronic起搏器27例(其中RUBY DDD 5例，topaz 5SSIR 16例，JADE 3 SSI 6例)。
电极导线为Medtronic CAPSURE FIX 5076_58cm型主动电极导线。
右室心尖部起搏与右室间隔部起搏对病态窦房结综合征患者心功能影响
右室心尖部起搏与右室间隔部起搏对病态窦房结综合征患者心功能影响刘伊娜;王政华【摘要】目的：观察右室心尖部（RVA）起搏与右室间隔部（RVS）起搏对病态窦房结综合征心功能影响。
方法：入选住院植入双腔永久起搏器患者68例，随机分为右室心尖部（RSA）起搏组（36例）与右室间隔部（RVS）起搏组（32例），观察起搏参数、心功能指标的变化。
结果：（1）RVA起搏与RVS起搏阈值、R波感知、阻抗两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
（2）RVA组术后射血分数明显减少(P<0.05)、血清脑钠肽较术前增高，RVS组术后射血分数减少，但减少程度较RVA组小（P＜0.05）。
（3）起搏器植入术后3个月，RVA起搏组与RVS起搏组心电图在QRS时程均较术前明显增宽，RVA起搏组较RVS起搏组增加更明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：与右室心尖部起搏比较，右室间隔部起搏对患者心功能影响较小。
【期刊名称】《交通医学》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】3页(P641-642,644)【关键词】病态窦房结综合征;右室间隔部起搏;右室心尖部起搏;双腔永久起搏器;心功能【作者】刘伊娜;王政华【作者单位】南通大学附属医院心内科，江苏226000;南通大学附属医院心内科，江苏226000【正文语种】中文【中图分类】R541.7+4病态窦房结综合征患者需植入永久起搏器，双腔起搏传统的起搏方式是将右心室起搏电极植入右室心尖部(right ventricuiar apex，RVA),它的优点是X线暴露时间短，容易到位，起搏可靠,电极导管不易脱位。
但随着对心脏起搏器临床长期观察,右心室尖部起搏易导致左右心室收缩不同步，对心脏结构和功能的不良影响逐渐显现出来[1]。
而右室间隔部起搏(right ventricuiar septum，RVS)左右心室收缩顺序基本一致，更接近正常生理性收缩。
右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识
目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
17
RVSP定位- X线
18
RVOT上下限定位
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886
19
LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
10
右室间隔何处起搏效果最好？
11
12
争议二 RVSP用何种植入技术？
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
右室间隔部起搏一定优于心尖部起搏吗_
ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｎｏｒｍａｌ
ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ
［１］Ｌａｍａｓ ＧＡ，Ｌｅｅ ＫＬ，Ｓｗｅｅｎｅｙ ＭＯ。ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐａｃｉｎｇ
ｏｒ
ｃｏｒｏｎａｒｙ
ａｒｔｅｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００１，
总体死亡率。 １右室间隔部起搏的优势
ａｐｉｃａｌ。ＲＶＡ）起搏，因心尖部起搏临床上易行，透视 时间极短，电极稳定性高，并发症少而得到长期广 泛应用。ＤＤＤ／Ｒ起搏在房室传导阻滞患者中保持 房室传导顺序，代表了起搏技术的提高，大家开始 强调心脏起搏中的房室传导同步化，ＤＤＤ／Ｒ迅速 被认为是生理性起搏模式。然而大量随机临床试 验研究发现，尽管维持房室传导的同步性，但不能 维持正常的心室激动顺序和左右心室收缩同步性， 从而产生一系列异常的血流动力学改变，最终导致 心排出量降低。一些前瞻性或回顾性、随访期较长 的大样本研究结果表明，无论总死亡率，还是心血 管事件的发生率，ＤＤＤ／Ｒ起搏并不优于ＶＶＩ／Ｒ起 搏【１七Ｊ。可能由于不良性右室心尖部起搏的有害作 用抵消了ＤＤＤ／Ｒ保持房室同步带来的益处，最终 使其与ＶＶＩ／Ｒ起搏的随访结果一样。因此右室间 隔部起搏应运而生，因其可获得近似生理心脏激动 顺序，临床得到广泛应用，尤其在血流动力学、心电 生理和病理生理学上有一定优势，然而在一些长期 和短期的随访研究中发现。间隔部的起搏时主动电 极放置对心脏产生的损伤和对冠状动脉的潜在危 害限制其应用。因此，应综合权衡患者年龄、基础 疾病状态以及预计达到的结果选择生理性起搏位 点，通过避免不必要的ＲＶＡ起搏来保持正常的心
１．３病理生理方面
最近，很多专家开始关注右室流出道起搏对冠 状动脉的潜在危害，Ｔｅｈ等［１３３回顾性分析右室主动 电极对冠脉造影的影响。电极置于右室间隔前壁 的中部时，冠脉造影显示电极和左前降支位置非常 近，而右室流出道间隔壁和游离壁则与左前降支距 离较远。由于主动螺旋电极长约１．６ ｒｎｍ，前壁相 对较厚时，穿透血管的危险较小，而当左室壁厚度 降低，例如在心肌梗死或者电极穿孔的情况下，起 搏电极和动脉血管之间的位置就要慎重考虑。 Ｓｋａｌｉｄｉｓ等¨４１通过对１９例患者的长期随访观察，认 为长期右室流出道起搏影响冠状动脉血流速度，进 而影响心肌细胞血流供应。 综上，因个体差异或心脏结构的改变，同一流 出道起搏部位并非对所有患者均能起到良好效果， 甚至由于电极稳定性以及阈值的调整导致电极无 法定位成功，与ＲＶＡ起搏相比技术难度较大，操作 时间长，Ｘ线暴露时间长，由于右室间隔部起搏使用 的主动螺旋电极，在更换起搏位置时须收回螺旋钢 丝，否则易损伤局部组织，甚至发生心包压塞。 ３如何选择 多项试验发现，通过避免不必要的ＲＶＡ起搏 来保持正常的心室传导，可以降低起搏器和埋藏式 心律转复除颤器治疗中的房颤、心力衰竭等心血管 事件的死亡率ｎ５－１８］。因此起搏模式对优化生理性 起搏也起到一定作用。非心尖部位起搏的部位是 否合适需要对心脏功能进行急性评估：（１）心房电 活动的状态。持续性房颤，甚至在房室传导和心室 传导正常的情况下，心动过缓治疗的方法应该强调 恰当的心室起搏；（２）左室泵功能。大多数左室功 能正常的患者能耐受ＲＶＡ起搏，然而３～５年后由 于ＲＶＡ起搏导致心力衰竭而住院，有试验显示，这 个时间周期＜１年［１ ９’２０‘。在已经出现收缩性心力衰 竭的患者不能耐受心室不同步化运动，这将进一步 导致泵功能衰竭和二尖瓣反流，而所有这些可以通 过左室起搏改善［２¨。因此，对于泵功能低下的患 者，应该避免ＲＶＡ起搏；（３）期望的起搏持续时间。
右心室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏的对比研究
右心室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏的对比研究摘要】目的：观察右心室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏的对比研究；方法：将我院收治的100例需置入心脏起搏器患者随机分为试验组和对照组。
试验组50例采用右心室流出道间隔部起搏治疗，而对照组50例采用右心室心尖部起搏治疗。
比较两组起搏参数和心功能指标的差异；结果：试验组起搏阈值低于对照组，电极植入时间及曝光时间均低于对照组，比较均有统计学差异（P＜0.05）；术前两组在射血分数及心室间机械运动延迟无统计学差异(P＞0.05)，术后试验组射血分数显著高于对照组，比较有统计学差异(P＜0.05)，而术后对照组射血分数较术前显著降低，比较具有统计学差异(P＜0.05)，术后试验组心室间机械运动延迟明显低于对照组，比较具有统计学差异(P＜0.05)；结论：右心室流出道间隔部起搏心脏功能影响小、同步性高、起搏短及安全性高，明显提高患者心功能及生存质量，值得临床选择。
【关键词】右心室流出道间隔部起搏；右心室心尖部起搏；对比研究【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0103-02心脏起搏器植入术是临床上治疗高度房室传导阻滞及病态窦房综合征等严重性心律失常的重要方法[1]，右心室心尖起搏是临床上广泛应用的传统起搏方式，但其不符合正常生理激动，远期心功能可存在不同程度的恶化。
本文对右心室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏进行对比研究，现汇报如下。
1.资料与方法1.1一般资料选择2011年2月～2015年3月我院收治的100例需置入心脏起搏器患者，随机分为两组。
试验组50例，男性32例，女性18例；年龄55～73岁，平均年龄(65.2±5.2)岁；其中高度以上房室传导阻滞21例，病态窦房结综合征29例；对照组50例，男性30例，女性20例；年龄53～74岁，平均年龄(65.4±5.5)岁；其中高度以上房室传导阻滞23例，病态窦房结综合征27例；无临床心力衰竭症状发生；无重要脏器功能障碍；患者凝血功能正常；患者及家属均签署治疗知情同意书；两组患者在性别、年龄构成比例及疾病原因分类等方面大体一致；1.2方法选择锁骨下静脉穿刺入路，两组起搏器和电极均由Boston Scientific公司供应，试验组采用螺旋起搏电极主动固定于右心室流出道间隔部，对照组采用电极被动固定于右心室心尖部。
右心室尖部起搏器与右室间隔起搏器的疗效对比分析
右心室尖部起搏器与右室间隔起搏器的疗效对比分析张小云【摘要】目的探讨右心室尖部起搏器与右室间隔起搏器的临床效果.方法选取在我院治疗高度房室传导阻滞患者治疗器患者42例作为研究对象,随机分为对照组和观察组各21例,对照组采用右心室尖部(RVA)起搏器植入治疗,观察组采用右室间隔(RVHS)起搏器植入治疗,随访两组患者出院12～24个月,对比术后两组临床疗效.结果两组LVEDD、LVESD、MLHFQ、6min步行距离、BNP对比均无显著差异,P ＞0.05.结论右心室间隔RVHS起搏器疗效与右心室尖部RVA起搏器对比通过数据显示,对于高度房室传导阻滞患者治疗,右心室间隔RVHS起搏器疗效并不优于右心室尖部RVA起搏器,但对于心功能正常的患者,不必特意追求间隔部起搏,右心室尖部RVA起搏器以其操作相对简单,容易定位,脱位率低等因素,具体右心室尖部起搏效果,有待于临床进一步研究.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)014【总页数】2页(P24-25)【关键词】心脏起搏;右心室尖部;左心室射血分数【作者】张小云【作者单位】贵州省遵义市中医院,贵州遵义563000【正文语种】中文【中图分类】R654.2自起搏器发展以来，右心室尖部通常作为常规的起搏位点，以其操作相对简单，容易定位，脱位率低等因素[1]被广泛临床应用。
随着科学的发展，近年来临床分析，长期RVA起搏可导致心室激动顺序改变，室壁运动异常，左心室功能受损，加重心力衰竭，发生心房颤抖[2]。
本文通过对右心室尖部起搏器与右室间隔起搏器疗效对比分析，进一步证实生理起搏器最佳位点，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取2014年1月至2016年5月收治Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者42例。
随机分为对照组21例，男13例，女8例，平均年龄（60.5±7.69）岁，选择右心室尖部（RVA）起搏；观察组21例，男10例，女11例，平均年龄（63.5±5.69）岁，选择右心室间隔部（RVHS）起搏。
右室流出道间隔部与心尖部起搏血液动力学临床对比研究
右室流出道间隔部与心尖部起搏血液动力学临床对比研究王和平;吴纲;纵亚利【期刊名称】《淮海医药》【年(卷),期】2009(027)002【摘要】目的比较右室流出道(RVOT)间隔部起搏和右室心尖部(RVA)起搏对血液动力学的影响.方法 38例病窦或Ⅱ°AVB、Ⅲ°AVB行RVOT间隔部埋藏式起搏术患者,26例DDD起搏,12例VVI起搏,用二维超声心动图测定上述患者术后7～10 d的血液动力学参数,并与54例行RVA埋藏式起搏术患者(其中42例DDD起搏,12例VVI起搏)进行对比;同时对上述2组患者行RQS间期(QRSd)测试及6 min步行试验(6MWT)的结果进行对比.结果 RVOT间隔部起搏比RVA起搏、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(EF)、左室充盈时间(LVFT)、6MWT均有明显的提高,QRSd有显著的减少.结论 RVOT间隔部起搏比RVA起搏能获得更好的血液动力学效应.【总页数】2页(P95-96)【作者】王和平;吴纲;纵亚利【作者单位】安徽省蚌埠市第二人民医院心,内科,233000;安徽省蚌埠市第二人民医院心,内科,233000;安徽省蚌埠市第二人民医院心,内科,233000【正文语种】中文【中图分类】R541【相关文献】1.右室流出道间隔部起搏与右室心尖部起搏对心功能影响的研究 [J], 杨肖平;江朔晨;焦鹏;2.右室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏对心电图QRS宽度影响的比较 [J], 蔡金明;刘文捷;吴国盛;林俊敏;林国钦3.右室流出道间隔部起搏与右室心尖部起搏对心功能影响的研究 [J], 杨肖平;江朔晨;焦鹏4.右室流出道间隔部起搏与右室心尖部起搏对心功能影响的对比分析 [J], 程静芳;辜和平;宋德明;郑元喜;祖丽5.右室流出道间隔部起搏与右室心尖部起搏对心室同步化的影响 [J], 蓝荣芳;徐伟;吉文庆;宋杰;余洪松;徐标因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响
右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响蔡小婕;陈国方;江隆福【期刊名称】《全科医学临床与教育》【年(卷),期】2014(000)003【摘要】Objective To investigate the effect of percentage right ventricular pacing (%RVP) and different pacing area on cardiac function in elderly patients. Methods A total of 92 elderly patients with dual-chamber pacemakers (DDD) were divided into two groups according to %RVP at first year after implantation of pacemakers. The patientswhose %RVP≥50%were selected into group A while%RVP<50%were selected into group B. Echocardiographic parameters were measured by two-dimensional pulsed Doppler echocardiography and compared before and after operation. Furthermore, the group A were divided into right ventricular septum (RVS) pacing and right ventricular apex (RVA) pacing for subgroup analyzing. Results Left atrial diameter (LAD) in group A was significantly larger than in group B, Left ventricular ejection fraction (LVEF)was significantly lower than pre-operation and LVEF was significantly lower than group B (t=2.43, 4.20, 6.37,P<0.05). Compared with pre-operation, LAD, left ventricular end diastolic dimension (LVEDD)and LVEF post-operation in group B were not significantly different (t=0.73, 0.78, 1.16, P>0.05). Subgroup analysis showed that LAD, LVEDD and LVEF between two groups at pre-operation had no statistical difference (t=0.77,0.35, 1.32,P>0.05). LVEDD and LVEF had significantly difference between RVA pacing group and RVS pacing group at post-operation (t=2.86,4.62,P<0.05). LAD , LVEDD and LVEF in RVS pacing group were not significantly enlarged when compared pre-operation with post-operation (t=1.45, 0.14, 0.48,P>0.05). LAD and LVEDD at post-operation were significantly larger than that at pre-operation while LVEF was significantly lower (t=2.20, 3.13, 4.31,P<0.05). Conclusions Compared to RVApacing,RVS pacing has more advantage on cardiac function in elderly patients. But it should be reduce unnecessary right ventricular pacing.%目的：探讨右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响。
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近年大量循证医学证实
Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface 4 stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.
循证医学结果
DDD 有较高比例右室心尖部起搏 造成的危害抵消房室同步所带来的益处
DAVID
MOST Sub-Study
一个相同结论：
高比例RVA起搏， 是HF和AF重要预测因子
Danish I
Danish II
5
共识二：对于心室传导正常 的患者减少或避免不必要的 RVAP是生理性起搏的关键
6
减少或避免不必要RVAP的方法
10
右室间隔何处起搏效果最好？
11
12
争议二 RVSP用何种植入技术？
13
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
19
LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
2. 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹
3. I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为
14
RVSP用何种植入技术？
特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低
新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位
15
争议三 RVSP如何定位？
16
RVSP如何定位？
29
30
方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 例，心尖部45例
结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能 力两组无统计学意义
31
方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在 右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月
结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积 和EF
右室心尖部起搏（RVAP） 与间隔部起搏（RVSP)：
争议与共识
天津医科大学总医院心血管病中心 万征
2019.08.20
1
争议与共识——起搏需要考虑的因
素很多……
年龄
合并症
患者群
稳定性
入路
位置
AV延迟
传导系统疾病?
QRS间期
2
共识一：高比例右室心尖部 起搏（RVAP）是有害的
3
共识一：高比例右室心尖部起搏 （RVAP）是有害作用
Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28) LVEF > 45% : n = 16 (52 + 3%) LVEF < 45% : n = 12 (38 + 5%)
Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2019;177: 23842
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
标准）
21
RVSP定位- 超声
目前“金标准”，术中进行有
X线和心电图的准 确性为70.6%（以 超声为标准）
23
Am J Cardiol 2009;103:1096 –1101
共识三 RVSP的安全性和可靠性
大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和 RAVP相似
目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
26
27
A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus Apical
Right Ventricular Pacing: Short-Term Results （3 months）
右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险
Heart 2009;95:2030–2039.
PACE 2009; 32:172–176.
24
争议四 RVSP是否优于RVAP?
25
RVSP VS RVAP的临床试验
研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。 因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选 择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的， RVSP的 获益可能被游离壁起搏所抵消
8
右室流出道（RVOT）解剖
RVOT的解剖
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886 9
右室间隔何处起搏效果最好？
1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中 部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域 进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所 以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理 的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚 的区域
PACE 2009; 32:354–362
32
方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为 RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏 比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%）， RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起 搏比例＞10%），随访12个月
X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难）， 可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中， 但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
17
RVSP定位- X线
18
RVOT上下限定位
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886