右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识
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研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。 因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选 择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的， RVSP的 获益可能被游离壁起搏所抵消
目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
17
RVSP定位- X线
18
RVOT上下限定位
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886
19
LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
10
右室间隔何处起搏效果最好？
11
12
争议二 RVSP用何种植入技术？
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
右室心尖部起搏（RVAP） 与间隔部起搏（RVSP)：
争议与共识
天津医科大学总医院心血管病中心 万征
2010.08.20
争议与共识——起搏需要考虑的因
素很多……
年龄
合并症
患者群
稳定性
入路
位置
AV延迟
传导系统疾病?
QRS间期
2
共识一：高比例右室心尖部 起搏（RVAP）是有害的
共识一：高比例右室心尖部起搏 （RVAP）是有害作用
26
27
A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus Apical
Right Ventricular Pacing: Short-Term Results （3 months）
Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28) LVEF > 45% : n = 16 (52 + 3%) LVEF < 45% : n = 12 (38 + 5%)
循证医学结果
DDD 有较高比例右室心尖部起搏 造成的危害抵消房室同步所带来的益处
DAVID
MOST Sub-Study
一个相同结论：
高比例RVA起搏， 是HF和AF重要预测因子
Danish I
Danish II
5
共识二：对于心室传导正常 的患者减少或避免不必要的 RVAP是生理性起搏的关键
减少或避免不必要RVAP的方法
14
RVSP用何种植入技术？
特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低
新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位
15
争议三 RVSP如何定位？
RVSP如何定位？
X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难）， 可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中， 但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响
结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积 和EF
PACE 2009; 32:354–362
32
方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为 RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏 比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%）， RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起 搏比例＞10%），随访12个月
Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2006;177: 23842
29
30
方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 例，心尖部45例
结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能 力两组无统计学意义
31
方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在 右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月
2. 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹
3. I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为
标准）
21
RVSP定位- 超声
目前“金标准”，术中进行有困难
22
RVSP定位- 超声
X线和心电图的准 确性为70.6%（以 超声为标准）
23
Am J Cardiol 2009;103:1096 –1101
共识三 RVSP的安全性和可靠性
大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和 RAVP相似
右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险
Heart 2009;95:2030–2039.
PACE 2009; 32:172–176.
24
争议四 RVSP是否优于RVAP?
RVSP VS RVAP的临床试验
Wiggers C在80年前已证实了右室心尖部起搏在 哺乳动物中的有害作用
近年大量循证医学证实
Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface 4 stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.
右室流出道（RVOT）解剖
RVOT的解剖
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 9
右室间隔何处起搏效果最好？
1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中 部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域 进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所 以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理 的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚 的区域
目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
17
RVSP定位- X线
18
RVOT上下限定位
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886
19
LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
10
右室间隔何处起搏效果最好？
11
12
争议二 RVSP用何种植入技术？
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
右室心尖部起搏（RVAP） 与间隔部起搏（RVSP)：
争议与共识
天津医科大学总医院心血管病中心 万征
2010.08.20
争议与共识——起搏需要考虑的因
素很多……
年龄
合并症
患者群
稳定性
入路
位置
AV延迟
传导系统疾病?
QRS间期
2
共识一：高比例右室心尖部 起搏（RVAP）是有害的
共识一：高比例右室心尖部起搏 （RVAP）是有害作用
26
27
A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus Apical
Right Ventricular Pacing: Short-Term Results （3 months）
Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28) LVEF > 45% : n = 16 (52 + 3%) LVEF < 45% : n = 12 (38 + 5%)
循证医学结果
DDD 有较高比例右室心尖部起搏 造成的危害抵消房室同步所带来的益处
DAVID
MOST Sub-Study
一个相同结论：
高比例RVA起搏， 是HF和AF重要预测因子
Danish I
Danish II
5
共识二：对于心室传导正常 的患者减少或避免不必要的 RVAP是生理性起搏的关键
减少或避免不必要RVAP的方法
14
RVSP用何种植入技术？
特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低
新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位
15
争议三 RVSP如何定位？
RVSP如何定位？
X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难）， 可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中， 但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响
结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积 和EF
PACE 2009; 32:354–362
32
方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为 RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏 比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%）， RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起 搏比例＞10%），随访12个月
Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2006;177: 23842
29
30
方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 例，心尖部45例
结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能 力两组无统计学意义
31
方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在 右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月
2. 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹
3. I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为
标准）
21
RVSP定位- 超声
目前“金标准”，术中进行有困难
22
RVSP定位- 超声
X线和心电图的准 确性为70.6%（以 超声为标准）
23
Am J Cardiol 2009;103:1096 –1101
共识三 RVSP的安全性和可靠性
大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和 RAVP相似
右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险
Heart 2009;95:2030–2039.
PACE 2009; 32:172–176.
24
争议四 RVSP是否优于RVAP?
RVSP VS RVAP的临床试验
Wiggers C在80年前已证实了右室心尖部起搏在 哺乳动物中的有害作用
近年大量循证医学证实
Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface 4 stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.
右室流出道（RVOT）解剖
RVOT的解剖
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 9
右室间隔何处起搏效果最好？
1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中 部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域 进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所 以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理 的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚 的区域