内分泌专家教授查房集录

内分泌专家教授查房集录

一、甲亢预后评价（参考）：

1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；

2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；

3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；

4、有家族史的病人，复发的可能性增大；

5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）

对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效

需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。

二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：

1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；

2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；

3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）

4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病

撤停方法参考：

先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素

三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药

临床经验：

降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物

三、初诊糖尿病患者治疗的选择：

1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；

2、初诊病人

HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）

HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)

HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)

HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)

3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准

胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗

瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗

四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）

1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑

2、掌纹、乳晕明显发黑

3、手术瘢痕明显发黑

五、甲亢用药前提

1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；

2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；

3、当前的白细胞水平；

4、肝功能指标

初诊糖尿病患者治疗的选择：

1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.

2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能

3、有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素.

4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.

以动员他们同位素治疗。同位素治疗有时是我们医生治疗甲亢的唯一选择，如患者T3、T4明显升高，而且此时患者肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极低，这样的话，T3、T4明显升高，患者不宜做手术；肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极，抗甲亢药上不上去，我们也只有选择同位素治疗了。但在我国同位素治疗为了避免出现甲低大多是采用小剂量同位素，一次治疗不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治疗，使同位素治疗的疗效大打折扣。而在国外主张大剂量同位素治疗，允许患者出现甲低。他们的理由是甲低的替代治疗比甲亢的控制要容易的多。

抗甲状腺药物引起WBC减少时：

WBC<3500,考虑用升白药

WBC<3000,考虑停药

使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑

若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物

若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药

常用糖尿病病人三大营养素比例表

CHO PRO FAT

轻症 60 16 24

血、尿糖高 55 18 27

合并TC高 60 18 22

合并TG高 50 20 30

合并肾功不全 66 8 26

合并高血压病 56 26 18

合并多并发症 58 24 18

1、

糖尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式(三岁以上)

1000千卡+年龄×70～100千卡

2、运动时合适心率=170-年龄

3、骨质疏松治疗：

◇补改

◇补充维生素D

◇降钙素应用

◇二膦酸盐

◇雌激素

◇雌激素受体调节剂----盐酸雷洛昔芬（易维特）

◇甲状旁腺素片段1-34

◇联合用药

◇适当运动

糖尿病用药汇总

一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPAR)

作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：

1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）

2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）

3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；

4、水肿的患者应谨慎使用。

二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:

1、胰岛素

2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）