静脉动脉化在手外科中的研究与进展

断指再植、足趾移植再造、皮瓣转移游离等所有手外科中牵涉动脉→动脉吻合供血的修复移植组织，时常遇到动脉→动脉吻合失败且无法用血管移植来挽救的窘境，此时用动脉→静脉吻合供血方式代替原先动脉→动脉吻合供血方式，将动脉血逆瓣膜灌注静脉内，进行非生理性物质交换，能成功挽救修复移植的组织。本文将静脉动脉化治疗的国内外文献作一综述，旨在探讨静脉动脉化在恰当时期更好的应用。1历史回顾

20世纪70年代末，日本Nakayama Y 及Soedas KY [1]首先在皮瓣移植实验上，用远端静脉通道来代替远端动脉通道，将近端动脉与远端静脉吻合，动脉血灌注在静脉管道内，发现皮瓣也能成活。80年代初才开始在临床中应用，首先在小皮瓣转移修复，提高了原先单纯静脉血营养的皮瓣成活率，也就是动脉化静脉皮瓣，此时兴起了以动脉化静脉皮瓣为主的新体系—非生理性循环皮瓣[2-5]，随后10余年的发展，在实验研究和临床应用中得到了肯定，但也存在否定的观点，否定原因是其皮瓣血循环状态差，微循环分布不均，远期效果很差，如皮瓣颜色较暗、质地较硬、萎缩等[6-8]。90年代初，静脉动脉化再植末节断指成功后，此法又被重视，学者们一直公认，无论是小皮瓣移植还是末节指的复合皮瓣再植，只能将此法作为正常方法失败后的补救方法，不能首选[9,10]。90年代末，报道此方法再植全拇指获成功，近一步将手指末节拓展到全手指[11,12]；21世纪初，此法又在足趾再造手指及较大皮瓣转移游离方面均获成功后，国内外学者们再一次掀起研究

此法的浪潮[3-5,13-16]，

进一步提出如何增加动脉供血的压力、如何使静脉内膜损伤小、瓣膜快速失效、微循环有效灌注多等设想及思路。2瓣膜对动脉血阻碍的影响

动脉血流必须克服静脉瓣膜阻力，才能进入微循环[17]。许多动物实验和临床应用都报道了动脉化静脉皮瓣获得成活的事实，证明动脉血液可以通过静脉逆行灌注为皮瓣提供营养。初认为1.5mm 的静脉内没有瓣膜分布，后经研究证实各级静脉及属支均存在瓣膜，只不过细小静脉瓣膜较少，故多数学者认为动脉血流是通过关闭不全的瓣膜逆流进入皮瓣[18]。静脉瓣膜关闭不全的机制有两种[19,20]：一是由于高压、快速的动脉血流冲击瓣膜使之受到破坏而关闭不全；二是由于高压血流使静脉管扩张，内径增大，从而导致瓣膜相对关闭不全。另有人发现，血液可以通过旁路，绕过静脉瓣膜形成迷宫式循环的机制，静脉瓣膜不仅阻挡动脉血的逆流，还能引起血液有形成分瘀积，形成血栓，闭合静脉管腔。3动脉血进入微循环的方式

通过血管造影、荧光素染色、墨渍灌注以及显微镜下活体观察等不同方法进行较深入的研究，其结果证明动脉化静脉皮瓣内存在营养血流。目前在小块组织单纯皮瓣的方式[8,21,22]：⑴动脉血经吻合口逆行灌注静脉后经静脉干向细、小静脉灌注，大部分血流经静脉之间交通支流至回流作用的细静脉，部分血流直接从细静脉逆流毛细血管内，为直接通路。此外有部分血流经细动脉、细静脉通路流入细动脉，也就是说通过微静脉直接进入毛细血管。⑵流入静脉的动脉血经毛细血管前动、静脉短路流入微循环前的动脉侧，进入生理性微循环通道，也就是说通过动静脉短路进入微动脉再进入毛细血管。⑶动脉血再次灌注、环流、主动灌注与被动灌注等辅助形式在早期迷宫式循环中进行物质交换。在复合组织皮瓣（如手指或足趾）及大块的组织皮瓣的方式[9,10,23]：⑴首先就是在组织负压状态下，充分利用静脉血营养，然

基金项目：江苏省科技计划重点资助项目（BS2007054）；

南京军区科技创新重点资助项目（07Z028）

收稿日期：2013-11-27

作者简介：江起庭（1976-），男，副主任医师，院长。

《实用手外科杂志》编委。

·文献综述·

文章编号：1671-2722（2014）02-0192-03

静脉动脉化在手外科中的研究与进展

江起庭1，郑怡2，杨丽娜1，冯明生1，江志伟3

(1.巢湖紫晨手外科医院手外科中心，安徽巢湖238000；2.南京高新医院手外科中心，江苏南京210000；

3.南京军区南京总医院全军普外科研究所，江苏南京210002；)

关键词：静脉动脉化；手外科；研究；进展

doi ：10.3969/j.issn.1671-2722.2014.02.029

后再加上动脉血如在小块皮瓣内循环的物质交换。

⑵手指或足趾侧支循环丰富，动脉与静脉、动脉与动脉都交织成球状，无论从哪一种血管内灌注都能达到这种球状结构，且有一条回流就能实现循环。

4动脉血进入静脉内可直接引起组织代谢改变动脉化后的静脉在术后早期明显扩张，内膜受损，晚期静脉管壁增厚，内皮细胞增生，中膜胶原纤维增粗，但未发现肌纤维的增多或内弹力膜的形成，故静脉不会向动脉结构转变。内膜增厚静脉管腔狭窄，影响血流易引起吻合口血栓及静脉系统血液瘀滞，但学者们发现虽吻合口及静脉管腔闭塞，但皮瓣也能成活，肯定有其他循环的建立，通过供血及回流血管内的PaO2，PaCO2，PH值及乳酸浓度的测定比较，证实血液在组织内进行了物质交换，从而证明动脉血可绕过静脉系统，直接反射引起皮瓣组织的代谢活动[5,24,25]。至于这种反射活动到底多少，引起组织代谢活动程度多高，至今仍未清楚[26]。

5静脉动脉化的有关争议

有关争议主要集中在两个方面。⑴认为由于静脉瓣膜的存在，阻碍了血流灌注，微循环紊乱，皮瓣组织得不到足够的营养，主张慎用或最好不用[27]。为了减少静脉瓣膜对血流灌注的不良影响，许多学者进行了多方面的研究。有主张选择小的静脉吻合，理由是小静脉内瓣膜分布少，抗血流能力差；有对静脉进行人工逆向加压灌注扩张，使瓣膜损伤而失去抗逆流的能力；有将皮瓣远心端静脉与动脉吻合，使动脉血流顺应瓣膜的方向，等等这些方法还存在诸多问题需要进一步论证。⑵静脉自身组织结果的改变[28]。有学者认为较大压力血流进入微静脉系统，使静脉内膜受损，内皮下组织裸露，易发生血流瘀滞及微小血栓形成，使皮瓣缺血坏死；有的认为存在大量细静脉间交通支开放，故供区选择在前臂、足背等皮下静脉网丰富的区域；有的提出一期预制动脉化静脉皮瓣，二期再将皮瓣转移修复，能使静脉血管内膜适应高压、高氧的动脉血流，诸如静脉系统流体力学如何改变、静脉系统如何适应动脉血等诸多方面，需更深层次的探索研究。

6手外科中的应用

主要集中三个方面。⑴断指再植方面：应用于任何损伤机制导致任何平面的断指，只要远端的指动脉条件太差，无法行血管移植，就可以用远端的一条静脉来代替动脉，重建供血通路。应用任何平面断指再植，甚至断指附带皮瓣的再植。⑵足趾移植再造手指方面：应用于供区足趾动脉变异或太细，无需采用动脉供血的“第Ⅱ套系统”，用供区一条静脉系统代替原先特殊的动脉，重建供血通路。无论部分足趾还是整个足趾甚至足趾附带皮瓣均可采用此法；⑶皮瓣方面：是将动脉血灌注在静脉皮瓣内，进一步提高静脉皮瓣的切取及移植修复范围，也就是流行的动脉化静脉皮瓣。供区多选前臂、大腿、小腿、足背、手部等部位，以头静脉、大隐静脉、小隐静脉、手部浅静脉等作为动脉化后的供血血管；皮瓣切取大小从2.0cm×1.5cm～28.0cm×15.0cm不等，主要以小面积为主；修复创伤、烧伤性皮肤缺损伴骨外露，皮瓣有预制皮瓣、复合组织皮瓣、游离皮瓣等。应用极其广泛，具有不牺牲动脉血管，静脉层次表浅，动静脉口径相当易吻合，皮瓣设计及手术操作简单，可同时修复皮肤、血管、神经及肌腱的缺损。从原先的被动应用到现在的主动应用，其观念转变已经渗透于所有的皮瓣修复整形外科中[26-28,29-31]。

7静脉动脉化治疗的最新进展

主要集中三个方面：⑴末节指中的侧方静脉动脉化：由于临床中发现侧方静脉解剖优越性[32-34]，尤其是管腔大且与皮肤相隔一定距离，形成静脉动脉化后，吻合口处不易卡压，充分发挥单根动脉的供血，侧方静脉系统内血流量多，有效灌注多；而传统指腹静脉菲薄、纤细且与皮肤紧贴，吻合处易发生不可避免的卡压，影响动脉供血，指腹静脉血流量少，有效灌注少。所有指侧方静脉动脉化与指腹静脉动脉化相比有其无比优越性，成为末节指中理想的替代远端动脉的通道[35,36]。⑵双动脉式静脉动脉化：在Medline及睿医中检索相关国外文献，均是单根动脉供血的静脉动脉化，也就是传统单式静脉动脉化。如何突破传统静脉动脉化在压力流速及容量方面的局限，一直是个难题。江起庭等[37]首先突破传统观念，先用近端非优势侧动脉端侧吻合近端优势侧动脉侧方管壁窗口处，然后再将近端优势侧动脉与远端静脉吻合，形成双动脉式静脉动脉化，大大增加了压力、流速及容量，迅速使瓣膜无创伤性失效，放大单式静脉动脉化作用，从而提高移植组织成活率及后期功能。同时也发现了此方法术后结果与正常动脉吻合后结果一样的重大现象，其结果已接近正常结果。⑶理论系统的最新认识：第一关于压力，首先是瓣膜所受的冲击力（压力），传统方法瓣膜可以失效，但不会快速失效，有一定的时间过程，而双动脉式可引起瓣膜迅速失效，几乎没有时间过程；其次是静脉内膜侧压力（压力），可根据伯努力流体力学守恒定律—压力与流速成反比的关系，得知传统方法