单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于胸科手术全麻比较

单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于胸科手术全麻比较胸科手术具有创伤大、应激反应强烈、手术时间长、术后疼痛明显等特点。

本研究旨在了解单纯全麻(ga)与全麻复合硬膜外阻滞(gea)用于胸科手术时的麻醉用药量、血流动力学及肺功能等的变化，以供临床参考。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择我院asaⅱ~ⅲ级胸部手术患者66例，男34例，女32例，年龄19~72岁。

全组病例随机分为两组，各33例，a组为硬膜外阻滞复合全身麻醉，b组为单纯全身麻醉。

1.2 麻醉方法麻醉前常规用药。

a组经t4~5穿刺成功后平卧，输注复方乳酸钠，经硬膜外导管推注0.25%利多卡因局麻药5 ml，20 min后给予咪达唑仑5 mg，芬太尼0.2 mg，异丙酚100 mg，琥珀胆碱100 mg静脉诱导插管，全麻维持用异氟醚吸入，芬太尼、维库溴铵酌量静脉推注，术中每1 h经硬膜外导管注入0.25%布比卡因，1%利多卡因3~5 ml。

b组诱导及维持同a组。

1.3 观察指标分别于麻醉前（t0）、硬膜外给药后20 min（t1）、插管即刻（t2）、插管后5 min（t3）、术中（t4）、拔管即刻（t5）、拔管后10 min（t6）记录心率（hr）、平均动脉压（map）等血流动力学指标。

并记录心律失常的变化情况。

2 结果
a组硬膜外给药后20 min map显著降低（p<0.01）。

b组术中map、
hr有上升趋势，且hr显著升高（p<0.01）。

两组相比，插管即刻及插管后map、hr差异有统计学意义（p<0.05），术中及拔管后差异有显著统计学意义（p<0.01）。

a组心电图改善明显；b组则趋于加重（p<0.01）。

a组术前有27例st-t改变，术中13例出现心电图缺血性改变，b组术前24例st-t改变，术中26例心肌缺血。

术中a组心律失常者也较b组发生的少。

两组患者ecg变化情况注：与术前比较，ap<0.01，bp<0.01
a组全麻维持吸入异氟醚浓度（1.1%±0.3%）低于b组（2.8%±1.2%），p<0.05。

维库溴铵用量a组（3.8±1.0）mg/h，b组（7.3±0.3）mg/h（p<0.01）。

术后躁动发生情况：a组轻、中度分别为30和6例，b组12和33例，重度躁动9例。

3 讨论
gea较单纯ga的优点早有报道。

本文比较两组不同麻醉方式用于胸科手术时的用药量、血流动力学、肺功能及术毕拔管情况等。

有文献报道，单纯ga时交感神经肾上腺髓质轴反应依然存在，于手术强烈刺激时，交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率增快、血压增高。

而gea由于硬膜外麻醉除可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使e、ne分泌减少外，同时还能抑制伤害性刺激致下丘脑垂体肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇(cor)分泌减少。

亦有报道，硬膜外麻醉复合全麻时可有效抑制手术区域神经原的兴奋性，从而能减弱血中儿茶酚胺等浓度的增高，有助于血流动力学的平
稳。

本实验表明，术中gfa组患者血流动力学参数较之ga组波动小。

本研究显示，gea组患者胸段硬膜外阻滞术中所用全麻药量少，吸入安氟醚mac明显低于ga组，维库溴铵用量也只有ga组的52%，术中异丙酚用量是ga组的33％。

而且gea组由于全麻用药量少，苏醒速度快，术毕至完全清醒只需17 min，整个过程平稳。

而ga 组术毕至拔管时间平均18 min，且拔管后，有5例躁动，6例肌张力、神志恢复不满意，至完全清醒平均需32 min。

另外，ga组拔管后仍有9例患者心血管反应较gea组大，这是由于gea组术后仍存有硬膜外镇痛作用，而ga组清醒后疼痛相对明显所致。

从paco2及spo2可以看出，患者自主呼吸恢复至paco2稳定在42 mmhg以下及吸室内空气spo290％，gea组只需6 min左右，而ga组这一过程需15 min左右。

另一方面，gea组虽然术中ga用药量少，但气道压、平台压较ca组没有明显提高，肺顺应性两组间亦无临床差异。

再则gea组用于术后硬膜外镇痛效果确切，并有利于患者呼吸功能的恢复。

通过上述比较，我们认为gea是目前用于开胸手术较为理想的麻醉方法。

支配心脏的交感神经激活引起冠状血管收缩是引起心肌缺血的重要因素。

硬膜外阻滞，尤其是高位硬膜外阻滞不仅能消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上腺素应激反应，还能不同程度地阻滞支配心脏的交感活动，消除冠状动脉放射性的血管收缩。

根据以上结果，可见硬膜外阻滞复合全身麻醉优点主要有：①止痛完
善，全麻药用量显著减少；②提高心律失常形成的阈值，减少麻醉中室性心律失常的发生，有利于术后顺利复苏；③麻醉中血压多有不同程度降低，客观上起着轻度的控制性降压作用；④区域阻滞可减少心肌氧耗，术中发生心肌缺血意外比单纯全麻少。

参考文献
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论文汇编，2000，152-162
作者单位：165456 内蒙古鄂伦春旗大杨树镇农管局中心医院。