硬化剂治疗下肢静脉曲张的作用与地位

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刘鹏，叶志东（中日友好医院心脏血管外科，北京100029)
下肢静脉曲张是一种进行性缓慢进展、逐渐加 重的常见疾病。

下肢静脉曲张的治疗目的包括改善 外观、改善下肢功能、缓解临床症状、帮助溃疡愈合 及预防并发症。

临床上治疗下肢静脉曲张的方法很 多，例如手术剥脱、激光治疗、射频治序等，各有其 特点。

开放手术的创伤较大，恢复时间长且并发症 较多，例如血肿、动静脉损伤及疼痛等，同时手术有 切口，以致美观性差，影响患者术后满意度,且术后 仍有复发可能。

近年来硬化剂治疗以其微创及疗效 确切等优点在临床工作中得到广泛应用，但是如何 正确认识硬化剂治疗在静脉曲张治疗中的作用与 地位，是提高硬化剂治疗效果、减少并发症发生的 关键。

硬化剂治疗是通过静脉内注射液体或泡沬硬 化剂从而对曲张静脉定位化学消融治疗。

硬化剂注 射和压迫包扎疗法的目的在于通过硬化剂破坏了 静脉壁的内皮细胞，刺激产生无菌性炎症，使曲张 浅静脉的管壁相互粘连而愈合，机化后形成条索状 纤维化结构，静脉转化为纤维条索的过程称为硬 化。

在成功的硬化治疗后，静脉管腔闭塞，不产生 可能导致血管再通的血栓。

曲张静脉硬化治疗从功 能上等价于手术剥脱曲张静脉。

硬化剂注射疗法治 疗下肢浅静脉曲张起自19世纪中期，最早它原是 将具有腐蚀性的药液直接注人下肢曲张的浅静脉，损伤静脉内皮后使其发生结缔组织増生，从而使扩 张的管腔纤维化闭塞。

长期以来，硬化剂治疗-it 被认为是^种价格低廉、操作方便、容易推广的优 选方法。

理想的硬化剂应是注入静脉后主要是使管 腔发生纤维化而闭塞，而不引起大量的血栓形成。

临床各种常用的硬化剂，在导致纤维性病理变化的 能力、致痛性、剂型、浓度等各方面均有差异。

作用 较弱的硬化剂主要以铬酸盐甘油等为主，多用于治 疗毛细血管扩张和网状浅静脉曲张;作用较强的硬 化剂包括4%~8%碘溶液等，可用于治疗隐静脉主 千、隐-股（胭）段交界处和交通静脉的倒流和曲张。

近年来在临床使用的聚多卡醇泡沫制剂，其特
通讯作者::刘鹏，.电—邮葙.:liupe_n g5417®163.co.m 点为注人后可在肩部停留较长时间,注射时不与血 液马上混合，因而不会很快被血流稀释和冲散，浓 度稳定意味着可以对内膜维持较长作用时间，同时 可以使用低浓度硬化剂。

泡沫是很好的超声增强 剂，在超声下可视，注射泡沫硬化剂后可用超声检 测硬化剂的分布及静脉反应，例如静脉g挛，因此，
泡沬硬化剂更不易流人深静脉引起血栓形成等不 良后果，副作用小。

使用硬化剂治疗前首先要排除该疗法禁忌征。

硬化剂治疗的绝对禁忌证包括[1]:硬化剂过敏;急 性深静脉血栓和/Sg肺栓塞，•揭部注射区域感染或 严重全身感染;长期卧床患者;症状性右向左分流 患者，例如症状性卵圆孔未闭。

相对禁忌证有:妊 娠期、哺乳期；严重周围动脉阻塞性疾病| 一般情况 _r过敏体质;商血栓风险，如有血栓病史、血栓形 成倾向、高凝状态、癌症患者等;急性浅静脉血栓。

对于泡沫硬化剂治疗，如在之前的泡沫硬化剂治疗 后有过诸如偏头痛之类神经症状，也是相对禁忌9硬化治疗是疗效确切且并发症较小的治疗方式，但 并不是.完全没有弁发症。

最常见并发症为色素沉 着。

少见及竿见并发症包括:过敏、组织坏死、脑卒 中或短暂性脑缺血发作、远端及近端深静脉血栓、肺检塞、运动神经损害、视力模糊、头痛、感觉神经 损害、胸闷、干咳、浅表静脉炎、皮肤坏死等。

过敏 性休克及过失导致动脉注射会导致非常罕见及严 重的并发症。

如果怀疑有过敏反应应立即停止注 射，并采取急救措施，例如注射肾上腺素9如果不 慎动脉注射会导致广泛组织坏死，超声引导确定静 脉位置可避免动脉注射的危险。

如果注射时有剧烈 疼痛，应立即停止注射。

如果怀疑动脉内注射，应 立即行导管溶栓治疗，随后辅以全身抗凝治疗。

早 期口服激素类药物可降低炎症反应。

根据欧洲硬化剂使用指南['硬化剂治疗可用于各种类型的静脉曲张，但特别适用于以下情况：隐静脉功能不全、属支静脉曲张、网状静脉曲张、毛 细血管扩张（蜘蛛静脉)、术后残余或复发静脉曲 张、盆腔来源静脉曲张、腿部溃疡近端的静脉曲张 及静脉畸形，对宁J ;述类型静脉曲张的硬化剂治疗
均有1A~1B级证据的支持。

近期很多病例对照及 前瞻随机对照研究均证实了泡沬硬化剂对大隐静 脉曲张疗效确切。

Owry等P]的多中心前瞻随机对 照研究共人组95例患者，3周后泡沬硬化剂组和 液体硬化剂组的反流完全消失率分别为85%和 35%，且袍沫硬化剂组的静脉痉挛率、硬化反应长 度、阻塞成功率等指标均优于液体硬化剂组，从而 该研究小组认为泡沫硬化剂优于液体硬化剂，有效 率接近2倍。

尽管热消融及芋术也是治疗隐静脉功 能不全的有效方法，但是从费用-收益的角度考 虑，硬化剂治疗静脉曲张是一较好的选择。

近年来，在超声引导下腔内置管注人泡沫制剂 的疗法，已在临床广泛开展。

超声显像可以监控导 管置人的部位和注射的全过程，以及硬化剂的分布 范围9可用于隐静脉主千、交通静脉和隐-股(胭）交界处的硬化治疗。

斯效良好，术后并发症如硬 化剂外溢及组织坏死等都极为少见。

Myera等W评 价了超声引导硬化剂治疗的中期效果，该前瞻性研 究共人组1189例患者，主要和次要成功率分别为 52.4%和76.8%,:影晌预后的危险因素包括年龄< 40岁，小隐静脉曲张，大隐静脉直径>6 nim,液体 硬化剂，5更化剤剂量<12 ml,高度或未稀释的3%稀 释硬化剂。

Smith等W也报道了一组应用超声引导 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的病例,共人组808 例患者，其中CEAP分级的比例为C1:15%，C2: 81%, C3:0.5% ,C4:2%，C5:0.2.%，C6:0.4%。

结果 示对于单侧静脉曲张的患者，43%行^次手术治疗,48%的患者需行两次手术治疗。

对于双侧静脉 曲张的患者，40%需两次手术治疗，46%赛3次芋术治疗，并且统计发现是大隐静脉直径超过5 mm 的患者血管再通率高。

因此泡沬硬化剂治疗对于直 径<5 mm的静脉曲张有明显的优势，且安全性高 对于直径5~10 mm的静脉曲张，仍可考虑使用泡
沬硬化剂注射或腔内热损伤治疗;若静脉曲张直 径>10 mm，则推荐行传统开放手术。

相对-传统的手术方式，硬化剂治疗有着较多 的优势，如:美观、创伤小、恢复快、并发症少等，但 是手术的_的是治疗疾病，微创仅仅是治疗疾病 的一种手段而已4只有正确认识硬化剂治疗在下肢 静脉曲张治疗中的作用与地位，严格遵守操作规 范，准确把握硬化剂治疗的适应证和相对禁忌证, 才能充分发挥该疗法的益处，使患者受益。

参考文献
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(收稿日期:2016-05-25)。