-下肢静脉曲张硬化治疗指南

静脉返流性疾病泡沫硬化治疗技术指南

一、引言

指南是精心制定的系统性推荐文本，旨在帮助临床医师和开业医师在特定的临床情况下对其患者的处理作出恰当的决策。

指南适用于“标准状况”并考虑到相关领域所涉及的最新科学知识。为了与最新的科学发现相适应并满足日常工作的实际需要，指南需要不断地进行重新评价和及时修订。指南并不是有意限制医师选择最恰当的治疗方法的自由。遵照指南的推荐意见并不一定能保证诊断和治疗的成功。绝对不能认为指南是完备的。根据个体情况采取合适的决策依然是医师的职责。

二、定义

硬化治疗是指通过硬化剂注射定向祛除皮内、皮下和（或）筋膜内（穿通静脉）的曲张静脉以及使静脉畸形患者筋膜下的曲张血管硬化。各种硬化剂均可引起明显的血管内皮损伤，并有可能损伤血管全层。硬化治疗成功并在一点时间后，静脉转化为纤维条索，这一过程成为“硬化”。硬化治疗的目的不仅仅是使血管内形成血栓（血栓本身可能再通），而是最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通，其功能效果相当于曲张静脉的外科切除书术。

下肢静脉曲张临床症状及分级

1、临床症状

肢体沉重乏力，下肢淤血，静脉压增高踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成

2、CEAP分级

美国静脉论坛（AVF）依据临床表现（Clinic signs-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)提出静脉曲张的分类标准C0-6，如下所示：

0级：无可见或触及的静脉疾病体征。

1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红。

2级：有静脉曲张。

3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等。

4级：有静脉疾病引起的皮肤改变。

5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。

6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。

三、适应症

硬化治疗的目的

●治疗静脉曲张和预防可能的并发症

●减轻或消除现有的症状

●改善病理性血流动力学状况

●达到满足美容和功能要求的良好效果

原则上，所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗，特别是：

●单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径≤8mm；大隐静脉主干无粗大交通

支。

●单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径﹥8mm；全身情况不适合接受麻醉

或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。

●大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm；

大隐静脉主干无粗大交通支。

●大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm；

大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。

●大隐静脉反流；大隐静脉主干直径>8mm，行大隐静脉高位结扎等术式关

闭主干后，静脉属支的硬化。

●下肢静脉曲张手术治疗后复发。

●生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起的不孕症患者。

对于直径较小的静脉曲张（网状形静脉曲张、蜘蛛形静脉曲张）的硬化治疗被认为是优先选择的治疗方法。

为了去除曲张的侧支静脉和功能不全的穿通静脉、可选择硬化疗法、经皮静脉剥脱术、穿通静脉结扎术或内镜下穿通曲张静脉切除术

治疗主管静脉曲张包括消除近端泄漏点和功能不全的静脉部位，外科手术被认为是优先选择的治疗方法。但是对主干静脉硬化疗法也是可行的，特别是应用最近几年来已经被相关的报道所证实的泡沫硬化治疗技术。

四、禁忌症

绝对禁忌症

●已知对硬化剂过敏

●严重的全身疾病

●急性深静脉血栓

●硬化治疗区局部感染或严重的全身感染

●持续制动和限制卧床

●周围动脉闭塞性疾病晚期

●甲状腺功能亢进（使用含碘硬化剂时）

●妊娠（除非存在强制性医学原因）

对于泡沫硬化治疗技术

●已知症状性卵圆孔未闭

相对禁忌症

●腿部水肿、失代偿

●糖尿病晚期并发症（如多发性神经病变）

●动脉闭塞性疾病二期

●一般健康状况不佳

●支气管哮喘

●明显的过敏体质

●已知血栓形成倾向或高凝状态伴或不伴深静脉血栓病史

对于泡沫硬化治疗技术

●已知无症状性卵圆孔未闭

●存在血栓栓事件的高危因素

●既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍

五、并发症和风险

如果使用得当，硬化治疗技术是一种并发症发生率较低的有效的治疗方法。原则上在治疗的过程中可能会遇到不少不良事件，特别是：

●过敏反应

●皮肤坏死

●过度的硬化反应（和血栓性静脉炎）

●色素沉着

●血管丛生

●神经损害

●闪光暗点（眼前出现闪电样光线或黑色斑点，一般为先兆性偏头痛的视

觉前驱症状）

●偏头痛样症状

●直立位虚脱

●血栓栓塞

过敏性皮肤坏死偶见于过敏性皮炎、接触性风疹或红斑。过敏性休克和意外动脉内注射是极其罕见的并发症，属紧急情况。

泡沫硬化治疗后出现短暂的偏头痛样症状比液体硬化治疗较为常见。这种情况应考虑是否存在卵圆孔未闭，卵圆孔未闭见于15%---25%的人群，泡沫可能经未闭的卵圆孔进入动脉循环。

血栓栓塞事件（深静脉血栓、肺栓塞或卒中）是发生于硬化剂治疗后极少见的特殊情况。使用大剂量硬化剂时及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成倾向的患者存在血栓栓塞事件的高度风险。具有这些危险因素的患者，硬化治疗的适应症必须严格把握，必须采取额外的安全防范措施。

已报道的皮肤坏死可见于高浓度的硬化剂血管注射后，也罕见于使用得当的各种浓度的硬化剂血管内注射。

广泛坏死发生于意外的动脉内注射。

据报道，色素沉着过度的发生率为0.3%---10%。一般来说，这种现象减退缓慢。色素沉着的发生率可能在泡沫硬化治疗后要高些。

血管丛生即静脉硬化区细小的毛细血管扩张，是一种不可预知的患者的个别反应，也可发生于静脉曲张的外科切除术后。

神经损害见于血管旁注射的实验报道。硬化治疗后局部感觉异常非常罕见。

其他硬化治疗后的短暂不良事件包括血管内血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、胸闷、注射部位疼痛、肿胀、硬结、轻微心血管反应和恶心。此外，并发症可能因弹力绑带所致，如水泡形成。血管内血凝块可经穿刺口挤出以减少色素过度沉着的发生。

硬化治疗是一种需要患者知情同意的干预措施。

六、硬化治疗前诊断

成功的硬化治疗需要制定全面的治疗计划。硬化治疗一般自注射点开始，按曲张静脉的直径从大到小循序进行。因此，治疗前应进行正确的诊断评价。

诊断评价包括病史采集、临床检查和多普勒超声检查。此外，可考虑行功能检查和影像学从检查。

功能检查应尽可能评估去除静脉曲张后所期望的静脉功能的改善。