美国财政医疗保障支出评价及其启示

中国财政CHINA STATE FINANCE

杨红燕 陈天红

美国财政医疗保障支出评价及其启示

美

国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，其医疗保障制度长期以来仅

仅覆盖老年人和低收入人群。2009年底，美国参议院通过了奥巴马总统提出的“全民医保”改革方案，准备将几千万无医疗保险的美国人纳入医疗保险范围。然而，作为成熟的财政联邦制国家，美国拥有一套较为成熟的财政医疗保障补助支出制度，各级政府间财权、事权划分详细、周密，财政支出责任与转移支付的相关原则在美国医疗保障制度50多年的发展史上得到了充分的贯彻。

（一）美国医疗保障制度

美国的医疗保障属于典型的补缺型保障模式，只为老年人、残疾人、儿童等弱势群体建立了公共医疗保险和医疗救助制度，其余人群多依靠商业保险获得医疗保障。具体而言，美国的医疗保障主要包括两大类。

第一类是由政府举办的社会医疗保险、医疗救助项目，包括医疗照顾、医疗援助和州儿童健康保险计划。其中，医疗照顾及医疗援助项目作为美国总统约翰逊的“伟大社会”改革计划的一部分于1965年获得通过。医疗照顾是一项全国统一的医疗保险计划，由住院保险和补充医疗保险两部分组成，主要覆盖65岁以上老人、残疾人及晚期肾病病人等。医疗援助项目是政府向收入低

于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供的医疗救助计划。而州儿童健康保险计划则是克林顿夫妇推行的全民健康保险计划的成果，其目标儿童是那些家庭收入水平在联邦贫困线以上100—300%、且没有参加其他私人保险的儿童。

第二类是私营医疗保险，包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业健康保险两种。统计显示，2006和2007两年私营医疗保险参加者所占比例都在67%以上，占绝对优势，而参加政府承办的社会医疗保险的人数只占20%左右，有13%左右的人同时参加了两项医疗保险，此外，美国还有15%的人没有任何医疗保险。

（二）美国财政医疗保障支出责任

政府干预医疗保障成为世界各国的通行做法，形式主要包括建立制度、宏观管理、提供资金、实施监督等多个方面，而提供财政资金支持是各项干预措施中必不可少且极为关键的一项。一直以来，美国虽然没有全民的医疗保险计划，但是各级财政对于公共医疗保障的补助支出却很多。尤其是联邦财政，承担了主要的支出责任。据统计，自1970年以来，联邦政府用于医疗照顾和医疗援助项目的支出占联邦财政支出的比重逐年提高，到2004年已经

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医疗照顾中联邦政府的支出责任。美国是典型的财政联邦制国家，实行彻底的分税分级财政体制，联邦、州和地方政府在财权、事权的划分上十分明确和详细。医疗照顾由联邦卫生保健财政署和社会保障署

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2011.10 中国财政

两部门统一管理，财政部负责管理住院保险和补充医疗保险的信托基金以及基金的拨付。各州政府不介入该项目的运作。联邦政府拨款占补充医疗保险总收入的比例自1986年以来一直维持在70%以上，是补充医疗保险的主要资金来源。此外，补充医疗保险的资金还来源于参加者的保费。而住院保险的资金主要来源于雇主和雇员交纳的工薪税，财政没有补贴。

医疗援助与州儿童健康保险计划中的财政支出责任与转移支付。与医疗照顾不同，医疗援助与州儿童健康保险计划主要由州政府独立运作，卫生与公众服务部( HCFA)并

不参与管理。这使得联邦政府对于州政府的转移支付成为必需。州政府获得联邦资金配套的前提是，必须按照联邦政府的要求为大多数绝对贫困人口提供一些基本的医疗救助。联邦政府拨付给各州的配套费用以各州的人均收入为基础，法定的联邦最大配套率为83% , 最小配套率为50%。因此，各州的医疗补助支出中一半以上是由联邦政府负担。

（三）美国财政医疗保障

支出评价

然而，美国财政公共医疗保障支出的高均等化并未转化为医疗保障体系整体的高公平性。2008年，

美国政府为医疗保险提供的费用占GDP 的4-5%。加上私营企业提供的医疗费，美国人医疗费开销占GDP 的17%，用国际标准来衡量堪称全世界最贵。可是，美国还有4600万人没有医疗保险。与之形成鲜明对比的是，英国、德国等一些欧洲国家为全体国民提供了医疗保障服务，但它们的医疗保健保障费用只占GDP 的11-13%。

美国财政巨额医疗保障支出与医疗保障制度整体公平性低下的矛盾现象是非常值得深思的。美国政府在崇尚市场调节的理念下将65岁以上老年人、低收入儿童外多数人群的医疗保险交给了市场。可是，单

纯市场调节并不能保证所有人享有医疗保险。私营健康保险的保费限制和“撇奶油”行为将低收入者和已患病者等弱势人群拒于门外，置于无医疗保险的境地，导致制度公平性低下。另一方面，保险的缺位使得原本定位于最后一道安全网的医疗援助也不得不背负更多责任，一步步提高保障标准、增加保障内容，对贫困人群的所有疾病风险提供保障。可是，作为典型的可保风险，疾病风险最好的应对方式是保险而非救助。越俎代庖的结果是医疗援助支出额剧增，制度负担沉重且效率不高。

相反，假如政府通过财政补贴保费的形式，实现社会医疗保险的全覆盖，就可以通过制度内的互助共济化解大量风险，减轻医疗救助制度的压力。医疗救助制度仅需对少数保险补偿后仍需救助的弱势人群给予补充保障，从而使弱势人群与普通人群都能够得到基本的医疗保障，显著提高制度公平性。由于非贫困人群的医疗保险费主要由雇主与雇员两方负担，财政的负担不一定会高于当前水平，从而既提高了

公平性，又增进了效率。

（四）对我国的启示

一是按不同人群分别确定医疗

保障中的财政责任及分级负担比例。

我国应借鉴美国经验，财政资金首先

保证弱势人群的医疗保障项目，如面

向贫困人群的城乡医疗救助、针对农

民的合作医疗和针对城市居民的基

本医疗保险。其中，财政支持的重中

之重应该是城乡医疗救助制度，其次

是新农合和城镇居民医疗保险制度。

而城镇职工等其他人群的医疗保险，

主要由职工个人和用人单位出资，财

政则扮演“最后出场者”的角色。

二是财政医疗保障支出由中央、

省、市级政府分担，县级政府不负担。

我国医疗保障制度实行地方分级管

理，以市、县级统筹为主。为保证财

政补助资金的落实，我国应借鉴美国

经验，将财政医疗保障支出责任划定

在中央与省、市级范围内，以中央和

省级财政为主，县以下基层财政免于

负担，以充分发挥中央和省级财政转

移支付缩小地区间医疗保障支出差距

的职能，提高财政医疗救助支出的纵

向和横向公平性。

三是以人口、经济发展水平等

客观因素为基础确定医疗保障转移

支付比率。新农合、城乡医疗救助等

社会保障制度中，政府间转移支付

比例应改变目前按照东、中、西部

区域一刀切或者不分区域按人头平

均的分配方法，根据统一的公式计算

确定。公式的设计可以考虑人口、人

均收入、人均耕地面积等影响较大、

可量化、易于全国统一的客观因素。

其中，人口与财政转移支付额呈正比

例关系，而人均收入、人均耕地面积

两个指标与转移支付额呈反向关系，

财政转移支付额随各地基数的变化

自动调整，从而提高转移支付的科学

性、规范性，缩小乃至消除由于经济、

人口等因素不同导致的地区间财政

社会保障支出水平的差异，促进社会

保障公共服务均等化目标的实现。

四是实现医疗救助与全民医疗

保险的有效衔接，减轻财政医疗救

助支出的压力。我国医疗保障制度

建设要汲取美国的前车之鉴，形成

全民医疗保险与城乡医疗救助双层

调节的格局。医疗救助的主要保障

内容为贫困人群的小病，辅助保障

内容为大病急救和大病补充保障。

增加小病医疗救助的平均补偿额，

扩大医疗救助制度的受益面。大病

风险则更多地通过完善全民医疗保

险制度，提高其保障水平和受益水

平来应对。从而在财政医疗保障支

出一定的情况下，实现基本的医疗

保障支出均等化和医疗保障效果最

优化，提高医疗救助支出效率。

（作者单位：武汉大学社会保障

研究中心）

责任编辑 李 烝

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