腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤进展 ppt课件

腹腔镜下卵巢癌分期术是在1994年被首次应用，主要限于Ⅰa 期 和Ⅰb 期以及分化Ⅰ级的卵巢癌患者，并根据患者对生育的要求， 按传统剖腹手术方法采取不同的手术方案。
卵巢癌

晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：（1）评估能 否手术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹 手术，并将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜 评估能行减瘤术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100%。 （2）二次探查：指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全 疗程化疗，且临床无明显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查 术。Littell等人的研究表明如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其 开腹探查为阴性的几率大概是91.5%。（3）肿瘤细胞减灭：虽然 目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研究进行报道。不过2008年Nezhat发 表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤或二次减瘤的前瞻性研究，他 将32个患者分成两组：第一组为首次接受减瘤术的13个患者， 第二组是19个接受二次/三次减瘤的患者。观察指标有手术时间、 出血量，另外这两组患者分别接受了13.7个月及29.6个月的随访。 虽然这个报道提出了腹腔镜手术在减瘤术的可行性，但是仍需要 更多的临床实验证实腹腔镜在减瘤术的应用。
子宫内膜癌

目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要应用在三个方面：

（1）筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术
（2）已行全子宫切除术后的分期手术 （3）评估复发。


子宫内膜癌

子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而 且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低， 病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除 术为基本术式。对于II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。

随着妇科腹腔镜手术迅速发展，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术也渐 为广大妇科医生和患者所接受。不仅可以用于肿瘤的诊断，还可 进行疾病分期和治疗。
妇科恶性肿瘤腹腔镜发展

目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、腹盆腔广泛粘连 不宜做腹腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌根治术等 已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式。
外阴癌

外阴癌是妇科恶性肿瘤中较少见的一种肿瘤，淋巴转移是其主要 的转移途径之一，腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌手术过程中的重 要环节。开放腹股沟淋巴清扫术手术切口有多种，但因伤口大， 切除组织多，术后易造成术区皮肤坏死，伤口长期愈合不良，给 患者带来极大痛苦。对于腹腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结清扫术， 国内外已有相关报道，效果满意。
阴道癌

1/3的阴道癌，它的淋巴转移类似于宫颈癌，所以基本上就是按 照宫颈癌的手术的范围来做。
下1/3因为它的转移类似于外阴癌，要做部分的阴道切除，还要 做外阴切除，要做腹股沟的淋巴清扫，比如腹沟股淋巴有疑阳性， 做盆腔的淋巴清扫。 中1/3所谓阴道的中段癌，或者是病灶比较广泛的情况下，因为 它的淋巴转移是双向的，所以它手术的范围涵盖的就比较广，要 切除全子宫，最好切除附件，但是根据病人不同的情况而个体化， 要做全阴道的切除，同时要做盆腔腹股沟双区域的淋巴的清扫。

对于在腹腔镜方面特别有经验的妇科医生来说，腹腔镜几乎是无 所不能的。它可以胜任绝大多数在妇科肿瘤领域中应用的手术。
临床研究现状
腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围
宫颈癌
腹腔镜在子宫颈癌的应用主要有三个方面：


一是子宫颈癌的腹腔镜手术治疗。

二是协助浸润性子宫颈癌的病理分期。宫颈癌一 个重要的危险 因素即淋巴结转移，有报道指出7%-15%的早期浸润性宫颈癌可 见淋巴结转移，因而盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结清扫变成 了宫颈癌分期的一个重要环节。通过在腹腔镜检查和镜下淋巴结 清扫术对盆腔、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无转移情况可为术后 放化疗给出指向性。
腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应 用新进展
妇科恶性肿瘤腹腔镜发展

1989 年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河

1992年法国的Dargent等专家报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术 以及腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术。同年，美国Nezhat等报道 了第一例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。
宫颈癌

对国际妇产科联盟( FIGO)定义的早期宫颈癌患者，为预防术后出 现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵巢移位术。研究发 现在524 例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生移位卵巢转移，而36 例 宫颈腺癌中就有2 例发生移位卵巢转移，两组的差异有显著性， 因此该术式仅适合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宫颈鳞癌患者。
宫颈癌
பைடு நூலகம்

三是年轻晚期子宫颈癌（Ⅱb-Ⅲb）保留内分泌功能卵巢移位悬 吊术及盆腔淋巴结清扫或活检，以利综合放疗。

由于腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，腹腔内粘连较轻，给术 后放疗提供了方便。
宫颈癌

对有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宫颈病灶直径< 2 cm 的宫颈 癌患者，1994年Dargent 首先施行了腹腔镜下 淋巴结清扫及根治性子宫颈切除术，即切除部分阴道、 近端部分主韧带和80 %宫颈组织，但需保留8 mm 游 离宫颈管，首先将腹腔镜下切除的盆腔淋巴结送快速 冷冻病理检查。若结果为阴性，继续完成本术式，切 除的宫颈组织再送冷冻病理检查；若肿瘤切净同时病 灶距切缘> 5 mm、表明根治性切除满 意；若病灶未切 净或病灶距切缘< 5 mm、则应改行传统的根治性子宫 切除术；若盆腔淋巴结冷冻病理检查结果为阳性，则 应放弃本术式。
外阴癌

腹股沟区淋巴，血管，神经丰富，解剖复杂，且在皮下进行，无 自然腔道，手术空间小，手术难度大，病例较少，对于手术者的 技术要求很高，开展腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术者较少。
阴道癌

诊断的时候一定要注意排除转移癌，因为原发性的癌比较少见， 如果肿瘤它已经侵犯到宫颈的阴道部，并且宫颈外口也有癌灶一 般应诊断为宫颈癌，如果接近尿道我们就诊断为尿道癌，所以这 是在诊断的时候需要注意的一个方面。

无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。
卵巢癌
早期卵巢癌，手术的主要目的是行手术-病理分期用以指导后续 治疗，而且完整的分期对提示患者的预后有帮助。FIGO指南规 定完整的卵巢癌分期手术应该包括全子宫切除、双附件切除、大 网膜切除、阑尾切除、横隔的观察及多点活检、腹膜多点活检、 盆腔淋巴结清扫以及腹腔冲洗。完整的手术病理分期有助于指导 术后的化疗也能有效改善预后。