2017年(感染心内膜炎)临床药师沙龙病例讨论
临床药师参与感染性病例会诊经验体会
例感染性疾 病和 １ 例 疑似感染性疾病会诊 ， 分析患者治疗方 案调整及 疾病 转归情况 。结果 为临床 医生提供 了合理性建议 ， ２ 例患者均痊愈 。结论
是 医 院 诊疗 活 动 的 一 个 重 要组 成 部 分 。
［ 关
键
词］ 临床 药师 ； 感染性疾病 ； 会诊 ； 合理用药 ［ 文献标 识码］ Ｂ ［ 文章编号］ １ ６ ７ １ —９ ６ ３ ８ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ —０ ３ ０ ４ —０ ２
［ 中图分类号］ Ｒ ９ ６ ９ ． ３
卫 生部 ２ ０ １ １ 年抗 菌药 物整 治活 动开展 以来 ， 二
生化 ： 免疫 球蛋 白 Ｉ ｇ ｇ １ ９ ． ６ ｇ ／ Ｉ （ 十） ， Ｉ ｇ Ｍ １ ． ２ ｇ ／ Ｌ，
Ｉ ｇ Ａ １ ． ６ ｇ ／ Ｌ ， 类 风湿 因子 ８ ． ０ Ｉ Ｕ／ ｍ Ｌ， 抗 “ Ｏ”
・３ ０ ４ ・
中国 感 染控 制 杂 志 ２ ０ １ ４年 ５月 第 １ ３卷第 ５ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ Ｖｏ ｌ １ ３ Ｎｏ ５ Ｍａ ｙ ２ ０ １ ４
Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ Ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ －９ ６ ３ ８ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ５ ． ０ １ ４
粒细胞 ４ ． ６ ０ ； 骨髓像诊 断 ： 嗜酸性 粒细胞 偏多 。
用抗 菌药 物治 疗 １周 ， 症 状 未 见 好 转 。８月 １ ４ ｌ， Ｅ
整 患者治 疗方 案情 况及 治疗 效果报 告 如下 。
１ 病历 资料 １ ． １ 病例 １ 患者 ， 女性 ， ７ ９岁 ， ３ ｄ前 无 明 显诱 因
临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧
临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧随着2005年11月卫生部临床药师培训基地的建立，2008年1月临床药师制试点工作开始，临床药学逐渐得到了医院领导和临床医生的认同，临床药师参与临床会诊的机会增多，尤其在感染性疾病方面。
抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，在临床广泛使用，极易导致细菌耐药和二重感染的发生，临床难治性感染逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的感染问题不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维和会诊技巧。
下面谈谈笔者参与感染性疾病会诊的体会，以供同仁参考。
1 会诊思路临床药师在接到会诊邀请后，深入临床，首先要认真阅读病历,了解患者的一般情况(如性别、年龄、体重、是否怀孕或哺乳等) ,既往病史，药物过敏史，病情演变过程，体内炎症反应情况(包括体温,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白水平、血沉等),心、肝、肾功能，辅助检查，目前用药情况等。
接着去探视患者,详细的查体，了解患者目前的病情,然后考虑使用抗感染药物的有关问题。
1.1明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热疾病〔1〕在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。
如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等。
这些疾病患者因发热而常常最初被误诊为感染性疾病，经抗感染治疗后，体温不退，就造成感染难以控制的假象，经仔细观察，可发现这些患者往往没有明确的感染部位，毒性症状不严重，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物能退热，除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高，正规予抗感染治疗无效。
1.2 评估患者，判断感染的场所、感染部位、感染性质明确为感染性疾病后，应通过了解疾病的发展过程，判断是院外感染还是院内感染；根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位；根据患者血流动力学变化、细胞变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。
一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
对感染性心内膜炎病人的药学服务
bi d t id qd t id bi d t id 即刻( st) qd
第 1~ 5 天 第 6~ 32 天 第 1~ 32 天 第 3~ 32 天 第 2~ 5 天 第 6~ 18 天 第 1、2、4、12 天 第 4~ 6 天
2 药学服务计划
IE 的基本治 疗原 则为 控制感 染, 有手 术适 应证 者应 积 极手术, 对于并发症应对 症治疗。 有静脉 药瘾 史的 IE 病 人 多营养不良, 或合并感染 乙肝、丙肝、梅毒 等, 应积极 开展 药 学服务。该病人感染反复发作、肾功能轻微异常、低钾血症、 营养状况差、贫血等, 临床药师针对上述方面开展 药学服务。 2. 1 抗感染服务 2. 1. 1 病原菌 分析 自 身瓣 膜心 内膜 炎 ( N V E) 和 人工 瓣 膜心内膜炎( PV E) 的病原菌分布有 差异, NV E 病 人中, 除 静 脉药瘾所致者外, 其他以链 球菌属 细菌为 主, 其中以 草绿 色
临床药师参与141例感染性疾病会诊的分析与体会
从 而 融 入 治疗 团 队 。方 法 统 计 、 分析 ２ ０ １ ２年 ８月 一 ２ Ｏ １ ５年 ３月 临 床 药 师 参 与会 诊 的 １ ４ １例 感 染 性 疾 病 患 者 的 基 本 情 况 、 科
室分布 、 会 诊 目的 、 病原学检查情况 、 药 师 建 议 采 纳 情 况 以及 患 者 治 疗 结 果 等 。 结 果 以及 神 经 外 科 会 诊 数 量 居 前 三 位 ， 构 成 比分 别 为 ２ ６ ． ９ ５ 、 ２ １ ． ９ ９ 及 １ ７ ． ７ ３ ； 会 诊 目的 中 ， 居 前 三 位 的有 特 殊 用 药 会 诊 、 药 物 治疗方案调整 以及药物选择 ， 分别 占 ８ ５ ． ８ ２ 、 ７ ４ ． ６ ２ ％及 ５ ９ ． ５ ７ ； 会诊 意见全部 被采纳 、 部 分 被 采 纳 以 及 未 被 采 纳 者 分 别 为
药学实践杂志
２ ０ １ ７年 １月 ２ ５日第 ３ ５卷 第 １ 期
８ ９
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ， Ｖｏ １ ． ３ ５，Ｎｏ． １ ，Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ５ ， ２ ０１ ７
Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｐｈａ ｒ ｍａ ｃ ｉ ｓ ｔ ｓ ｉ ｎｖ ｏ ｌ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎｓ ｕ ｌ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ：ａ ｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｎｄ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ １ ４ １
ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ
床 药 师 可 发 挥 专业 优 势 ， 与 医 师一 起 为 确 保 患 者 用 药 安 全 、 有效贡献力量 。
病例讨论 - 感染性心内膜炎
有奖病例讨论诊断：1、感染性心内膜炎2、脾栓塞3、肾血管栓塞4、多发性脑栓塞脑膜脑炎可能5、左下肺炎6、心包积液、胸腔积液原因待查原发型肺癌？7、DIC8、I型呼吸衰竭诊断依据：1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。
根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。
患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。
因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。
血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2％。
外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。
故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D－二聚体3.15mg/L。
血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低，故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
目录
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
感染性心内膜炎 是心脏内膜表面的微生物感染，
伴赘生物形成。
?感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。
?心脏杂音： 80％～85%的患者可闻及心脏杂音。
?动脉栓塞：脑（15-20%）、肺或脾栓。 ?周围体征：Roth斑、线状出血、Janeway 损害或Osler结节。
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ ?氯饭化后钾服，用枸，橼对酸片钾剂，出醋现酸胃钾肠，道谷不氨良酸反钾应，者门，冬可氨改酸用钾口镁服都溶可液以，在 稀临释床于用冷于开补水钾或。饮料中内服。 ?但应由吞于服氯，化不钾可较嚼便碎宜。，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 ?轻患度者缺既钾往，存血在清二钾尖3瓣.0-脱3.垂5m并m中o度l/l,狭需窄补，钾目1前00出m现m低ol钾（血3.9症g，）因= 钾氯离化子钾对8心g。脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监 测需患要者注心意功的能是（这血些钾钾、不镁是、一钠天、补钙足、的心，电要图分、3尿-4量天等补）足。，所以临 床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心 及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期 吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标 、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
医疗团队中临床药师如何发挥作用——参与救治一例急性感染性心内膜炎患者的体会
或 消 失 ， 复 正常 。 恢 参 考文 献
放环后可能有少量阴道流血或白带稍微增多， 这是正常现象， 一般３ — ５ 天就会恢复。 如果发现阴道流血较多， 超过平时月经血量的一倍以上或流 血时间较长， 月经周期的变化比较明显 ， 就应到医院去检查 ， 请医生做适当 的处理。 放环的头 个月内， 要经常注意环有没有脱落， 尤其是月经多的女 性， 月经来时容易将环冲出来。 而环在掉出来以前必须经过子宫颈口， 这时 往往会有下腹胀及下坠的感觉。 所以， 在来月经Ｂ－ 是忽然感到下腹痛， ｔ＝ ￣ 月 经又多 ， 上厕所时就要注意查看环有没有掉出来。
医疗 团队中Ｉ 临床药 师如何发 挥作用
参与救 治一例 急性 感 染性 心 内膜 炎 患者的体会
刘 丽 英
（ 西省于都县人 民医院 江 江西 于都 ３２ ０ ） ４ ３ ０
【 摘要 】 目的： 究在医疗团队中『床药师开展工作的切入点。 研 临 方法： 采用文献查阅结合典型病例的方法， 依据急性感染性心内膜炎 的药物
避 孕环 放入 子宫腔 后 ， 有时 会 出现 月经 周期 不正 常的现 象 ， 白带 增 如
腰酸、 小腹下坠一般几天后就会消失。 如果下腹痛得较厉害 ， 白带增多， 有 异味加上发烧 ， 应当及时到医院去检查和治疗。
３３ 注意 阴道流 血和环 的脱落 ．
多、 月经量增多等。 有些女性在放环后蚧 月内， 月经量可出现增多的现象 ， 但一般不会超过原来的两倍 ， 这主要是由于子宫对放入的环（ 异物） 所产生 的反应。 子宫内膜可能受环的压迫和刺激， 有轻微炎症 ， 白带就会增多 ， 也 会出现血性 白带或少量出血 。 放环后子宫会发生一定的收缩反应 ， 所以部 分女性会有腰酸胀的症状。 这些症状一般对身体没有多大的影响 ， 不需要 治疗 ， 多数人在 后， 随着身体和子宫对节育． １ 官内节育器的回顾与展望【】 Ｊ 国外医学（ 计划生育分册）２０ ， ．０ ｌ
临床药师对重症感染性心内膜炎的药学监护
ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｉｎ ｆｏｒｍｕｌａｔｉｎｇ ｏｒ ａｄｊｕｓｔ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｒｅｇｉｍｅｎ ａｉｍｉｎｇ ａｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｉｔｈ ａｄｖｅｒｓｅ ｄｒｕｇ
ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｓｅｓ． ＭＥＴＨＯＤＳ： Ｔｏ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ １ ｅａｓｅ ｏｆ ＭＲＳＡ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ．
ＲＥＳＵＬＴＳ：Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｌｅｖｏｆ ｌｏｘａｃｉｎ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｆｏｒ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ，ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎ ａｃｅｔａｔｅ ｆ ｏｒ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｄａｐｔｏｍｙｃｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｎｅ ａｆｔｅｒ ａｎｏｔｈｅｒ ｆ ｏｒ ａｎｔｉ—ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｄｕｒｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ
ＡＢＳＴＲＡ ＣＴ ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ：Ｔｏ ｐｒｏｂｅ ｉｎｔｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ’ｄｒｕｇ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｏｎ ａｄｖｅｒｓｅ ｄｒｕｇ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ
ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）ｉｎ
感染性心内膜炎病例讨论
P-R间期延长或出现 房室传导阻滞等心律 失常。
影像学检查
超声心动图
可发现心内膜赘生物，判 断瓣膜损害程度和心脏功 能。
X线胸片
可观察心脏大小和形态， 判断是否存在心衰。
磁共振成像
对赘生物及瓣周损害的显 示效果较好。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结 果，可确诊为感染性心内膜炎。
需排除其他原因引起的心内膜炎，如 风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎 等。
03
CATALOGUE
病例诊断过程
实验室检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
血培养
阳性结果可确诊感染性心内膜炎，并可指导抗生素治疗。
免疫学检查
如风湿因子、抗核抗体等，有助于排除其他风湿性疾病。
心电图检查
心电图可出现非特异 性ST-T改变，但无特 异性。
心内膜炎累及心肌时 ，可出现心肌梗死图 形。
查，确诊或排除。
个体化治疗方案
02
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的
治疗效果。
长期随访
03
对于感染性心内膜炎患者，应进行长期随访，观察治疗效果和
可能的复发情况。
THANKS
感谢观看
初始治疗
选择何种抗生素进行治疗，以及治疗过程中需要注 意的事项。
手术治疗的指征和效果
对于部分患者，可能需要手术治疗，手术的时机和 效果如何。
并发症的预防和处理
如何预防和处理感染性心内膜炎可能引发的并发症 ，如心脏瓣膜损伤、心力衰竭等。
对未来病例的启示
提高诊断意识
01
对于临床表现疑似感染性心内膜炎的患者，应尽早进行相关检
临床药师参与会诊 对少见病原生物感染案例的分析
[4] 乔艳俊袁王红民袁冯明明袁等. 疑诊蠊缨滴虫肺部感染 1 例要相关文献复习及思索 [J]. 临床肺科杂志袁2018袁23 渊10冤院 1929-30.
患者肺泡灌洗液见超鞭毛虫袁可靠性高袁临床 已有超鞭毛虫引起肺部感染的案例报道袁故本例诊 断明确袁治疗上停用莫西沙星袁使用甲硝唑氯化钠 注射液 0.5 g q8h 抗感染袁疗程建议 10~14 天袁随访 胸部 CT 及其他感染指标遥 1.4 治疗结果
12 月 8 日袁患者咳嗽尧咳痰明显好转袁无咯血尧 发热情况遥复查 CT 示院双肺多发病灶有所吸收遥11 日出院袁继续甲硝唑片 0.4 g tid 口服治疗遥
解没食子酸链球菌分为三个亚种袁即解没食子 酸亚种尧马其顿亚种尧巴斯德亚种[6]遥该细菌能引起 多种感染袁 通常不同亚种引起的感染也不尽相同遥 解没食子酸亚种是人类肠胃中的正常菌群袁有 2.5% ~15.0%的健康人体内携带该菌袁 一般在人类肠道尧 泌尿道定植[7]遥亦是人体机会致病菌袁能引起包括败 血症尧心内膜炎等多种感染[8]遥它还与恶性肿瘤[9]和 脾脏疾病有关[10]遥临床标本分离出的解没食子酸链 球菌较为罕见袁该菌可能在肠道黏膜屏障功能受损 和机体免疫功能减退的情况下发生菌群移位袁进而 引发腹膜炎尧血流感染等[7]遥关于该细菌引起的血流 感染袁不同的文献给予的治疗方法有所不同袁胡乾 坤等[7]先给予美罗培南抗感染袁体温恢复正常后降 阶梯给予口服左氧氟沙星巩固治疗袁2 周后门诊随 访袁患者未再出现发热遥朱聪智等[10]予以青霉素联合 左氧氟沙星静脉滴注抗感染袁出院后继续左氧氟沙 星口服 2 个月袁患者未再出现发热遥同时袁该患者肥 达-外斐试验提示院抗变形杆菌 OXk 抗体效价 160袁 故恙虫病也不能排除遥患者之前疗效不佳可能与医 生频繁更换抗菌药物和用药剂量不足有关遥 2.3 会诊意见
一例急性感染性心内膜炎患者药学监护seminar 病例分析
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初始药疗方案： v 1.抗感染：厄他培南粉针1g，1/日 v 2.营养心肌：磷酸肌酸钠粉针2g，1/日
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v B型钠尿肽： v B型钠尿肽19571.2pg/mL↑（17日）；B型钠尿肽10549.8pg/mL↑
（19日）；B型钠尿肽9230.35pg/mL↑（20日）；B型钠尿肽 7478.99pg/mL↑（21日）；
v 既往冠心病史10年
v 初步诊断： 1.心功能Ⅳ级 2.冠心病 2.1主动脉瓣中度关闭不全 2.2心包积液 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.肾功能不全 5.双侧胸腔积液
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v 3周前感冒后出现胸部不适，并觉胃部发凉，遂就诊于当地医院，查 胃镜示：急性胃炎。心电图示右束支传导阻滞，按“胃病”就诊于 消化科，口服消炎药物，期间反复感冒，体温最高达到38℃。
一例急性感染性心内膜炎 患者药学监护
临床药师
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概况
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疾病简介
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心 脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受 累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心 壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人 工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎
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v 根据目前患者情况总结如下： v 1.患者虽然血常规有所下降，但整体症状加重，体温未见明显下降，
一例感染性心内膜炎患者的药学监护 小组seminar汇报
IE的临床表现及体征
p 发热：见于95%以上患者，为驰张热，一般＜39℃，午后和晚上高 p 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理
性杂音或原有杂音的改变 p 周围体征：皮肤及其附属器和眼的五大表现①皮肤淤点②Osler小结
③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下线状出血 p 动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% p 感染的非特异性症状：脾大；贫血
无寒战。到当地诊所就诊，查体温39.6℃，给予“氧氟沙星”静滴3日，体温没有下降， 立即由家人送往当地人民医院住院治疗，诊断为：支原体感染，给予“红霉素”静滴， 口服“布洛芬、扑热息痛”等对症支持治疗，咳嗽咳痰症状有所好转，但体温仍然反 复升高。于2月28日到盛京医院门诊，彩超示“主动脉瓣膜病变伴赘生物生成”，给予 带药回家治疗（具体药物不详）未进行住院治疗，为求进一步治疗来我院。
p 抗菌药物用药原则：①早期应用②足剂量、足疗程，选择杀菌性 抗菌药物，③静脉给药④病原学不明时，尽量选择广谱抗菌药⑤ 明确病原菌应针对病原菌治疗
p 抗菌药应用前，应行3组血培养，标本取血间隔30 min。
• 手术治疗
p IE早期手术的3个主要指征：心衰、难治性感染、血栓事件。
病例分析
• 现病史：患者，男，68岁, 1个月前因劳累后出现体温升高，咳嗽，咳白色泡沫痰，
之前的病原学特点
主要致病菌为： 链球菌，主要是草绿链 球菌（占30-65%）、葡 萄球菌（25%）等
不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌 性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注 射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。
IE的病理学过程
• 瓣膜内皮细胞受损
临床药师参与1例感染性心内膜炎患者临床会诊治疗的药学监护
DOI ：10.13493/j.issn.1672-7878.2020.01-024临床药师参与1例感染性心内膜炎患者临床会诊治疗的药学监护周芳*，陈穗琛南方科技大学医院，广东深圳518055【摘要】目的：分析临床药师参与感染性心内膜炎（IE ）患者临床会诊治疗的药学监护，探究其药学监护过程。
方法：通过参与1例IE 患者会诊治疗的药学监护，分析患者抗感染治疗方案的合理性。
结果与结论：临床药师提供个体化药学服务，得到临床医师的肯定，成功控制了感染；临床药师协助临床医师选择药物，有利于促进患者用药的安全性和有效性。
【关键词】感染性心内膜炎；临床药师；抗感染治疗；合理用药；药学监护【中图分类号】R 969.3【文献标志码】A【文章编号】1672-7878（2020）01-078-003Pharmaceutical Care of a Clinical Pharmacist Participating inConsultation for Anti-infection in a Patient with Infective EndocarditisZHOU Fang *,CHEN Sui-chenThe Hospital of Southern University of Science and Technology,Shenzhen Guangdong 518055,ChinaABSTRACTObjective:To analyze the pharmaceutical care of a clinical pharmacists participating in the clinical con-sultation treatment of infective endocarditis (IE)patients,and to explore the process of pharmaceutical care.Methods:By participating in the pharmaceutical care of one patient with IE,the rationality of the anti-infection medication was analyzed.Results and Conclusion:Clinical pharmacists provided personalized pharmaceutical care,which was recog-nized by clinicians successfully controlling the infection.The clinical pharmacist assists the clinician to choose the medi-cine,helping the patient to use the medicine the safely and the effectively.KEY WORDS infective endocarditis;clinical pharmacists;anti-infection medication;rational drug use;pharmaceuti-cal care[Anti Infect Pharm ,2020,17(01):078-080]感染性心内膜炎（infective endocarditis ，以下简称IE ）是指因细菌、真菌、病毒或衣原体等病原体侵入心内膜而引起的心瓣膜或心室壁内膜的炎症性疾病[1]，其年发病率为3/10万~10/10万[2]。
临床药师参与1例感染性心内膜炎患者的抗感染治疗实践
临床药师参与1例感染性心内膜炎患者的抗感染治疗实践王新茗;陈灿;郑玲利;王凤玲
【期刊名称】《中国药物应用与监测》
【年(卷),期】2022(19)6
【摘要】1例71岁男性患者,因“血尿半年,双下肢重度水肿伴四肢皮疹1周”入院,入院后完善相关检查,提示感染性心内膜炎,血培养显示为血链球菌,予万古霉素(1 g,q 12 h,ivgtt),查血药浓度为35.88μg·mL^(-1),临床药师建议调整剂量后血药浓度达标,患者治疗过程中出现血小板下降,临床药师查阅国内外相关指南及文献建议调整抗感染方案为头孢曲松(4 g,qd,ivgtt)+庆大霉素(0.5 mg·kg^(-1),q 12
h,ivgtt),临床未采纳全部建议,患者病情加重后采纳临床药师抗感染方案。
药师对患者进行药学监护,患者病情好转,出院时无特殊不适。
【总页数】3页(P379-381)
【作者】王新茗;陈灿;郑玲利;王凤玲
【作者单位】成都医学院第一附属医院药学部
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
【相关文献】
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抗感染治疗实践4.临床药师参与1例新型隐球菌肺炎患者抗感染治疗的药学实践5.临床药师参与1例多黏菌素B耐药肺炎克雷伯菌重症肺炎患者抗感染治疗实践
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查体：查 体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：
110/70mmHg，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，叩诊 左房扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，周围血 管症阴性。腹部无明显异常，双下肢无水肿。 影像检查： 2016.10.30心脏彩超示：1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄 （轻度）并关闭不全（中度）；左房扩大。 2016.12.31磁共振平扫+血管：右侧顶叶小灶脑梗塞（急 性期），右侧海马及左侧小脑半球小灶脑梗塞（亚急性期），
1月3日-1月7日
1月3日患者出现房颤，心律不齐，应用胺碘酮转复窦 律后口服维持治疗，期间仍为房颤率。 患者仍有胸闷，电解质正常，反复发热37-38℃，1月6 日血常规WBC 16.03*10^9/L↑，N%79.80%↑，病情稍有 缓解，考虑前期高热与细菌大量杀灭释放内毒素相关， 继续抗菌治疗，同时呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷。 1月6日 P:103次/分， BP:118/70mmHg，右下 肢酸痛，考虑长期卧床、发热反复引起，停用他汀类药 物，同时加用美托洛尔 25mg bid 治疗。
Lac>15.0mmol/L,SO297%
考虑为代谢性酸中毒，给予静滴5%碳酸氢钠250ml纠酸， 转ICU进一步治疗
1.12-1.22入ICU治疗
1月12日
1.12 05:00突然出现意识丧失，呼之不应,心电监护 示波室颤，予电除颤，转为窦性心律，患者出现呕吐不 适，心率110次/分,BP:170/80mmHg ,予胺碘酮 持续泵入，5:15 SPO2：97%，患者意识、自主呼吸恢 复，抢救成功。 1.12 6:55急查电解质K 3.0mmol/L↓ 1.12 12:59复查电解质：K 3.6mmol/L 血糖：6:00空腹 6.0mmol/L；7:40 14.8mmol/L15:00 ；9.2mmol/L 18:11血气分析:PH7.16,PCO2：mmHg, PO2113mmHg, K5.6mmol/L,
乏力，患者精神、食欲及睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往有“2型糖尿病史”11余年，目前予“门冬胰岛
素30R”控制血糖，血糖控制不佳，否认“高血压、冠心病”史。
无烟酒嗜好，无过风湿性心脏病 、糖尿病 、社区获 得性肺炎曾在住院予以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗 感染治疗后好转出院 贝那普利 10mg 1次/日 酒石酸美托洛尔片25mg 2次/日 阿司匹林100mg 1 次 /日 氢氯噻嗪25mg 1次/日 螺内酯20mg 1次/日 阿卡波糖50mg 3次/日 二甲双胍0.25 2次/日 门冬胰岛素30R,早18u,晚18u，皮下
12.31病情变化
22：10患者出现头晕，寒颤，伴发汗，T 39.8℃， 双肺可闻及干湿性啰音 医生考虑为肺部感染，完善血培养，同时给予头 孢噻肟钠2.0 q12h抗感染治疗。
2017.1. 1检查回报及病情变化 患者夜仍间有发热，T>38℃ 血细胞分析：WBC18.93*10^9/L↑， N92.10%↑，L 5.10%↓ CT：右肺中叶结节，考虑：慢性炎性结节可能大， 与2016-10-30片 比较相仿。 彩超： EF69% ，二尖瓣后叶光团声像（考虑 赘生物），二尖瓣 反流（中-重度），左房扩大 诊断感染性心内膜炎 2016.12.31血培养结果：草绿色链球菌
入院后实验室检查
血细胞分析：WBC21.69*10^9/L↑，N： 86.80%↑，L 6.20%↓，HGB:93.00 g/L↓； CRP：47.9mg/L↑ 空腹血糖：8.51mmol/L↑ BNP：986.3pg/mL↑； 风湿四项：抗“O”，241IU/ml↑，类风湿因子 22.5IU/ml↑ 心肌酶六项、电解质、肝/肾功能、凝血六项分析：大 致正常
诊断感染心内膜炎后初始治疗 1月1日-1月3日
停用头孢噻肟 阿卡波糖 50mg tid 阿莫西林克拉维酸钾1.2g+NS100ml q6h 阿米卡星0.2g+NS100ml q12h 连续取血培养 1月3日患者仍有高热,P:140次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg仍感胸闷,乏力,食欲差,血糖控制不佳,WBC 14.70*10^9/L ↑,N%：81.8%↑。
病例讨论
XX医院 临床药学室
2017年2月
病
史
患者，女性，63岁，体重：55kg “反复胸闷、气促2余年，加重1天”2016-12-30入院。 患者自诉2年前曾在我院诊断“风湿性心脏病”，未行外科手术 治疗，近2月余患者感胸闷、乏力较前加重，自觉胸骨后憋闷， 持续数分钟至数十分钟，无胸痛及放射痛，伴头晕、头痛，肢体
1-5药敏试验均敏感
1月8日-1月11日
患者胸闷缓解，无发热，血糖控制一般，诊断：亚急性 感染性心内膜炎，双下肢稍有水肿，予以补充白蛋白， 呋塞米+螺内酯利尿，抗菌治疗。 1.10患者出现夜间平卧时呼吸困难，端坐后缓解， 考 虑心衰引起，同时查胸部CT；复查心电图提示房颤恢复 窦律，加用口服呋塞米20mg po qd。 期间未查电解质 1.11患者精神、食欲差，无发热，血糖基本正常。 复查胸部CT:对比2016-01-02片双肺下叶及左肺上叶舌段 新增炎症，双侧胸腔新增积液。 呼吸内科会诊：患者胸部CT示胸部炎症加重，停阿米卡 星改左氧氟沙星针（当天未执行于次日9:00执行）。
脑MRA未见异常。
入院初始治疗方案
地高辛片 0.125mg 口服 qd 呋塞米片 20mg 口服 qd 螺内酯片 20mg 口服 qd 氯化钾缓释片 1g 口服 tid 瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 qn 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 qd 门冬胰岛素30注射液 早22U 中8U 晚18U 皮下 NS 100ml + 注射用血塞通 400mg ivgtt qd