DPMAS医院申报表
市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
试剂名称
数量
规格型号
产地
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
试剂用途及适用范围：
同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：
科室负责人审核意见：
申请科室主任签字：
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
医疗器械体外诊断试剂临床试验申请表
填表日期：年月日编号：（由机构填写）
试验名称：
□ 医疗器械
□体外诊断试剂
商品名：
是否涉及人类遗传资源采集、收集、研究、开发、买卖、出口、出境等□是□否
医疗器械分类：□第一类□第二类□第三类（CFDA批件：□有□无）
试验分期：□上市前□上市后
是否进口产品：□是□否
是否赠送：□是□否
申办者监查员：
监查员电话：
机构责人签名：
主管院长签名：
注：请准确填写此申请表。试验结束后，以此申请表的内容为依据，由机构上报给CFDA。
目前我院是否有相同通用名试验医疗器械或体外诊断试剂在使用：□是□否
适应症：
临床试验目的：
型号/规格：
申办者：
CRO：
数据处理：□委托专业医学统计人员统计□由经过统计培训的研究者统计
数据统计单位名称：本机构计划完成例数：
计划开始时间：年月日
计划完成时间：年月日
专业组：
主要研究者签名：
QA签名：
科主任签名：
医疗机构医疗科目申报表-13页文档资料
医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□06 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□02 全科医疗科□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□03 内科□06.04 妇女心理卫生专业□03.01 呼吸内科专业□06.05 妇女营养专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□07 儿科□03.05 血液内科专业□07.01 新生儿专业□03.06 肾病学专业□07.02 小儿传染病专业□03.07 内分泌专业□07.03 小儿消化专业□03.08 免疫学专业□07.04 小儿呼吸专业□03.09 变态反应专业□07.05 小儿心脏病专业□03.10 老年病专业□07.06 小儿肾病专业□03.12 重症监护(内科) □07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病专业□04 外科□07.09 小儿内分泌专业□04.01 普通外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.02 神经外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□04.05 胸外科专业□08 小儿外科□04.06 心脏大血管外科专业□08.01 小儿普通外科专业□04.07 烧伤科专业□08.02 小儿骨科专业□04.08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.10 重症监护(外科) □08.04 小儿胸外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05 妇科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09 儿童保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业□05.04 优生学专业□09.02 儿童营养专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业附表5-3-2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.05 儿童康复专业□16 传染病科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□10 眼科□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□11 耳鼻喉科□16.05 动物源性传染病专业□11.01 耳科专业□16.06 蠕虫病专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□17 结核病科□12 口腔科□18 地方病科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔额面外科专业□19 肿瘤科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□20 急诊医学科□12.05 口腔预防保健专业□21 康复医学科□13 皮肤科□13.01 皮肤病专业□22 运动医学科□13.02 性传播疾病专业□23 职业病科□14 医疗美容科□23.01 职业中毒专业□14.01 美容外科□23.02 尘肺专业□14.02 美容牙科□23.03 放射病专业□14.03 美容皮肤科□23.04 物理因素损伤专业□14.04 美容中医科□23.05 职业健康监护专业□15 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□24 临终关怀科□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□25 特种医学与军事医学科□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□26 麻醉科□15.07 司法精神专业附表5-3-3代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□30 医学检验科□50.04 儿科专业□30.01 临床体液、血液专业□50.05 皮肤科专业□30.02 临床微生物学专业□50.06 眼科专业□30.03 临床生化检验专业□50.07 耳鼻喉科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□31 病理科□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□32 医学影像科□50.13 针炙科专业□32.01 X 线诊断专业□50.14 推拿科专业□32.02 C T 诊断专业□50.15 康复医学专业□32.03 磁共振成像诊断专业□50.16 急诊科专业□32.04 核医学专业□50.17 预防保健科专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51. 民族医学科□32.08 神经肌肉电图专业□51.01 维吾尔医学□32.09 介入放射学专业□51.02 藏医学□32.10 放射治疗专业□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□50. 中医科□52. 中西医结合科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□61. 重症监护室(综合)□50.03 妇产科专业□99. 管理科室□99.01 感染(管理)科新增诊疗科目（无编码已核定）：人员情况（一）职工：总数其中卫生：技术人员数其他技术：人员数行政后勤：人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X到（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表
申请人
张三
性别
女
年龄
20
现任职称
护士
聘用时间
科室（病区）
拟申请操作项目：
申请资格理由：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签名申请日期年月日
科室质量与安全管理小组：共人参与评价，赞成人,反对人 Nhomakorabea弃权人。
最后评价意见：
科主任签名年月日
医务科审核意见：
医务科长签名年月日
医疗质量与安全管理委员会审批：
主任委员签名年月日
备注：1.本申请表除签名外均可打印，一式两份，科室和医务科各一份。
2.现有空格处若不能满足填写需要如“申请资格理由“，可另附页。
设置医疗机构申报表
年月日
备注：
表5
设置医疗机构批准书
批准文号定核字（）第号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
本批准书有效期至20年月日止。
医政科意见：
签字：
年月日
卫生局意见：
签字：
年月日
设置医疗机构申报表
申请单位(人)：（盖章）
年月日
表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：
地址：
电话：
申
请
核
定
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：社会
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
设置单位（人）：（章）
年月日
表2-1
设置医疗机构可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码
一、选址的依据
二、选址所在地区的环境和公用设施情况
表3—2
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系
四、平面图、占地和建筑面积
表4
医疗机构选址及房屋条件审查意见表
申请人：
电话：
选址：
建筑面积：
是否独立通道：
周围300米内是否有其他医疗机构：
医政科审查人员
意见
签字：
年月日
卫生局审查意见
二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径
表2—2
三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
超声引导下内瘘穿刺新技术项目申报表填写模板
超声引导下内瘘穿刺新技术项目申报表填写模板一、项目基本信息1. 项目名称：超声引导下内瘘穿刺新技术研究与应用2. 申报单位：（填写申报单位名称）3. 项目负责人：（填写项目负责人尊称）4. 通联方式：（填写项目负责人通联方式）二、项目背景1. 研究意义：（阐述本项目的研究意义及对临床的推动作用）2. 国内外研究现状：（介绍国内外关于超声引导下内瘘穿刺技术的研究进展，存在的问题及不足）三、研究内容1. 研究目标：（明确本项目的研究目标）2. 研究方法：（阐述本项目所采用的研究方法，包括实验设计、数据采集、数据分析等）3. 研究重点：（阐述本项目的研究重点）四、预期成果1. 学术成果：（预期在学术期刊上发表论文数量、预期被SCI、EI等检索收录的论文数量）2. 技术成果：（预期形成的技术成果及应用前景）3. 经济效益：（预期带来的经济效益）五、研究进度安排1. 概览：（项目进度安排的总体概述）2. 各阶段任务：（详细描述各阶段的研究任务及完成时间）3. 风险及对策：（分析可能存在的风险并提出应对策略）六、经费预算1. 经费总额：（总经费预算数额）2. 经费用途：（详细列出各项经费用途及预算数额）3. 合理性说明：（说明本项目经费预算的合理性）七、项目评估指标1. 技术指标：（具体列出项目研究过程中所需评估的技术指标）2. 经济指标：（具体列出项目研究过程中所需评估的经济指标）3. 考核标准：（明确项目评估的考核标准）总结超声引导下内瘘穿刺新技术项目申报表填写模板中，项目基本信息、项目背景、研究内容、预期成果、研究进度安排、经费预算、项目评估指标等方面都需要详细填写，确保申报内容全面、准确、合理。
希望各位申报单位能在填写申报表时严格按照要求填写，确保项目申报的质量，为项目的顺利进行提供有力的支持。
续写：八、项目团队及合作单位1. 项目团队建设：（介绍项目团队的构成，包括团队成员的学术背景、研究经历等）2. 合作单位介绍：（如果有合作单位，介绍合作单位的情况及合作方式）项目团队及合作单位是项目推进过程中不可或缺的重要组成部分。
DPMAS医院申报表
3、本地区首次开展项目或技术要求高、投入大的二、三类技术项目（）
开展新技术、新业务的可行性报告
（内容包括：项目开展依据及应用前景，预期效果、开展基础、人力配备、设备和设施投入、风险及防范对策分析等）
一．项目的开展依据：
人工肝是近年来发展起来的一项高科技人工脏器替代支持治疗技术，清除人体内的有毒物质和有害细胞因子，暂时替代肝脏功能,它是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等通过体外循环，为肝功能的恢复或肝移植争取时间。我科采用血液滤过联合血液灌流治疗多例肝衰竭患者，取得较好的效果。但对于严重、顽固高胆红素血症的清除仍不理想，且血液灌流时吸附剂直接与血细胞接触，对血液有形成分造成一定的破坏，特别是红细胞、血小板下降明显，加重肝衰患者出血的风险，常需要额外补充红细胞、血浆，甚至血小板，增加血源性疾病的感染几率。目前血液制品供应紧张，一定程度上限制该项技术的应用。
五．适应症：
（一）各种原因引起的肝衰竭早、中期，ＰＴＡ介于２０％～４０％和ＰＬＴ＞５０×１０９／Ｌ的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
（二）全身炎症反应综合征的重症疾病，如急性胰腺炎等。
（DPMAS）治疗优势
（一）尽早地进行DPMAS治疗配合积极的内科治疗，可以直接有效清除患者体内的各种毒物、毒素，明显缩短病程，有效防止并发症的发生，提高治愈率，减少住院天数，节省医疗费用；
（二）早期使用DPMAS治疗，可以清除患者体内释放的大量炎性介质，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，防止或者延缓SIRS、MODS的形成；
医疗机构诊疗科目申报表资料
医疗机构诊断科目申报表申请单位：拟睁开的诊断科目请将在□填写成■。
代码诊断科目备注代码诊断科目备注□ 01.预防保健科□产科专业□计划生育专业□ 02.全科医疗科□优生学专业□生殖健康与不孕症专业□ 03.内科□其他□呼吸内科专业□消化内科专业□06.妇女保健科□神经内科专业□青春期保健专业□心血管内科专业□围产期保健专业□血液内科专业□更年期保健专业□肾病学专业□妇女心理卫生专业□内分泌专业□妇女营养专业□免疫学专业□其他□变态反应专业□老年病专业□07.儿科□其他□再生儿专业□小儿传生病专业□ 04.外科□小儿消化专业□一般外科专业□小儿呼吸专业□肝脏移植项目□小儿心脏病专业□胰腺移植项目□小儿肾病专业□小肠移植项目□小儿血液病专业□神经外科专业□小儿精神病学专业□骨科专业□小儿内分泌专业□泌尿外科专业□小儿遗传病专业□肾脏移植项目□小儿免疫专业□胸外科专业□其他□肺脏移植项目□心脏大血管外科专业□08.小儿外科□心脏移植项目□小儿一般外科专业□烧伤科专业□小儿骨科专业□整形外科专业□小儿泌尿外科专业□其他□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□ 05.妇产科□其他□妇科专业医疗机构诊断科目申报表申请单位：代码诊断科目□09.儿童保健科□儿童生长发育专业□儿童营养专业□儿童心理卫生专业□儿童五官保健专业□儿童康复专业□其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□耳科专业□鼻科专业□咽喉科专业□其他□12.口腔科□牙体牙髓病专业□牙周病专业□口腔粘膜病专业□儿童口腔专业□口腔颌面外科专业□口腔修复专业□口腔正畸专业□口腔种植专业□口腔麻醉专业□口腔颌面医学影像专业□口腔病理专业□预防口腔专业□其他□13.皮肤科□皮肤病专业□性流传疾病专业□其他拟睁开的诊断科目请将在□填写成■。
备注代码诊断科目备注□14.医疗美容科□美容外科专业□美容牙科专业□美容皮肤科专业□美容中医科专业□15.精神科□精神病专业□精神卫生专业□药物依赖专业□精神康复专业□社区防治专业□临床心理专业□司法精神专业□其他□16.传染科□肠道传生病专业□呼吸道传生病专业□肝炎专业□虫媒传生病专业□动物源性传生病专业□蠕虫病专业□其他□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科医疗机构诊断科目申报表申请单位：代码诊断科目□23.职业病科□职业中毒专业□尘肺专业□放射病专业□物理因素伤害专业□职业健康监护专业□其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.难过科□28.重症医学科□ 30医学检验科□临床体液、血液专业□临床微生物学专业□临床化学检验专业□临床免疫、血清学专业□临床细胞分子遗传学专业□其他□31.病理科□32.医学影像科□X 线诊断专业□CT诊断专业□磁共振成像诊断专业□核医学专业□超声诊断专业□心电诊断专业拟睁开的诊断科目请将在□填写成■。
生育保险定点医疗机构申报表(2021年参考新格式)
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，无等级的按法定名称填写，机构代码不填写，机构类别按专科、综合等区分填写。
三、“医疗定点管理科”一栏是指医疗机构内部指定的负责职工生育保险定点服务管理的部门（未单列的则填写基本医疗保险定点服务管理部门）。
如名称不同，请据实填写，未设立“医疗定点管理科”及相应部门的不填写。
四、“申请理由”一栏由医疗机构、计划生育技术服务机构填写申请定点服务机构资格的意向，不具备母婴保健技术服务、医疗机构执照等资格的不得申请从事与生育、终止妊娠以及并发症医治有关的生育医疗服务。
五、医疗机构、计划生育技术服务机构向市劳动保障部门提交本申请书时，要附以下材料（除申填报综合情况以外，有关妇产科、计划生育的情况可单列陈述）：
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
2、《基本医疗定点医疗机构资格证》副本及复印件；
3、《母婴保健技术服务执业许可证》；
4、《计划生育技术服务机构执业许可证》；
5、服务方式、诊疗科目及收费标准；
6、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；
7、医疗机构简介。
诊疗项目约定服务申报表-上海医保
科室 心内科 心胸外科 神经内科 神经外科
正式床位数（张） 设置起始日期
其他说明
-5-
三、质量控制与费用管理：
（一）DSA 检查质量管理规范制度的情况说明 （附相关材料及检测部门的设 备检测合格证书等相关资料复印件，以及上海市放射诊断治疗控制中心督查通过 情况资料）
（二）费用控制管理措施及执行情况说明：
（三）近三年 DSA 检查人次及费用基本情况：
年限
诊疗情况
总人次
平均总费用（元）
年
其他说明
年
年
注：“总人次”包括住院、门诊的诊疗检查；“平均总费用”指医保支付、个人 自负（含分类支付、自费）的检查、造影剂等费用。
-6-
（一）放射专业医师人员情况：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事放射专业 资质培训及获上岗
工作年数
证书等情况
（二）大型 DSA 操作技术人员及维修保养人员：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事相应 资质培训及获上岗
专业工作年数
证等情况
（以上需提供在岗专业医师、医技人员的执业许可证、上岗资质证书、相关培训证书等复印件）
（三）临床专业医师及技术力量等情况说明：
-4-
（四）科室介入诊疗相关开展情况说明：
二、设施设备配置情况
（一）DSA 装置配置：
名称
心脏及血管造影数字减 影装置（800mA 以上）
型号
数量 （台）
开始使用日期
其他说明
（需提供相关设施设备配置许可等批准文件复印件）
（二）心脏内科、心胸外科和神经内、外科设置情况（ 须提供市卫生医政管 理部门执业科目、科室设置许可批复复印件）：
医院预算申报表模板
医院预算申报表
科室：
单位：万元
项目
申报金额
备注
一、人员支出 工资
津贴奖金
晚夜班费 加班费
住房公积金 社保缴费 （工伤、失业保险及医疗保险）
离退休费 合同工支出
购房补贴
医疗铺底资金 其他
二、公用支出 1、职能部门办公经费
办公费（不含库房领物） 招、接待费 市内交通费 市外差旅费 其他 2、专项经费
其中：交通工具用燃料费 35、专用票据印刷费 36、银联卡刷卡手续费 37、上交省级工会经费 38、物业管理费 39、提取固定资产折旧 其中支出：医疗设备购置费
办公设备购置费 交通工具购置费 房屋维修费
设备维修费
40、移植经费
41、“千人计划” 42、产业中心专项费用 43、其 他 三、基本建设支出
各科室根据具体情况填列 由院办填列 各科室根据具体情况填列 各科室根据具体情况填列 各科室根据具体情况填列
由各科室、宣传办根据具体情 况填列 由人力资源部填列 由院办填列 由院办填列
5、外事费 6、律师顾问费 7、网络信息建设费 8、网络维护费 9、职工福利支出 10、消防、保卫费用 11、维稳费 12、医疗质量安全基金 13、专科医生培训基金 14、医疗纠纷补偿费用 15、离退休慰问费 16、党支部活动经费（含民主党派） 17、居委会经费 18、团委经费 19、党办经费 20、计生经费 21、院综合科研经费
1、宣传费用
2、培训费 3、捐赠支出 4、电话、邮寄费
由人力资源部填列 由人力资源部填列 由财务部经济管理办填列 由人力资源部填列 由人力资源部填列 由财务部填列 由人力资源部和保健办填列 由人力资源部填列 由人力资源部填列 由后勤办填列，并还须单独填 列住房改革支出预算表，具体 事项请与财务部张浴联系 由预防保健科填列 各科室根据具体情况填列
拟评审医院在申报时需要提供的资料统计表
拟评审医院在申报时需要提供的资料统计表
表1 资源配置
* “全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。
** 无论是在临床科室还是在医技科室，执业资格为医师的人数；
*** 实际开放床位数指核定床位数与固定加床之和
所有年份的数据均为年末数据。
表2 工作量与工作效率
按实际开放床位数计算
表5 资产运营
表6 科研项目与成果（近五年）
5
6
表7-1 重点学科数量
* 到2011年底，医院所拥有的重点学科等的数量；如果曾经是、但已经被取消的，不予计入；
表7-2 教材编写与人才培养
7
8。
医院排放污染物许可证申请表
省排放污染物许可证申请表申请单位：企业地址：联系人：联系方式：环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料一、申请单位基本情况一、申请单位基本情况说明：多个分厂时可另附页填报。
二、生产线或项目基本情况说明：每生产线或项目填报一页，此表可续。
三、废水生产设施（排污环节）生产设施（排污环节）排污口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度纬度污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排污口；3.排放口编号要与表五一致，此表可续。
四、废气生产设施（排污环节）说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒；3.排放筒编号要与表六、表七一致，此表可续。
五、废水污染物排放表说明：1、表中①指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、表中③列可根据实际排放污染物进行修改及增删行；4、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表可续页.. .六、废气污染物排放表.. .说明：1、表中①指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、烟气排放量单位为“标立方米/小时”，排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；4、表中③污染物名称可根据污染物排放情况增删行；5、此表可续页。
.. ...废气无组织排放量说明：浓度单位：苯并（a）芘（微克/立方米）；排放量单位：苯并（a）芘（千克/年）.. .七、生产工艺流程简图及排污节点（此表可续）八、环境管理情况说明：填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
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（4）颅内出血最严重的出血性并发症，往往出血量大，大，患者易出现脑疝而死亡，需请脑外科紧急处理。
2.凝血接受DPMAS治疗患者抗凝药物不足，易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。应采取加大肝素用量。
（1）灌流器凝血临床表现为跨膜压(TMP)急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而TMP过高，将对血细胞造成机械性破坏，以致人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。应采取等渗盐水冲洗，加大肝素用量或更换灌流器等。
（DPMAS）治疗优势
（一）尽早地进行DPMAS治疗配合积极的内科治疗，可以直接有效清除患者体内的各种毒物、毒素，明显缩短病程，有效防止并发症的发生，提高治愈率，减少住院天数，节省医疗费用；
（二）早期使用DPMAS治疗，可以清除患者体内释放的大量炎性介质，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，防止或者延缓SIRS、MODS的形成；
4.过敏反应
（1）血浆代用品血浆代用品在人工肝治疗中应用日趋广泛，除补充血容量外，还作为自身输血和血液稀释的代用品。在使用过程中，人体可能会出现各种反应，其中部分是过敏反应，而大多则是过敏样反应(又称类过敏反应)，即与抗原抗体反应无关，血液中检测不到lgE抗体及其他免疫活性物质，而临床表现为荨麻疹、呼吸困难、心血管症状、胃肠道等类似过敏反应。目前临床常用的血浆代用品包括右旋糖酐、明胶溶液和羟乙基淀粉(HES)，其中明胶又包括血代和血安定。
（2）鱼精蛋白的过敏反应同血浆代用品过敏反应。
（3）新鲜冰冻血浆的过敏反应大多数发生在输血后期或即将结束时，一般表现为荨麻疹、眼面部血管神经性水肿，常在数小时后消退。可予以抗过敏药物对症处理，较严重者应停止输注血浆，其他措施同血浆代用品过敏反应处理。
（二） 治疗后并发症的防治。
与DPMAS治疗管路有关的发热放置临时性插管(锁骨下或颈内静脉、股静脉)的患者出现发热，若找不到明最的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症(如败血症等)。在获得血培养结果报告前可用复合青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古霉素等抗菌药物治疗。但抗菌药物的选择不足绝对的，要根据患者所在地区常见菌种的药物敏感性而定。患者如发生匍萄球菌性心内膜炎，不仪要拔除置管，而且应该选用，敏感抗菌药物治疗至少4周。
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗模式首先进行血浆分离，然后采用中性大孔树脂（HA330 -Ⅱ）和离子交换树脂（BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质、TNF-α、IL-6等；BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，提高救治成功率，明显改善患者预后。
预
期
目
标
经
费
预
算
科
室
意
见
（签字）年月日
部
门
意
见
（签字） 年 月 日
主管副院长意见
（签 年 月 日
科委会意见
年 月 日
附2
第五医院新技术、新项目开展情况报告
项目名称：
科室
项目负责人
项目开展时间： 年 月 至 年 月
开展病例数、疗效评价：
科室自我评价（社会效益、经济效益等）：
编号：
第五医院新技术、新业务申报表
申报科室：
主任签字：
申报时间：2013年8月23
第五医院医务处制
项目名称
双重血浆分子吸附系统治疗肝功能衰竭
申请科室
ICU
项目负责人
开展项目方式
1、科室自行开展（ ）
2、派人外出学习后返院开展（ ）
3、邀请专家指导后开展（ ）
4、其他方式（ ）
项目类别
1、“三甲”医院评审标准中规定必须开展的项目（）
六．相对禁忌证
（一）患者伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；
（二）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；
（三）循环功能衰竭者；
（四）心脑梗死非稳定期者；
（五）妊娠晚期。
七．方法
所有的患者均行颈内静脉或股静脉单针双腔静脉导管做临时血管通路。应用Baxter BM25型床旁血液净化仪及其配套管路，灌流器型号为珠海健帆公司HA330-Ⅱ，珠海健帆BS330一次性使用血浆胆红素吸附器，贝尔克血浆分离器（MPS07）。采用血液分离后血浆灌流串联胆红素吸附器治疗模式，血液流量为130ml/min。治疗时间为2-3h，根据病情间隔2-3天再次行DPMAS。抗凝使用肝素钠，治疗前后监测凝血全套、血常规、肝肾功等。
（2）留置管凝血肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为进行人工肝治疗时血流不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管的长度给足剂量。
（3）深静脉血栓形成患者出现腿围增粗、下肢疼痛时，应及时进行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓，应市即拔除导管，抬高患肢，并请血管外科会诊。
2、技术扩展改进项目或无需设备投入的一类技术项目（）
3、本地区首次开展项目或技术要求高、投入大的二、三类技术项目（ ）
开展新技术、新业务的可行性报告
（内容包括：项目开展依据及应用前景，预期效果、开展基础、人力配备、设备和设施投入、风险及防范对策分析等）
一．项目的开展依据：
人工肝是近年来发展起来的一项高科技人工脏器替代支持治疗技术，清除人体内的有毒物质和有害细胞因子，暂时替代肝脏功能,它是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等通过体外循环，为肝功能的恢复或肝移植争取时间。我科采用血液滤过联合血液灌流治疗多例肝衰竭患者，取得较好的效果。但对于严重、顽固高胆红素血症的清除仍不理想，且血液灌流时吸附剂直接与血细胞接触，对血液有形成分造成一定的破坏，特别是红细胞、血小板下降明显，加重肝衰患者出血的风险，常需要额外补充红细胞、血浆，甚至血小板，增加血源性疾病的感染几率。目前血液制品供应紧张，一定程度上限制该项技术的应用。
八．风险及防范对策分析
（一）治疗时并发症的观察及处理
1.出血进行人工肝治疗的患者有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现插管处、消化道、皮肤黏血、颅内出血等并发症，严重者可危及生命。
（1）插管处出血临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。一旦发现出血应及时加压包扎，必要时使用止血药物。
DPMAS治疗的社会、经济效益
社会效益：
1.肝细胞本身就具有极强的再生能力，积极地功能替代可以给受损的肝细胞以“休养生息”的机会，因此，DPMAS治疗对患者的预后有着积极的意义。
2.我国是肝病高发的国家，每年都有数以十万计的患者因肝衰竭而失去生命，而且该患者人群多数处于青壮年阶段，对社会对家庭都是强劳动力，是正当奉献报效祖国、维护家庭的主力军，因此，提高患者救治成功率，挽救患者的生命，具有很高的社会效益。
此项技术目前全国仅有浙江大学附属第一医院、第四军医大学附属西京医院、兰州军区总院等少数医院开展。目前我区仅宁夏医科大总院肝病中心开展了数例，我科开展DPMAS治疗肝功能衰竭，为国内先进、全区领先水平。
三．预期效果：
采用DPMAS技术治疗肝功能衰竭胆红素可明显下降，减轻炎症反应，缓解患者症状，改善病情及预后，提高肝功能衰竭的救治成功率。
3.低血压预防及处理：(1)低蛋白血症患者在DPMAS治疗术前或术中应输血浆、自蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。(2)严重贫血患者在DPMAS治疗前应输血治疗。(3)药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。(4)纠正酸碱失衡、水电解质紊乱。(5)治疗心律失常。(6)接受DPMAS治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。(7)一旦发现血压较低或临床症状明显(面色苍白、出汗)，如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立刻使用升压药物。如有心律失常及时处理。
3.DPMAS治疗将为我院在肝衰竭救治方面增加一个简便、安全、高效的技术手段，使诊疗水平迈上一个新的台阶，同时提高我科在全区及全军重症领域的知名度。
经济效益：
通过安全有效的新技术的开展，我科可根据肝功能衰竭患者的病情需要制定个体化人工肝治疗方案，明显提高肝衰救治成功率，吸引更多的肝病患者到我院就诊，取得良好的经济价值。
（三）血浆吸附治疗模式，吸附剂不直接与血细胞接触，对血液有形成分的破坏进一步减小，且减少了抗凝剂的使用，对凝血因子缺乏的肝病患者而言具有积极的临床意义；
（四）DPMAS治疗，能节约血浆资源，减少单纯血浆置换的反跳现象，避免潜在性感染风险。
二．项目的应用前景
中国是“肝病大国”，每年全国能够接受肝脏移植的病例是3000多个，而等待捐赠的病例是30万个左右。人工肝支持系统为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或为等待肝移植患者争取时间。DPMAS为人工肝的一种新型模式，对胆红素、炎性介质的吸附效果更好，并弥补了单纯血液灌流对血细胞的破坏等不足，不需额外输血，减少了输血相关并发症的发生。
其他需说明的问题：
（可附页填写）
（2）消化道出血临床表现为呕血、血便、黑便、严重者很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀和少尿等症状。急诊胃镜检查可见胃粘膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂治疗，出血倾向明显或人便潜血试验阳性患者，术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等治疗。