AECOPD的抗感染治疗

AECOPD的抗感染治疗AECOPD是指急性加重的COPD，急性加重是指在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。

急性加重的COPD的主要症状有气促的加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。

引起COPD加重的最常见原因是气管和支气管的感染，占到2/3的病例，主要是病毒、细菌的感染。

部分病例(约1/3)加重的原因难以确定，环境理化因素的改变可能也有其作用。

另外肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性加重的症状，需要仔细加以鉴别。

COPD急性加重都由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期的治疗中具有重要的地位。

当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地的常见致病菌类型和耐药流行趋势和药物敏感情况尽早的选择这个敏感的抗生素。

如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

通常COPD I级轻度或者是Ⅱ级中度的患者加重时，主要的致病的菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起。

而Ⅲ级的重度的及Ⅳ级极重度的COPD急性加重，除以上常见的细菌外，还可以有肠杆菌科的细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。

发生铜绿假单孢菌的感染的危险因素有：近期住院、频繁的应用抗菌药物，尤其是广谱的抗生素，以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史的病人。

抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。

长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取防治真菌感染的措施。

微生物的一些实验室检测结果，它的结果的判断有其临床的意义。

如果是血和胸液这些没有细菌，没有细菌的这些个体液培养到病原菌，这个应该是考虑是确定诊断的。

另外还有痰标本，什么是合格的痰标本？就是根据中华呼吸病学会制定的标准，痰直接涂片光镜检查，低倍的视野，鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或者鳞状上皮细胞比上白细胞小于1：2.5。

这样的合格的痰标本，痰的进行定量的培养，浓度大于10的7次方的cfu/ml，半定量是三个加号。

或者是经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度大于等于10的5次方cfu/ml，半定量是两个加号。

或者是支气管肺泡灌洗液（BALF）的标本大于等于10的4次方cfu/ml，半定量是一到两个加号。

或者是防污染的毛刷的样本（PSB）或者是防污染的支气管肺泡灌洗的标本，大于等于10的3次方的cfu/ml，半定量是一个加号。

这样的痰培养在临床上才考虑是，痰培养出来的病原菌才考虑是致病菌。

另外在呼吸道标本的这个培养到这个肺炎支原体或者是血的血清的抗体滴度呈4倍以上的增高，提示有这个肺炎支原体的感染。

另外肺炎衣原体的这个抗体的滴度呈4倍或者以上的增高，也可以确定这种衣原体感染的可能。

还有就是血清的嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度呈4倍增高，也是可以确定嗜肺军团菌盖然。

另外对于一些个标本，尤其是痰的标本，临床上不能够确定，但是可以作为重要的临床参考的诊断的一个价值，认为其培养结果有意义，主要是合格的痰标本的培养，优势菌中度以上的生长，也就是痰，合格的痰标本大于等于，半定量大于等于三个加号的时候，考虑是临床有可能是致病菌，是有临床意义的。

另外还有合格的痰标本少量的生长，但与涂片镜检结果一致，如发现肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，也可以考虑是有临床意义的。

另外入院3天内多次培养到相同的细菌，也是临床有意义的。

血清肺炎衣原体抗体滴度增高大于等于1：32，另外血清的嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，或者间接荧光试验大于等于1：256或4倍增高达1：128，这些都是认为是有意义的，可以，临床上可以考虑有肺炎衣原体或者嗜肺军团菌的感染的可能。

另外对于这个痰标本检测结果没有意义的这些结果的判定，痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌，如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病的奈瑟菌、类白喉杆菌等。

第二条是痰培养为多种病原菌少量的生长，就是小于半定量是三个加号的生长，培养出很多的致病菌，很多的病原菌，这些考虑是污染的可能，没有临床的意义。

最后一条，是不符合“确定”和“有意义”中的任何一项的都认为是临床没有意义。

我们临床上常用的抗菌的药物主要对细菌治疗的药物的抗生素，主要有人工合成的抗生素和一些个半合成或者是提取的一些抗生素。

主要包括β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、利福霉素类、糖肽类。

在β内酰胺类中是最常用的，包括青霉素类、头孢军诉累、头霉素类、碳氢霉烯类，还有单环菌素类，还有β内酰胺酶抑制剂。

另外我们人类人工合成的常用的抗生素最广泛使用的有氟喹诺酮类，还有磺胺类，还有一个新药叫利奈唑胺。

AECOPD患者抗生素的经验治疗按病情的轻中重度的分级来进行，一般1 — 2级的AECOPD，无有合并的疾病的，考虑的病原菌常见的有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉氏菌，还有肺炎衣原体、肺炎支原体。

常用的抗生素有广谱的青霉素类，阿莫西林加酶抑制剂克拉维酸，还有大环内酯类，还有一二代头孢菌素，还有喹诺酮类。

3 — 4级，也就是重度和极重度的AECOPD，它分两种情况，一种是没有铜绿假单胞菌感染的高危因素的，它常见的致病菌是包括这个1、2级的这些常见的致病菌。

另外再加上肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌常用的抗生素是广谱的青霉素类，包括这个氨苄西林、阿莫西林，还有二代和三代的头孢菌素，还有喹诺，和这个喹诺酮类，常用的是左氧氟沙星、莫西沙星等。

另外一种情况就是有铜绿假单胞菌感染的高危因素的重度及极重度的3 — 4级的AECOPD患者，它的常见的病原菌是包括肺炎克雷伯、肠杆菌科，还有变形杆菌等。

另外就是必须，使用抗生素必须覆盖住铜绿假单胞菌，因为铜绿假单胞菌属于非发酵菌，是常见的重症感染的AECOPD的常见致病菌。

主要的抗生素治疗是具有抗假单胞菌活性的β- 内酰胺类抗生素，联合氟喹诺酮类或者是联合氨基糖苷类抗生素，两种抗生素联合治疗。

AECOPD常见耐药细菌的抗感染治疗。

AECOPD常见的细菌刚才已经介绍过，但是在我们临床工作中更难处理的是一些个常见的耐药菌，常见的有以下五种情况：第一种就是产超广谱酶（ESBL）的肺炎克雷白菌和大肠埃希菌，第二种是铜绿假单胞菌，第三种是鲍曼不动杆菌，第四种是嗜麦芽窄食单胞菌，第五种是MRSA，也就是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。

这五类情况是在我们临床中经常遇到的，尤其对一些个危重的AECOPD的患者。

产超广谱β- 内酰胺酶的肺炎克雷白菌和大肠埃希菌。

超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能够水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的b-内酰胺酶。

主要常见的是大肠埃希杆菌和肺炎克雷白杆菌，还有绿脓杆菌、不动杆菌等，都可以产生超广谱酶的（ESBL）。

它主要的抗生素的治疗原则，针对ESBL的特点及耐药特点，推荐使用以下药物，首选是碳氢霉烯类抗生素，包括亚胺培南、西司他定，就是我们临床上常用的泰能，还有美洛培南。

另外有β- 内酰胺类和加酶抑制剂的，主要是青霉素类和三代头孢，三代头孢常见用的是头孢哌酮/舒巴坦，还有哌拉西林/他唑巴坦。

氨基糖苷类抗生素，包括阿米卡星、依替米星和耐替米星，由于依替米星和耐替米星的肾毒性明显低于阿米卡星，在临床上也经常可以使用，但是它的肾毒性也是高于其他的β- 内酰胺类的抗生素。

还有头霉素类的抗生素，包括头孢西丁，还有拉氧头孢，这些都是对ESBL敏感的抗生素。

铜绿假单胞菌多见于COPD合并有肺结构破坏的患者，如常见的COPD合并支气管扩张或者合并这个间质的肺纤维化，还有多发的肺囊肿，这些肺结构发生明显的破坏的COPD患者，经常合并铜绿假单胞菌的感染，培养的阳性率超过50%。

铜绿假单胞菌主要的抗菌药物，主要是β内酰胺类，常见的是青霉素类，青霉素类里面分为对铜绿有效的抗生素和铜绿无效的抗生素，对铜绿无效就是我们前面常说的阿莫西林和氨苄西林，阿莫西林就是羟氨苄西林。

有效的抗生素包括哌拉西林、替卡西林，还有美洛西林，还有青霉素单环是氨曲南。

三代头孢主要包括头孢他啶，还有头孢吡肟，也叫马司平，还有是头孢哌酮加酶抑制剂的舒巴坦钠，就是舒普深，这些都是对铜绿假单胞菌有效的有生素。

当然力量更强的是还是碳氢霉烯类，包括这个亚胺培南、西司他丁、泰能和美洛培南、美平。

必须联合氨基糖苷类或者是联合氟喹诺酮类，来联合针对铜绿假单胞菌治疗。

因为铜绿假单胞菌的耐药的机制比较复杂，也比较多，而又非常容易产生耐药，所以必须有这个联合抗生素治疗，来有效的杀灭铜绿假单胞菌。

在我们临床中常见的泛耐药的铜绿假单胞菌的治疗，尤其一些危重的病人，可以适用头孢哌酮、舒巴坦钠，也就是美国的舒普深，加上高剂量的环丙沙星，每日达到800 mg 。

临床使用一般以后看有没有疗效，如果无效就可以停用抗生素，当然在使用一周过程中要严密的监测这种肝肾功能，因为环丙沙星高剂量的使用，对于肝肾功能的损伤还是有的。

如果这种两个联合治疗抗生素无效，必须停用，待其敏感性恢复或者其他的菌生长，对铜绿假单胞菌进行抑制。

另外也可以同时加强痰液的引流，像上呼吸机的病人，气管插管的病人可以加强吸痰，没有上机的病人可以促进排痰，多用化痰药和补充补足体液，加强那个体位引流、翻身、拍背等，加强引流。

另外你还可以加强营养支持治疗，包括静脉和鼻饲的营养支持。

另外也可以加上这些个增强免疫的治疗，像一些个白蛋白呀，还有一些个免疫球蛋白或者是胸腺肽等这些增加免疫的抗感染治疗，以改善患者的体质，来对抗铜绿假单胞菌。

另外的常见的致病菌还有不动杆菌。

不动杆菌是一种非发酵糖、氧化酶阴性、动力阴性的革兰氏阴性的球杆菌，广泛分布于自然界、医院的环境中、人的体表及上呼吸道中，都可以培养出来，是引起医院感染的一种重要的条件治病菌。

随着广谱抗生素的这种使用，免疫抑制剂、糖皮质激素的这种应用以及各种介入性医疗操作的开展，该菌已成为医院感染与机会感染的主要的病原菌。

根据国内外的监测，由鲍氏不动杆菌引起的感染逐年的在上升，已经占到医院感染病原菌的第4位。

不动杆菌中鲍曼不动杆菌占到70%，其对营养要求比较低，在有水的环境中广泛存在，医院的地板、洗手池能培养出不动杆菌，广泛的环境污染往往和暴发有关。

住院患者中定植率也相当的高，有1/3的患者皮肤中可以培养出鲍曼不动，咽部中有7% — 18%的病人可以培养出来，气管切开的患者更高，可以达到45%，在消化道和尿道则比较少见。