呼吸系统疾病常见症状

咳痰评估



② 量：大量痰＞100ml/日（慢支、支扩、肺 脓肿） 黄色脓痰---白色泡沫痰---提示病情好转 痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅 咳嗽伴脓性痰---气管、支气管、肺部感染 ③ 气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染 ④ 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰
【护理诊断】
PaO2 在 30 mmHg 以 下 ， 持续低流量（1～2L/min） 重度呼吸困难 PaCO2在70 mmHg以上 给氧、低浓度（25%～29%） ( 必要时间断加压给氧， 给氧 或机械通气)
注意保持吸入氧气的湿化，输送氧气的面罩、导管、气管导管等应 定时更换消毒，防止交叉感染。
三、咯血
——指喉部以下呼吸道或 肺组织出血经口腔咯出。 常见病因： 肺结核、肺癌、支扩、 风心病、急性肺水肿。
机械吸痰
（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳 出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管 插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中， 动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过 15s，以免加重缺氧，同时给予氧气吸入，提高血氧 含量。
二、肺源性呼吸困难
——是由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能 障碍，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留所致， 病人感觉空气不足、呼吸费力，有呼吸频率、 深度与节律异常。 按病因分类： ①吸气性呼吸困难 ②呼气性呼吸困难 ③混合性呼吸困难
【护理评估】
1. 健康史： 咯血的性质、量，有无诱因等。 2. 伴随症状：呼吸次数、深度、节律、面色、脉 搏、心率、血压、神志等变化 。 3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部 X线等判断原发病。
【护理诊断】
1.有窒息的危险 与咯血 不畅阻塞气道、喉头痉 挛有关。 2.恐惧、绝望 有关。 与大咯血
病人呼吸困难时的表现：
呼吸困难分类
①吸气性呼吸困难：吸气费力、吸气时间延长。当上呼 吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨 上窝及肋间隙向内凹陷——称“三凹征”。 ②呼气性呼吸困难：呼吸费力、呼气时间延长。当下呼 吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿 导致小支气管痉挛性狭窄。 ③混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力。当重症肺炎、 肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少 和通气障碍

回顾：
一.呼吸系统的组成： 由呼吸道和肺两大部分组成。 ▲呼吸道包括： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道（ 气管和各级支气管） ▲肺：由肺实质（支气管树和 肺泡）和肺间质（血管、淋 巴管、淋巴结、神经和结缔 组织组成）。 二.呼吸系统的主要功能： 从外界吸入氧，呼出二氧化碳， 进行气体交换。 三.呼吸系统疾病其病变部位主 要在支气管和肺泡
★ 4. 对症护理：
（1）指导病人深呼吸 有效咳嗽：适用于神 志清醒能配合的病人。 每2～4h进行数次随 意的深呼吸，吸气后 屏气片刻，然后连续 咳嗽数次，使痰到咽 部附近，再用力咳嗽 将痰排出。
（2）胸部叩击和胸壁振荡：适用于长期卧床、 久病体弱、排痰困难的病人。叩背方法是病人 取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状， 以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上， 迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽， 每侧肺叶反复叩击1～3min，注意避开脊柱。 或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下， 咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物 松脱，易于痰液排出。
【护理目标】
1.咯血停止，无窒息发生。
2.病人情绪稳定，呼吸平 稳。
【护理措施】
1.生活护理 ：减少翻动，帮助患者患侧卧位。大咯血者 暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便 通畅。 2.病情观察： 注意观察病人面色、脉率、神志，做好 抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。 3.用药护理 ：用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通 畅。 ▲遵医嘱迅速采取有效止血措施：首选垂体后叶素5～ 10u加入50％葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 ～ 50u加入5％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。 注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。
呼吸系统疾病常见症状与体征：
一、咳嗽与咳痰 二、肺源性呼吸困难 三、咯血 四、胸痛

一、咳嗽与咳痰


咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反 射可以清除呼吸道分泌物和异物。 引起咳嗽、咳痰常见的病因有：
①感染因素：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结 核、支气管炎、胸膜炎等。
②物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气理目标】
1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减 轻。



1.气体交换受损 与肺部感 染所致的有效呼吸面积减少、 支气管痉挛、气道狭窄、肺 气肿有关。 2.活动无耐力 与缺氧、二 氧化碳潴留、胸闷、气促有 关。 3.低效性呼吸型态 与呼吸系 统疾病导致肺充分扩张或排 空障碍有关。 4.睡眠形态紊乱 与呼吸困难 影响病人睡眠有关。
【护理措施】
▲镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮 5～10mg肌内注射，10％水合氯醛10 ～15ml保留灌 肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。 ▲大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年 老体弱、肾功能不全者慎用。 ▲对年老体弱，肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑 制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。 4.对症护理 5.心理护理
【护理评估】
1.健康史：年龄、性别，咳嗽、咳痰、胸痛等。 2.呼吸困难的程度： 根据病人可耐受活动的情况分为三度 ①轻度，与同龄健康人一样行走，但不能登高上台阶； ②中度，能平地缓步行走，需不断休息； ③重度，休息时也感呼吸困难。 3.伴随状态：如是否出现鼻翼扇动、张口呼吸、点头呼 吸，皮肤粘膜是否发绀，是否伴有球结膜的充血、水 肿等 4.实验室及其他检查 5.心理、社会状况
2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症 状减轻，活动耐力逐渐增加。
3.呼吸平稳，可自主咳出痰液
4.主诉能够得到充足的睡眠。
【护理措施】
1.生活护理 半卧位或端坐位休息。室温保持在18～22℃，湿度50%～70%。 清淡饮食，饮水量在1500～2000ml/d。 2.保持呼吸道通畅 ：观察并记录痰液的颜色、量与性质，及时发现 和判断病人有无发生窒息的可能。 3.呼吸训练 ：如缩唇呼吸、腹式呼吸 4.用药护理 ：注意观察药物的作用和副作用 5.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。 6.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。
咳嗽特点与疾病的关系
①急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性 咽炎、喉炎、气管支气管炎 ②咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞 ③常年咳嗽，冬季加重：慢支 ④体位改变时咳嗽加剧：肺脓肿、支扩 ⑤发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 ⑥高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）
咳痰评估
① 颜色： 大量黄色脓痰---------支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰----------肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰---------肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰---------阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）--------肺吸虫病 灰黑色痰---------大气污染、尘肺 黄绿色痰----------绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰------------急性肺水肿
呼吸系统疾病 常见症状、体征的护理
呼吸内科 林琳
学习要求

课时目标：
1.掌握咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.掌握肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.熟悉呼吸系统的结构及功能。 4.了解咯血、胸痛的评估要点。 重点： 1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.咯血与呕血的鉴别。
【护理目标】
1.清理呼吸道无效 1.保持呼吸道通畅，呼吸 道无分泌物或分泌物减 与呼吸道炎症，痰液粘稠， 少。 以及疲乏、胸痛、意识 障碍等导致无效咳嗽有 关。 2. 有窒息的危脸 2.指导或帮助病人有效排 与呼吸道分泌物增多、无 痰，不发生窒息。 力排痰、意识障碍有关。
【护理措施】
1．生活护理 维持合适的室温（18~20℃）和湿度（50%~60%，避免诱因 ，注 意保暖。多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右。 2. 用药护理：遵医嘱给予抗生素，镇咳药，观察药物的作用和副作 用 3.病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。 ▲痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标。 4.对症护理 5.保持呼吸道通畅：保证痰液的顺利引出 6.心理护理: 多沟通，多安慰
过热的空气等。
③过敏因素：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。
【护理评估】
1.健康史：应注意询问病人对咳嗽的自我感受，了解痰
液的性状、量、气味及有无分层现象。 2.伴随症状 3.实验室及其他检查 4. 心理、社会状况
咳嗽评估
① 性质：干咳、湿咳 ② 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 ③ 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 ④ 程度：轻咳、刺激性咳嗽 ⑤ 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 ⑥ 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 ⑦ 伴随症状：胸痛 ⑧ 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、 失眠
胸部叩击的注意事项：
①进行叩击前要向病人作简要说明，以取得病人的 理解与配合。 ②操作时注意观察病人的反应，操作后询问病人的 感受，观察咳嗽、排痰情况。 ③咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨 骨折及有病理性骨折病史者，禁做叩击。 ④叩击的力量要适中，以病人不感疼痛为宜，若叩 击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确， 若出现拍打实体的声音则说明手法错误。
【护理措施】
合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的治疗方法。 （1）严重缺氧而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧； （2）缺氧而伴二氧化碳潴留者，给与鼻导管或鼻塞法给氧。 （3）呼吸困难程度 动脉血气分析 氧流量及给氧浓度
轻度呼吸困难 中度呼吸困难