品管圈解析
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行銷成效不 彰 材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
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TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
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人员
三查九对项目太多
一、依「现状把握」找到的特性,列举出 所有可能原因
二、从要因中追求真正原因 三、辨明影响度并标示真因
解析的内容
依“现状把握”找到的特性。 列举出所有可能发生的原因。 从要因中追求真正原因。 辨明影响度并标示真因。
何谓原因、要因与真因?
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。
要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有 实际到现场收集数据来验证）
• “很难说。袋鼠接着说∶“如果他们再继续忘记关门的话！”
5Why1H方法
• 丰田生产方式：反复提出5次为什么 • 垂直式思考，针对问题一层又一层的深入 • 通常第一个答案不会是真正的答案 • 5Why可以找出真正的原因 • 找原因用5Why • 想方法用1H • 简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出root cause，但复杂的可能
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营源自文库养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
品管圈系统学习
特性要因图
李XX
阶段六
解析
U
6
品
管
计 划 Plan
圈
活
动
的
十
实 施 Do
大
步
确 认 Check
骤 处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析
问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？
解析
问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？ 尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好
形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超 常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚 集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方 便了……
70.00%
60.00%
6.00 45.00%
50.00%
4.50
40.00% 30.00%
规格错
时间错
1.25 剂量错
0.75 浓度错
0.50 用法错
0.38 病人错
20.00% 10.00% 0.00%
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法.
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
门
对策研拟
诊 药 房
房 发 药 会 出 错
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
如何制作特性要因图
解析
问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？ 因为墙壁上每天都有大量的鸟粪
问2：为什么会有那么多鸟粪呢？ 因为大厦周围聚集了很多燕子
问3：为什么会有那么多燕子呢？ 因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛
问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？ 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5：为什么有这么多飞虫？
因为这里的飞虫繁殖特别快
问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
关上窗帘！ 解决问题的结论是：
解析 接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？
主题？？ 为何护士会 发药错误？
还是…
12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
护士发药错误柏拉图
78.48%
87.82%
93.42%
97.16%
100.00% 100.00%
90.00%
80.00%
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
或许要5W、6W、7W……. • 最后要加1H，How to fix it .
杰弗逊纪念堂
杰弗逊纪念大厦
据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久， 墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。
最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想 解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保 证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们 提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂 的酸蚀作用。
特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”.
在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
列出问题 决定大要因
4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真 正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
问 题
易
于
现象 问题 处置
觉
的
察
结 构 犹 如
近因
难 以
治标
冰
觉
山
察
远因
治本
袋鼠de故事
袋鼠de故事
• 一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加 高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决 定再将高度加高到30米。 没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外 面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高 到100米。 当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不 会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
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人员
三查九对项目太多
一、依「现状把握」找到的特性,列举出 所有可能原因
二、从要因中追求真正原因 三、辨明影响度并标示真因
解析的内容
依“现状把握”找到的特性。 列举出所有可能发生的原因。 从要因中追求真正原因。 辨明影响度并标示真因。
何谓原因、要因与真因?
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。
要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有 实际到现场收集数据来验证）
• “很难说。袋鼠接着说∶“如果他们再继续忘记关门的话！”
5Why1H方法
• 丰田生产方式：反复提出5次为什么 • 垂直式思考，针对问题一层又一层的深入 • 通常第一个答案不会是真正的答案 • 5Why可以找出真正的原因 • 找原因用5Why • 想方法用1H • 简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出root cause，但复杂的可能
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营源自文库养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
品管圈系统学习
特性要因图
李XX
阶段六
解析
U
6
品
管
计 划 Plan
圈
活
动
的
十
实 施 Do
大
步
确 认 Check
骤 处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析
问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？
解析
问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？ 尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好
形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超 常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚 集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方 便了……
70.00%
60.00%
6.00 45.00%
50.00%
4.50
40.00% 30.00%
规格错
时间错
1.25 剂量错
0.75 浓度错
0.50 用法错
0.38 病人错
20.00% 10.00% 0.00%
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法.
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
门
对策研拟
诊 药 房
房 发 药 会 出 错
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
如何制作特性要因图
解析
问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？ 因为墙壁上每天都有大量的鸟粪
问2：为什么会有那么多鸟粪呢？ 因为大厦周围聚集了很多燕子
问3：为什么会有那么多燕子呢？ 因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛
问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？ 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5：为什么有这么多飞虫？
因为这里的飞虫繁殖特别快
问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
关上窗帘！ 解决问题的结论是：
解析 接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？
主题？？ 为何护士会 发药错误？
还是…
12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
护士发药错误柏拉图
78.48%
87.82%
93.42%
97.16%
100.00% 100.00%
90.00%
80.00%
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
或许要5W、6W、7W……. • 最后要加1H，How to fix it .
杰弗逊纪念堂
杰弗逊纪念大厦
据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久， 墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。
最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想 解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保 证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们 提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂 的酸蚀作用。
特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”.
在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
列出问题 决定大要因
4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真 正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
问 题
易
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觉
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察
结 构 犹 如
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冰
觉
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察
远因
治本
袋鼠de故事
袋鼠de故事
• 一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加 高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决 定再将高度加高到30米。 没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外 面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高 到100米。 当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不 会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。