2013年冷水滩区新农合定点医疗机构考评细则

查阅新农合信息系统， 统计使用《国家基本药 物目录》和增补的纳入 使用《目录》内药品合计费用比例不达标，每降低1%， 到药物目录内的药品费 扣1分。 用占药品总费用的比例 ≥30%（其中乡镇卫生院 和中心卫生院为100%） 统计该院新农合住院病 人的均次住院费用 查阅门诊日志及处方， 并抽查卫生院辖区内的 两个村卫生室 人均住院费用等于或低于年指标得5分，高于年指标10% 以下扣3分，高于或等于年指标10%扣5分 新农合门诊次均费用卫生院不超过40元，超过扣4分， 村卫生室不超过30元，一个村超过扣0.5分。
8
0
9
5
服务态度好，新农合参合人员住院满意率在90%以上 10 。
三、 财务 管理
2
11
有专/兼职人员，负责新农合财务管理；新农合会计 监督制度健全，严格票据管理，遵守财经制度。
2
①无专/兼人员扣1分；②无新农合会计监督制度扣1 分；③票据管理不严格扣1分。 随机抽查新农合住院病人10人：①查在架病历：入院标 准掌握不严、轻症住院的，每查实1例扣0.5分；②现场 查验病人：挂床住院的，每查实1例扣1分；③有冒名顶 替住院的，每查实1例扣2.5分；④查住院费用日清单： 费用不清楚、真实和准确的，查实1例扣0.5分，不提供 的扣1分。
扣分标准
5
①每年至少全院集中培训2次，每少集中培训1次扣1 分；②问卷成绩≥80分为合格，所抽查医务人员问卷成 绩平均分80分以下，此项不得分，不合格1人扣1分。
7 二 、 医 疗 服 务 管 理
医护人员自觉向参合农民宣传合作医疗的各项规定， 起到积极引导作用。 结算流程简捷、便民，结报垫付（直补）规范、准确 、及时。 医疗机构应受群众监督，主动配合新农合经办机构的 核查、监督，提供各种各种相关材料。
对照《湖南省医疗服务价格》，有以下情况视为违 规：①清单内药品/诊疗项目与《价格》不符；②清 单同一治疗或手术的各个步骤分别收费，即分解收 19 费；③清单内收费次数与病历治疗或手术次数不符， 即重复收费；④清单有私立项目收费；⑤清单有收费 但病历内无用药及诊疗记录、无实验室检查报告反馈 。 有健全的院内管理系统，并按农合办的要求做好HIS 系统与新农合系统的对接工作。有一名固定的农合系 统操作员，确保农合病人的信息及时、准确录入电 脑，以便农合办的实时审核工作的开展。
、 信 20 息 化 管 理合计
4
①信息录入不及时扣2分；②操作系统不熟练扣2分。
100
注：①总分为100分，各项分值扣完为止；②现场不能提供检查所需资料的项目不得分；③有检查内容外违规的，请记录，由考核工作组研究处理；④ 所检项目现场计分（需核对的请注明）。 检查人员签名： 医疗机构负责人签名： 第 4 页，共 4 页
3
无引导措施不得分，询问住院病人10人，是否了解看病 要带什么证件、在哪报销、怎样报销、报销比例，知情 同意制度执行等情况，1人不知情扣0.1分 根据平时检查及现场情况酌情评分。未按规定执行结报 垫付制，此项不得分。 根据平时检查及现场情况酌情评分。①对投诉、举报不 认真受理或对投诉、举报案件不进行认真调查、严肃处 理的，每发现1件次扣0.5分；②对新农合经办机构的核 查不配合或对核查处理意见不整改,发现1次扣2.5分， 扣完为止。 不达90%以上不得分。
按三、二、一级医院分 别抽取30、20、10份出 23 院病历，也可按11月份 的稽查和审核结果计分 。
发现①-③的每项扣0.5分，发现④-⑦的每项扣1分；同 一病历发现同一项问题只扣1次分。随机抽取病历，不 能当场提供者，此项不得分。
0
随机抽取其中1项检查项 不达考核指标要求，扣2分。 目的档案50份
四 、 医 疗
新农合病住院情况：严格掌握出入院标准，门诊能诊 治的病不收入院；无挂空床住院；无冒名顶替住院现 12 象；实行住院费用日清单制，费用清单填写清楚、真 实、准确。
5
到病房现场查验患者身 份及审查在架病历
第 2 页，共 4 页
2013年冷水滩区新农合定点医疗机构考评细则 四 、 序 标准分 项目 考评内容 考核办法 扣分标准 医 号 疗 科室入院登记本未标示新农合患者扣1分，出院结算无 科室入院登记本标示出新农合患者，出院结算是有新 业 13 2 查阅登记本、台帐 新农合补偿台帐扣1分。登记、记录不全酌情扣0.5-1分 农合患者补偿台帐。 务 。 管 理 新农合门诊处方情况：处方有下列情形之一的视为不 到药房抽查门诊处方： 合格：①前记缺项②单张处方超出5种药品③普通门 三、二、一级医院分别 合格率低于90%的，每降低1%扣1分（不足1%的按1% 14 诊处方量超过7日用量（或急诊处方超过3日用量）、 5 抽取100、80、50张新农 算），单张处方多项不合格的按1张计算。 专科处方超过1个月用量④处方书写使用代码（商品 合病人处方 名）⑤后记缺医师或药技人员签名。
4
建立新农合就诊、检查、用药、收费管理、医疗质量 与医疗费用控制制度，并能较好执行。
2
5 一 、 组 织 管 理
医疗机构应建立对科室、对医务人员的考核制度。
3
查阅制度，现场抽查新 农合就诊、检查、用药 和收费管理、医疗质量 与医疗费用控制制度， 并抽查经办人员和医务 人员各1名考核 查阅查阅奖惩记录及下 发的相关文件；或现场 询问科室负责人或医务 人员
一 序 项目 考评内容 、 号 组 织 管 医疗机构应对全院职工进行新农合政策宣传、教育， 理 6 医护人员熟悉新农合政策规定。
标准分
考核办法 查看医院活动安排、培 训记录，现场询问医务 人员新农合政策掌握情 况，随机抽医务人员测 验：3级医院抽10人，2 级医院抽6人，1级医院 抽3人 现场调查 听汇报及现场查看，调 查参合农民 查看投诉举报处理登 记，结合现场调查发现 等 随机抽取住院农合病人 或家属10名进行问卷调 查 到财务科查文件
①未建立制度不得分；②制度不全扣1分；③工作人员 对制度不熟悉扣1分。
①未建立医院对科室考核评价和奖惩制度，或不能定期 对科室医疗服务行为进行检查分析、考核评价，对存在 问题未制定整改措施的，扣1分；②医院不能落实奖惩 制度的扣2分；扣完为止。
第 1 页，共 4 页
2013年冷水滩区新农合定点医疗机构考评细则
2 一 、 组 织 பைடு நூலகம் 理
3
3
3
现场查看，查阅照片等 存档资料
①宣传栏内容：新农合政策、补偿规定、就诊流程、医 疗费用补偿报销办法等。公示栏内容：药品和医疗收费 价格，少一项内容扣0.5分；②未按时公示在本院住院 参合农民的补偿资料，发现1次扣0.5分③未在显著悬挂 定点标牌扣1分；④未设置新农合补偿信息公示栏扣1 分；⑤未有新农合宣传栏扣1分。
按三、二、一级医院分 别抽取30、20、10份出 10 院病历和费用清单，也 可按11月份的稽查和审 核结果计分。 现场查看操作情况，阅 新农合信息系统，当天 在院病人的信息录入情 况，同时看操作员对系 统操作的熟练程度。
①～⑤每查实1项扣1分。同一病历发现同一项问题只扣 1次分。不能当场提供者，此项不得分。
2013年冷水滩区新农合定点医疗机构考评细则
项目 序 号 1 考评内容 医疗机构院领导高度重视新农合工作，对新农合工作 有安排、有部署、有措施、有检查、有落实，有年度 新农合服务工作计划及总结。 领导班子中有专人负责新农合管理工作，并配备1名 以上专职新农合专管员，专职人员负责全院质量管 理，并建立逐级质控体系。同时配备2-3名工作人 员，具体负责新农合病人的咨询服务、补偿初审等工 作。院领导或管理人员切实履行职责，经常深入科室 督导检查工作。 完善相关配套措施,挂设定点医疗机构标牌，设立新 农合报销窗口，在门诊大厅等醒目位置设置新农合宣 传栏、公示栏，每月10日前公示上月新农合补偿有关 资料。
15 执行《国家基本药物目录》情况
5
16 新农合病人均次住院费用情况 门诊病人次均费用情况（限乡镇卫生院及社区卫生服 16 务中心）
5
四 、 医 疗 业 务 管 理
5
将对村卫生室的管理纳入到院管理方案中，有专人负 16 责，对村卫生室关于新农合工作有培训、有检查、有 监管。
5
查看会议记录,医院制定 ①年度管理方案中未提及扣1分；②无专人负责村卫生 的相关规定及检查记录 室工作扣1分；③每年至少组织2次关于新农合工作培 等书面材料，现场询问 训，少组织一次扣1分；④无检查和监管记录扣1分。 负责人及村卫生室人员
标准分
考核办法
扣分标准
3
查看会议记录,医院制定 ①每年至少召开3次院务会议研究新农合工作，少召开 的相关规定及检查记录 一次扣0.5分；②年度计划未提及扣1分；③总结未提及 等书面材料，现场询问 扣1分。 科室负责人及医务人员 查看工作记录、会议记 录和会议纪要等书面材 料及现场考察 ①无新农合管理组织扣1分； ②无专职管理人员及工作人员扣1分; ③无督导记录扣1 分。
第 3 页，共 4 页
、 医 疗 业 务 管 项目 序 理 号
2013年冷水滩区新农合定点医疗机构考评细则
考评内容
标准分
考核办法
扣分标准
住院医疗服务情况：按《病历书写基本规范评定》① 病历各项填写清楚、真实、准确；②医嘱各项检查、 治疗、用药及收费记录完整、及时、无伪造；③用非 《目录》内药品和诊疗须有知情告知书；④辅助检查 17 与患者诊断/病情进展不相关联（包括非检查适应征 、重复检查）；⑤用药适应症不明确、预防应用抗生 素不合理、联合应用抗生素不正确；⑥出院带药超过 1周用量（慢性病超过相关规定用量)。 18 五 、 医 疗 收 费 管 理 六 大型检查项目阳性符合率：3级医院CT＞60%，SPECT ＞70%,MRI＞70%；2级医院每项降低3个百分点。